梁綺惠， 彭桂原

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR），又稱過敏性鼻炎，是變應(yīng)原作用于特應(yīng)性個體，主要由特異性免疫球蛋白（IgE）介導(dǎo)、多種炎性細(xì)胞參與的，發(fā)生在鼻黏膜上的變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，全球有20%～30%的成年人及多達(dá)40%的兒童罹患此病，且患病人數(shù)呈逐年升高的趨勢。變應(yīng)性鼻炎雖不危及生命，但發(fā)作時出現(xiàn)的持續(xù)性鼻塞、大量清涕、反復(fù)鼻癢噴嚏等癥狀，可不同程度地給患者的睡眠、患兒面部發(fā)育、精神心理和生活質(zhì)量等帶來負(fù)面影響，還可誘發(fā)鼻息肉、鼻竇炎、分泌性中耳炎、過敏性咳嗽、咽喉炎、哮喘等疾病。升陽祛濕方是本研究組彭桂原教授在長期的實踐過程中結(jié)合嶺南地域特點及患者證候表現(xiàn)而創(chuàng)制的經(jīng)驗方，在臨床中聯(lián)合鼻用激素治療變應(yīng)性鼻炎效果顯著。基于此，本研究采用隨機對照試驗，進(jìn)一步客觀評價升陽祛濕方聯(lián)合鼻用激素治療變應(yīng)性鼻炎的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年11月～2023年1 月在廣東省中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科門診就診且明確診斷為變應(yīng)性鼻炎脾虛濕困證的患者，共60例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和治療組，每組各30 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并已獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)（批件號：YF2021-323-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組制定的《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022 年修訂版）》[1]中變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2018 年第3 版全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉口齒科學(xué)》[3]和2012 年中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[4]制定變應(yīng)性鼻炎脾虛濕困證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①噴嚏；②流清鼻涕；③鼻塞；④鼻癢。兼癥：①伴前額頭重；②眉心墜痛感；③嗅覺減退；④疲倦乏力；⑤怕冷；⑥肢重腹脹；⑦納呆便溏。舌脈：舌淡紅或淡白，或伴有舌體胖大、邊有齒印，苔白，脈濡弱或滑。同時具有上述主癥中的2 項及兼癥中的2 項，或1 項主癥及3 項以上兼癥，結(jié)合舌脈，即可明確辨證。

1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為脾虛濕困證；③年齡為18～65 歲，男女不限；④了解本研究內(nèi)容，自愿參加本研究并簽署知情同意書，同時能積極配合相關(guān)治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①已知對本研究所用中藥過敏的患者；②處于妊娠期或哺乳期的女性；③患有呼吸道感染的患者；④患有急慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲、巨大或多發(fā)的鼻息肉等影響本研究的療效觀察和評價的鼻部疾病患者；⑤患有已知或可疑的免疫性疾病或傳染性疾病患者；⑥合并有心、腦、腎、肝、膽等重要臟器嚴(yán)重疾病的患者；⑦患有嚴(yán)重精神性疾病，不能配合治療，或依從性差，未按規(guī)定方案進(jìn)行治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予鼻用糖皮質(zhì)激素糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療。用法：糠酸莫米松鼻噴霧劑（比利時Schering-Plough Labo N.V. 生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20140100），每日晨起使用1 次，噴雙側(cè)鼻腔，每個鼻腔各噴50 μg。治療持續(xù)4周。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合升陽祛濕方口服治療。方藥組成：黃芪20 g、柴胡10 g、升麻10 g、桂枝10 g、白芍15 g、烏梅10 g、防風(fēng)10 g、白扁豆10 g、白術(shù)10 g、白芷10 g、辛夷10 g、徐長卿10 g、蟬蛻6 g。具體用藥和劑量可根據(jù)患者癥狀加減。上述中藥均由廣東省中醫(yī)院中藥房提供。每日1 劑，常規(guī)煎取300 mL，分早晚2 次服用。連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 癥狀總分 包括回顧性鼻癥狀總分、伴隨癥狀總分和眼癥狀總分。①回顧性鼻癥狀總分：參照2022 年版《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022 年修訂版）》[1]中的四分法進(jìn)行評定，癥狀包括鼻塞、噴嚏、鼻癢、流涕，患者根據(jù)對癥狀的主觀感受，從0～3 分來評價；分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越明顯。②伴隨癥狀總分：包括鼻涕從咽部流過、流淚、鼻或眼部瘙癢、結(jié)膜充血、鼻或口腔上頜疼痛、頭痛、耳癢、咽癢咳嗽、嗅覺減退，以癥狀有無進(jìn)行評判，有為1 分，無為0 分。③眼癥狀總分：包括眼癢/灼燒感、流淚、眼紅，評定標(biāo)準(zhǔn)參照①項。

