趙旭， 符文彬

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

帕金森病睡眠障礙（Parkinson’s disease sleep disorders，PDSD）作為帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，發(fā)病率高達(dá)65%～98%[1]，可在病程中的任何階段出現(xiàn)，并隨疾病進(jìn)展而加重，甚則加重運(yùn)動(dòng)癥狀。目前西醫(yī)對(duì)于PDSD 的治療多以藥物為主，雖可一定程度上控制病情，但常隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)、劑量增加而療效降低，并使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的依賴性及毒副作用。中醫(yī)治療本病以中藥和針灸為主，其中針灸作為綠色療法，被患者廣泛接受，但近年來對(duì)于本病的針灸治療及研究多以單一的針刺為主，對(duì)于復(fù)合式方案治療本病的研究相對(duì)較少。鑒于本病的復(fù)雜性和進(jìn)展性，單一針刺即時(shí)療效過后，常伴隨相關(guān)癥狀反復(fù)。本研究旨在通過觀察整合針灸方案治療PDSD 的療效，為臨床治療PDSD 提供一種新型復(fù)合式治療方案?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2019年6月至2021年1 月在廣東省中醫(yī)院門診部招募的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的64 例PDSD 患者作為研究對(duì)象。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各32 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：YF2019-069-01）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照英國(guó)腦庫(kù)PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及中國(guó)睡眠研究會(huì)制定的2017 版《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》[3]中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）中“顫病”和“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 2. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近1 個(gè)月未服用過鎮(zhèn)靜類藥物；③生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能完成各項(xiàng)量表評(píng)定；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②暈針或畏懼針灸治療的患者；③孕婦及哺乳期婦女；④正接受其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間自覺病情無好轉(zhuǎn)而自行退出的患者；②治療期間突發(fā)嚴(yán)重疾病而中途退出研究的患者。符合脫落標(biāo)準(zhǔn)的病例，納入療效分析，并按無效計(jì)算。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤納入的患者；②符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但接受臨床試驗(yàn)后自行服用鎮(zhèn)靜類藥物的患者；③治療期間因個(gè)人原因無法完成整個(gè)療程的患者；④因各種原因，研究者認(rèn)為不適合繼續(xù)接受治療的患者。符合剔除標(biāo)準(zhǔn)的病例，不納入療效分析。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 給予整合針灸方案治療，包括針刺療法、精灸療法和耳針療法。（1）針刺療法。取穴：百會(huì)、頭維（雙）、廉泉、外關(guān)（雙）、足臨泣（雙）、三陰交（雙）、引氣歸元組穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）。操作方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒。選用0.30 mm × 25 mm 毫針（蘇州華佗針灸器械有限公司生產(chǎn)，20支/盒），直刺外關(guān)（雙）、足臨泣（雙）0.5～0.8 寸；平刺百會(huì)、頭維（雙）0.2～0.5寸，直刺廉泉0.5～0.8寸。選用0.30 mm×40 mm毫針（蘇州華佗針灸器械有限公司生產(chǎn)，20支/盒），直刺引氣歸元組穴0.8 ～1 寸，行捻轉(zhuǎn)提插手法至得氣，留針30 min。（2）精灸療法[4]。取穴：下述兩組穴位交替。①膀胱經(jīng)第一側(cè)線天柱穴至膀胱俞（BL10-BL28）、絕骨穴（雙）；②督脈風(fēng)府穴至腰陽關(guān)（GV3-GV16）、涌泉穴（雙）。操作方法：在穴位上點(diǎn)涂萬花油，然后將底徑0.2 mm × 高度0.3 mm艾炷粘附其上，自艾炷尖端用線香將其點(diǎn)燃，燃燒過半、局部皮膚潮紅、灼痛時(shí)移去艾炷，更換另一艾炷，每穴灸2 壯。（3）耳針療法。取穴：心、肝、腎（左右耳交替）。操作方法：常規(guī)消毒，一手固定耳朵，另一手持無菌鑷子夾持長(zhǎng)5 mm、直徑0.16 mm 的皮內(nèi)針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，100 支/盒）平刺入耳穴0.1～0.2 mm。撕取一塊5 mm × 5 mm 的3M 脫敏絲綢膠布?jí)|在針尾下、另取一塊8 mm×5 mm 的脫敏膠布覆蓋固定，囑患者3 d 后自行撕下膠布，將皮內(nèi)針帶出。每周治療2次，療程為12周。

1.3.2 對(duì)照組 給予假整合針灸方案治療，包括假針刺治療、假精灸治療和假埋針治療。（1）假針刺治療：取穴同治療組。操作方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒，研究者固定針灸針套具，將兩種規(guī)格的定制的平頭針（0.30 mm × 25 mm、0.30 mm ×40 mm）按照治療組針刺順序、角度依次刺入套具內(nèi)，使針頭觸碰到患者皮膚，產(chǎn)生微痛感即止，不透皮，留針30 min。（2）假精灸治療：取穴同治療組。操作方法：在穴位上點(diǎn)涂萬花油，將底徑0.2 mm×高度0.3 mm 艾炷粘附于穴位，使其被萬花油浸濕、無法燃燒，手持線香于艾炷尖端做點(diǎn)燃動(dòng)作，并在穴位周圍抓撓，每穴灸2壯。（3）假埋針治療：取穴同治療組。操作方法：定制長(zhǎng)5 mm、直徑0.16 mm 的平頭皮內(nèi)針，常規(guī)消毒，將定制橡皮墊（直徑5 mm）貼于穴位上，一手扶耳，另一手持無菌鑷子夾持針尾，將平頭皮內(nèi)針平刺于橡皮墊上，后處理方法同治療組。每周治療2次，療程為12周。

1.4 觀察指標(biāo)以帕金森病睡眠量表（Parkinson’s disease sleep scale，PDSS）[5]為主要結(jié)局指標(biāo)，其分值越高，表示睡眠質(zhì)量越好。以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[6]為次要結(jié)局指標(biāo)，其分值越高，表示睡眠質(zhì)量越差。觀察2 組患者治療前和治療12 周后PDSS 評(píng)分及PSQI評(píng)分的變化情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中不寐的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分痊愈、顯效、有效、無效4 級(jí)。痊愈：睡眠恢復(fù)正常，入睡時(shí)間≤30 min，每天睡眠時(shí)間≥8 h，因睡眠不足而引發(fā)的癥狀消失；顯效：睡眠時(shí)間增加，入睡時(shí)間＜30 min，6 h ≤每天睡眠時(shí)間＜8 h，因睡眠不足而引發(fā)的癥狀改善；有效：睡眠時(shí)間增加，入睡時(shí)間＜30 min，4 h ≤每天睡眠時(shí)間＜6 h，其他癥狀好轉(zhuǎn)；無效：睡眠時(shí)間無明顯增加，入睡時(shí)間＞30 min，每天睡眠時(shí)間＜4 h?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及百分位數(shù)[，M（P25，P75）]表示，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，則采用兩獨(dú)立樣本，t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本，t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則采用Mann-Whitney，U檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用，χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney，U檢驗(yàn)。多次測(cè)量的計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析或廣義估計(jì)方程。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，治療組和對(duì)照組各有2例患者脫落，最終各有30 例患者納入療效統(tǒng)計(jì)。表1 和表2 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡、 病程、病情嚴(yán)重程度、Hoehn-Yahr 分級(jí)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者性別、年齡、 病程、病情嚴(yán)重程度比較Table 1 Comparison of gender，age，disease course and illness severity between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）[，±s或，M（P25，P75）]

表1 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者性別、年齡、 病程、病情嚴(yán)重程度比較Table 1 Comparison of gender，age，disease course and illness severity between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）[，±s或，M（P25，P75）]