1.6.2 鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量量表（RQLQ）評分 該量表分為活動情況、睡眠、非鼻/眼癥狀等不同維度。患者根據(jù)癥狀主觀感受，按0～6 分來評價；分?jǐn)?shù)越高，代表對生活質(zhì)量的負(fù)面影響越大。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者治療前后癥狀總分與生活質(zhì)量評分相加的分?jǐn)?shù)的變化情況評價療效，采用尼莫地平法計算療效指數(shù)[5]：療效指數(shù)=（治療前總分－治療后總分）/治療前總分×100%。臨床控制：療效指數(shù)≥90%；顯效：70% ≤療效指數(shù)＜90%；好轉(zhuǎn)：30%≤顯效＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法運用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對，t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本，t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)[，M（P25，P75）]表示，組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon 檢驗，組間比較采用Mann-Whitney，U檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用，χ2檢驗或Fisher精確法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組30例患者中，男性16 例（53.33%），女性14 例（46.67%）；平均年齡（34.57 ± 10.93）歲。對照組30 例患者中，男性16 例（53.33%），女性14 例（46.67%）；平均年齡為（33.03±9.72）歲。經(jīng)分析，2 組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Ρ＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后癥狀總分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的癥狀總分（包括鼻部癥狀總分、伴隨癥狀總分、眼癥狀總分）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的癥狀總分均較治療前下降（P＜0.05），且治療組的下降作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后及治療前后差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組變應(yīng)性鼻炎患者治療前后癥狀總分比較Table 1 Comparison of total score of symptoms between the two groups of patients with allergic rhinitis before and after treatment[，±s或，M（P25，P75），分]

表1 2組變應(yīng)性鼻炎患者治療前后癥狀總分比較Table 1 Comparison of total score of symptoms between the two groups of patients with allergic rhinitis before and after treatment[，±s或，M（P25，P75），分]

注：①，P＜0.05，與治療前比較；②，P＜0.05，與對照組比較

差值10.20±3.76②6.90±3.01組別治療組對照組例數(shù)/例30 30治療前15.00±3.58 14.30±3.80治療后4.50（3.00，6.00）①②7.00（5.00，9.50）①

2.3 2組患者治療前后RQLQ 評分比較表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的RQLQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的RQLQ 評分均較治療前下降（P＜0.05），且治療組的下降作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后及治療前后差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組變應(yīng)性鼻炎患者治療前后鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量量表（RQLQ）評分比較Table 2 Comparison of Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire（RQLQ）scores between the two groups of patients with allergic rhinitis before and after treatment（±s，分）

表2 2組變應(yīng)性鼻炎患者治療前后鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量量表（RQLQ）評分比較Table 2 Comparison of Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire（RQLQ）scores between the two groups of patients with allergic rhinitis before and after treatment（±s，分）

注：①，P＜0.05，與治療前比較；②，P＜0.05，與對照組比較

差值42.93±17.25②27.80±13.61組別治療組對照組例數(shù)/例30 30治療前61.63±16.90 56.13±19.93治療后19.03±11.23①②28.33±15.55①

2.4 2組患者臨床療效比較表3結(jié)果顯示：治療4 周后，治療組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為76.67%（23/30）；組間比較，治療組的總有效率（χ2檢驗）和總體療效（秩和檢驗）均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組變應(yīng)性鼻炎患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with allergic rhinitis [例（%）]