組別治療組對(duì)照組，χ2/，t/，Z值，P值例數(shù)/例30 30性別/[例（%）]男性18（60.00）15（50.00）女性12（40.00）15（50.00）0.606 0.436年齡/歲59.97±9.05 58.40±9.52 0.653 0.516病程/年5.00（4.00，6.25）5.00（4.00，7.00）0.270 0.787病情嚴(yán)重程度/[例（%）]輕度2（6.67）1（3.33）中度25（83.33）29（96.67）-0.810 0.418重度3（10.00）0（0.00）

表2 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者Hoehn-Yahr分級(jí)情況比較Table 2 Comparison of Hoehn-Yahr classification between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD） [例（%）]

2.2 2組患者治療前后PDSS 評(píng)分比較表3 結(jié)果顯示：2 組PDSS 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)不完全符合正態(tài)分布，故采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析。經(jīng)分析，2 組PDSS 評(píng)分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），時(shí)間和分組有交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體表現(xiàn)為：治療前，2組患者的PDSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療12 周后，2 組患者的PDSS 評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組對(duì)PDSS 評(píng)分的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者治療前后帕金森病睡眠量表（PDSS）評(píng)分比較Table 3 Comparison of Parkinson’s Disease Sleep Scale（PDSS）scores between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）before and after treatment[，M（P25，P75），分]

2. 3 2組患者治療前后PSQI 評(píng)分比較表4 結(jié)果顯示：2 組PSQI 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)完全符合正態(tài)分布，故采用重復(fù)測(cè)量方差分析。經(jīng)分析，2 組PSQI 評(píng)分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），時(shí)間和分組有交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體表現(xiàn)為：治療前，2 組患者的PSQI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療12 周后，2 組患者PSQI 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組對(duì)PSQI 評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分比較Table 4 Comparison of Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）scores between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）before and after treatment）

2.4 2組患者臨床療效比較表5結(jié)果顯示：治療12 周后，治療組的總有效率為76.67%（23/30），對(duì)照組為20.00%（6/30），組間比較（Mann-Whitney，U檢驗(yàn)），治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組帕金森病睡眠障礙（PDSD）患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD） [例（%）]

3 討論

3.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)顫病及不寐的認(rèn)識(shí)帕金森病睡眠障礙（PDSD）屬于中醫(yī)“顫病”和“不寐”范疇。古代醫(yī)家對(duì)本病的研究頗多：病因方面，不外乎先天稟賦、年老體弱、病久正傷致臟腑虧虛等內(nèi)因以及七情所傷、勞逸過度、飲食不節(jié)和風(fēng)、火、痰、瘀病邪襲擾等外因；發(fā)病機(jī)理方面，大多從肝腎不足、腎虛髓減、陰虛陽亢、氣血虧虛、心腎不交等角度進(jìn)行分析。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在古代醫(yī)家的理論基礎(chǔ)上，不斷進(jìn)行深入研究，針對(duì)本病的病因病機(jī)又提出了各自不同的觀點(diǎn)。如：許玉珉等[8]認(rèn)為PDSD 的病機(jī)在于腎精虧虛，肝陰劫灼，無以涵養(yǎng)而致髓海不充，元神失其所養(yǎng)。周滬方等[9]研究發(fā)現(xiàn)髓減、陰虛為本病主要病機(jī)。亦有研究[10]發(fā)現(xiàn)心腎不交為本病病機(jī)之一。還有研究[11]表明心脾兩虛、氣血不足為本病的又一病機(jī)，帕金森病（PD）患者憂思少動(dòng)，脾失健運(yùn)，久則脾氣虧虛，生化乏源而致氣血不足，心神失養(yǎng)而引發(fā)本病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽化氣，陰成形”；又曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中以“陽氣為本”的學(xué)術(shù)思想充分體現(xiàn)了陰陽學(xué)說在中醫(yī)學(xué)中的指導(dǎo)作用，認(rèn)為人體陽氣乃人身之主宰，生長(zhǎng)壯老已即為陽氣由盛至衰所致。本研究中，患者臨床上表現(xiàn)出“緊”“收”“凝”“僵”的癥狀：“緊”乃肢體拘緊，筋急不利；“收”乃肌張力增高；“凝”為運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)凝滯；“僵”為表情肌運(yùn)動(dòng)減少，表情呆滯，宛若凍僵等“陰類”癥狀。陽微則陰勝，夜間寐時(shí)則營(yíng)衛(wèi)不和，無以安眠。故治療當(dāng)“從陽論治”，溫陽通陽。

3.2 針灸組方依據(jù)及配伍特點(diǎn)

3. 2. 1 針灸組方依據(jù) 本研究的“整合針灸方案”是符文彬教授在30 余年的臨床實(shí)踐中總結(jié)而成的有效治療方案，符教授認(rèn)為單一的針刺技術(shù)只能解決疾病某一階段或病程簡(jiǎn)單、病情較輕的疾病，而對(duì)于本病的復(fù)雜性、進(jìn)展性及病情較重的情況常效果欠佳；而整合針灸方案通過宏觀辨證，將毫針針刺、符式精灸、耳針等技術(shù)有機(jī)結(jié)合成“一針二灸三鞏固”的階梯式治療模式，取得了較好的臨床療效。其中，毫針針刺將頭針、體針、腹針相結(jié)合，通調(diào)全身氣機(jī)；精灸技術(shù)是符文彬教授獨(dú)創(chuàng)的灸類技術(shù)的革新，以其艾絨精純、艾炷精?。? mm×3 mm）、取穴精妙、壯數(shù)精少（1 ～3 壯）、時(shí)間精短（5 ～7 s）、熱力精準(zhǔn)且滲透力強(qiáng)、療效精確等技術(shù)特點(diǎn)，對(duì)于本病的扶陽通陽起到了至關(guān)重要的作用。耳針以其長(zhǎng)效的特點(diǎn)，可更好地維持和鞏固療效。

3. 2. 2 穴位配伍分析 （1）針刺：百會(huì)乃督脈與諸陽經(jīng)之交會(huì)，刺之可引清陽上升，濡養(yǎng)腦竅，安神助眠；頭維乃足陽明經(jīng)與足少陽經(jīng)、陽維脈之交會(huì)，患者寐時(shí)常夢(mèng)多、夢(mèng)魘，刺之則安神助眠；廉泉開竅醒神，三穴合用，安調(diào)腦神。外關(guān)乃手少陽經(jīng)絡(luò)穴，刺之可助氣血運(yùn)行、濡養(yǎng)元神；足臨泣為足少陽經(jīng)輸穴，可通帶脈，刺之可引氣血下注濡養(yǎng)下肢、固腎束腰；三陰交通調(diào)足三陰經(jīng)氣血、解郁安神；引氣歸元組穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）可調(diào)中焦之升降、培補(bǔ)元?dú)狻＃?）精灸：督脈為“陽脈之?！保偠揭簧碇柦?jīng)，灸之可調(diào)節(jié)諸陽經(jīng)之氣血；而涌泉灸之可引火歸元，“髓會(huì)”絕骨灸之可濡養(yǎng)腦髓。故本方案中的精灸選取督脈、涌泉穴（雙）及膀胱經(jīng)第一側(cè)線、絕骨穴（雙）兩組穴位交替以扶陽通陽。（3）耳針：耳穴心、肝、腎區(qū)具有疏肝調(diào)神、交通心腎作用，采用耳針治療可達(dá)長(zhǎng)時(shí)鞏固療效之力。

3. 3 結(jié)果分析本研究結(jié)果顯示：在療效方面，治療12周后，治療組的總有效率為76.67%（23/30），對(duì)照組為20.00%（6/30），組間比較（Mann-Whitney，U檢驗(yàn)），治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在量表評(píng)分方面，治療12 周后，2 組患者的PDSS 評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），PSQI 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組對(duì)PDSS評(píng)分的升高作用及對(duì)PSQI評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果表明整合針灸方案對(duì)于PDSD患者的治療具有較高的有效性和實(shí)用性，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。