3 討論

變應(yīng)性鼻炎是鼻部黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，其發(fā)病機制主要涉及Th1/Th2 細(xì)胞免疫失衡[6]，其中產(chǎn)生的多種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，作用于鼻部黏膜上的神經(jīng)、血管、腺體，導(dǎo)致鼻癢、噴嚏等癥狀。西醫(yī)治療變應(yīng)性鼻炎的方法包括環(huán)境控制和健康教育、藥物治療、免疫治療等。其中，鼻用激素為臨床一線用藥，針對發(fā)病機制涉及的炎癥反應(yīng)，可快速緩解癥狀，但鼻用糖皮質(zhì)激素主要作用于局部，對變態(tài)反應(yīng)引起的全身癥狀改善不佳，若長期使用可有一定程度的不良反應(yīng)，而臨床因患者不合理使用而出現(xiàn)了耐藥情況等，都降低了鼻用激素的有效性。中醫(yī)藥療法基于整體觀念、辨證論治及三因制宜原則，可有效改善患者全身及局部的變態(tài)反應(yīng)，減輕患者的鼻癢、噴嚏等癥狀。因此，中藥與鼻用激素聯(lián)合使用，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，可起到相互促進(jìn)的作用。

在中醫(yī)理論中，變應(yīng)性鼻炎應(yīng)歸屬于“鼽嚏”“ 鼻鼽”等范疇。唐代著名醫(yī)家王冰曾將“鼽”字解釋為“鼻中出水也”；隨后，劉完素在《素問·玄機病原式》中作了進(jìn)一步補充曰：“鼽者，鼻出清涕也”；“嚏者，鼻中因癢而氣噴作于聲也”。關(guān)于鼻鼽的病因病機，歷代醫(yī)家多有論述。隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中曰：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢，不能自收。肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收?！闭J(rèn)為臨床上見清涕多者主要責(zé)之于肺臟有冷；而劉完素雖指出鼻鼽為“鼻出清涕”，但他認(rèn)為“鼽”與“嚏”均由肺熱、心火所致。明代醫(yī)家李梴在《醫(yī)學(xué)入門·卷四》中提到：“鼻塞久不愈者，必內(nèi)傷脾胃，清氣不能上升，非外感也。”認(rèn)為鼻鼽一病亦可與脾胃內(nèi)傷有關(guān)，脾土滋養(yǎng)臟腑九竅，化生衛(wèi)氣營血，若脾氣虧虛，則衛(wèi)氣亦有所不足，無以抵御外邪而發(fā)為鼻鼽。同時，他在《醫(yī)學(xué)入門·卷四》中還提到：“凡鼻涕、鼻淵、鼽久甚不愈者，非心血少則腎水少?！币蚰I為正氣之根，腎虛不固，則嚏、涕連作。而明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書》中曰：“凡由風(fēng)寒而鼻塞者，以塞閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼽嚏”，指出鼻鼽發(fā)病與風(fēng)寒犯表相關(guān)。綜合歷代醫(yī)家的論述，可以看出，鼻鼽為病，本因臟腑虛損，又涉及外邪侵犯，合而致鼻出清涕、噴嚏等不適。

嶺南一帶位于我國南疆，瀕臨南海，長期受亞熱帶海洋濕暖氣流影響，北有五嶺作為屏障，其氤氳濕氣難以消散，故嶺南地區(qū)以炎熱多雨氣候為主，空氣濕度偏大，其中以夏季尤為突出。同時因地靠南海，水產(chǎn)資源豐富，生活在嶺南地區(qū)的人民多有嗜食海鮮蝦蟹等助濕之品以及生冷寒涼之品的飲食習(xí)慣，而助濕之品以及生冷寒涼之品均易傷及脾胃。由于外有環(huán)境潮濕，內(nèi)有脾胃受損濕濁自生，故嶺南地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者主要以濕邪致病為主。彭桂原教授基于長期臨證經(jīng)驗，認(rèn)為素體陽虛為本病的辨治關(guān)鍵，而脾胃者，后天之本，臨診患者常見脾之虧虛，尤以脾之陽氣不足為發(fā)病關(guān)鍵，因而彭桂原教授強調(diào)應(yīng)當(dāng)升舉脾陽以固本，使脾陽升發(fā)無阻，濕濁得以運化，清竅不受邪擾，并創(chuàng)制經(jīng)驗用方——升陽祛濕方。方中含有黃芪、柴胡、升麻、桂枝、白芍、烏梅、防風(fēng)、白扁豆、白術(shù)、白芷、辛夷、徐長卿、蟬蛻等多味中藥。

升陽祛濕方中，黃芪為君藥，其味甘性平，入肺、脾二經(jīng)，能補益中焦脾土、升陽達(dá)表固衛(wèi)，《本草正》言其“專于氣分而達(dá)表”。柴胡辛散苦泄，芳香升散，疏泄透表，《本經(jīng)疏證》認(rèn)為其以升陽為用，《本草備要》亦認(rèn)為其可“主陽氣下陷，能引清氣上行”。升麻具有生發(fā)陽氣的作用，《本草綱目》謂其可“引陽明清氣上升”?？梢娚榕c柴胡合用，能升陽舉陷，協(xié)助黃芪升提下陷之中氣，共為臣藥。桂枝辛甘而溫，走表通陽而入衛(wèi)，宣發(fā)上焦之寒氣。白術(shù)、防風(fēng)與黃芪合用，取玉屏風(fēng)散之意以益氣固表。白扁豆甘淡滲利，作用于脾胃中土以健脾祛濕，助中土斡旋。萬物以陰陽制約為法則，陰陽相生相用，升陽太過，可損及陰分，故加以酸甘收斂、甘寒養(yǎng)陰之品——白芍、烏梅，以防黃芪、升麻、柴胡升陽太過，耗傷陰液，且白芍、烏梅味酸收斂，可攝涕止鼽。此外，噴嚏為鼻中作癢的外在表現(xiàn)。而鼻中作癢可因外來濕邪作祟，內(nèi)有濕濁上犯，擾動清竅氣機的周旋，風(fēng)動作癢而見噴嚏。故配伍徐長卿以祛風(fēng)除濕，蟬蛻以疏風(fēng)解痙止癢；而白芷入陽明經(jīng)，氣味辛溫芳香，因其氣味溫厚，具有通竅行表、祛風(fēng)燥濕的作用，為祛陽明風(fēng)濕的要藥?！毒霸廊珪分幸仓赋霰歉[與陽明經(jīng)聯(lián)系密切，故方中選用白芷清宣鼻竅，以治鼻竅濕濁。辛夷辛溫，外體輕浮，入肺、胃氣分，且辛可發(fā)散，溫可散寒，故辛夷可宣散上焦邪氣，清宣肺胃之氣以上達(dá)榮養(yǎng)鼻竅。全方諸藥配伍，可起到補益脾陽、祛濕通竅、攝涕止鼽的作用。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有黃芪多糖、黃芪甲苷等有效成分[7]，可通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞水平、下調(diào)炎性介質(zhì)及促炎細(xì)胞因子的表達(dá)等[8-10]，改善變應(yīng)性鼻炎患者的變態(tài)炎癥性反應(yīng)。柴胡具有較好的抗炎活性，并可抑制T 細(xì)胞的增殖以調(diào)節(jié)免疫[11]。升麻具有多種抗炎物質(zhì)，并可增強黃芪清除氧自由基的作用[12]。蟬蛻[13]、徐長卿[14]在機體的變態(tài)反應(yīng)、細(xì)胞表達(dá)過度的免疫功能方面具有明顯的抑制作用，從而改善變應(yīng)性鼻炎患者的過敏體質(zhì)。白術(shù)可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，降低白細(xì)胞介素4（IL-4）等炎性介質(zhì)水平[15]。烏梅、辛夷、白芷具有顯著的抗過敏作用[16-18]。防風(fēng)可減輕組織的炎性反應(yīng)，減輕黏膜腫脹，促進(jìn)組織修復(fù)[19]。因此，從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來看，該方可較好地改善變應(yīng)性鼻炎患者的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。

本研究結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為76.67%（23/30）；組間比較，治療組的總有效率和總體療效均明顯優(yōu)于對照組，且治療組對癥狀總分和RQLQ 評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或，P＜0.01）。表明與單用糠酸莫米松鼻噴霧劑治療相比，升陽祛濕方聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療能更有效地緩解患者癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，故可認(rèn)為從升陽益氣、祛濕助脾論治變應(yīng)性鼻炎具有良好療效，其能內(nèi)外兼顧，有效減輕患者全身及局部癥狀，解除疾病對患者的困擾，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，升陽祛濕方治療變應(yīng)性鼻炎脾虛濕困型患者療效確切，其療效優(yōu)于單用鼻用糖皮質(zhì)激素糠酸莫米松鼻噴霧劑，可為變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)藥治療提供參考。但由于本研究僅為單中心研究，且納入病例數(shù)較少，觀察時間較短，研究結(jié)果可能存在一定程度的偏倚，故確切的結(jié)論有待今后開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究來加以證實。