李慧， 沈楚龍， 林俊達， 李金燁， 黃雨寒， 李根和， 劉振江

（1.廣州中醫(yī)藥大學第八臨床醫(yī)學院，廣東佛山 528000；2.佛山市中醫(yī)院骨科中心，廣東佛山 528000）

兒童尺橈骨干雙骨折較常見，在前臂骨折中的發(fā)病率僅次于橈骨遠端骨折[1]。因解剖結構及損傷暴力的特點，前臂骨干骨折多發(fā)生在中段及下段[2]。在選擇治療方式時，患兒家長常因手術麻醉風險以及內固定物需再次手術取出等問題，優(yōu)先選擇保守治療。手法復位小夾板固定作為保守治療的重要方式，存在固定后再發(fā)移位的風險[3]。為研究再移位情況，本研究收集90 例在2020 年1 月至2022 年4 月期間采用手法復位小夾板外固定治療尺橈骨中段骨折患兒的臨床資料，其中有40 例為再移位，探討發(fā)生再移位的影響因素、處理方法及預后，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年1月至2022年4 月期間在佛山市中醫(yī)院就診并明確診斷為尺橈骨中段骨折的患兒，共90 例。其中，男59 例，女31 例；年齡1～12 歲，平均年齡為（5.6 ± 3.9）歲；致傷原因全為跌倒。依據小夾板固定后是否出現(xiàn)再移位分為再移位組40例和非再移位組50例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①經臨床及影像學檢查診斷為尺橈骨雙骨折[4]，且均為新鮮性骨折；②骨折部位為尺橈雙骨中段；③年齡≤12歲，性別不限；④影像學資料完整，隨訪時間大于3個月的患兒。

1.2.2 排除標準 ①開放性骨折患兒；②伴有其他部位骨折或脫位，如孟氏骨折等的患兒；③病理性骨折患兒；④就診時選擇手術治療而進行短暫夾板固定的患兒；⑤影像學資料不完整或隨訪時間小于3個月的患兒。

1.3 治療方法

1.3.1 手法復位 體位：患兒取仰臥位，肩關節(jié)外展90°、肘關節(jié)屈曲90°。中下段骨折中立位復位，中上段骨折旋后位復位。助手一握前臂近端，助手二握患兒腕部進行拔伸牽引以糾正骨折的重疊、成角移位。在牽引狀態(tài)下，術者雙手拇指置于骨折斷端掌側，食、中、環(huán)指置于骨折斷端背側，充分牽引后適當旋轉前臂以糾正骨折旋轉移位，提按升降骨折斷端以糾正前后移位，尺橈骨間扣擠分骨以糾正內外移位，最后接合、檢查骨折對位的穩(wěn)定度。若青枝骨折或成角骨折則無需牽引，根據成角的方向折頂成角處即可使骨折復位。若是雙骨向不同側移位，先旋翻、回繞把骨折遠端繞到背側，再在骨折近端扣擠分骨把側方移位轉化為同向移位。若是尺橈雙骨按前后不同方向移位，先以“子尋母”手法將骨折遠端旋翻、回繞，再將尺橈骨間內外推端、擠壓分骨以糾正骨折為同向的前后移位，再進行拔伸牽引。復位后維持牽引并進行小夾板固定。

1.3.2 小夾板固定及功能鍛煉 持續(xù)牽引下，于骨折處外敷傷科黃水紗，小夾板在前臂掌、背、尺、橈四側予以固定。小夾板的寬度應為傷肢同一平面周徑的3/5～4/5，小夾板之間有1.5～2.0 cm的空隙。夾板固定不超關節(jié)，掌側夾板上至肘橫紋下至腕橫紋，背側夾板上至尺骨鷹嘴下至腕關節(jié)，橈側夾板上至橈骨頭下至橈骨莖突，尺側夾板自肱骨內上髁至第五掌骨基底部，必要時增加中立板。若骨折原有成角或側方移位，按移位方向二點加壓或三點加壓放置壓墊?？噹Ы壴潭ǎ钥缮舷乱苿? cm 為宜。以前臂吊帶或三角巾懸吊胸前，保持前臂中立位。固定后早期（復位后1～2 周）可進行握拳伸指、聳肩活動，避免前臂旋轉活動，以促進血液循環(huán)與腫脹消退；中期（復位后3～4周）可進行屈腕活動以防止關節(jié)粘連；后期（4～6 周）可進行肘關節(jié)主動活動和前臂旋轉活動以促進關節(jié)功能恢復。

1.4 觀察指標及研究方法收集2組患兒的性別、年齡、患肢左右側、骨折分型、受傷至復位的時間、首次復位后是否為解剖復位、固定時間并隨訪骨折愈合時間、前臂功能、有無并發(fā)癥。再移位組患兒增加收集發(fā)生再移位時間、選擇的治療方式、處理后復位情況等。采用Grace-Eversmann前臂雙骨折評價系統(tǒng)評估前臂功能，其中，優(yōu)：前臂旋前、旋后功能活動度達到對側90%以上；良：活動度達到對側80%～89%；可：活動度達到對側60%～79%；差：活動度小于對側60%。探究兒童尺橈骨中段骨折手法復位小夾板固定后出現(xiàn)再移位的影響因素及再移位后不同處理對患兒預后的影響。

1.5 統(tǒng)計方法應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據的統(tǒng)計分析。計量資料（包括年齡、受傷至復位的時間、骨折愈合時間等）用均數(shù)±標準差（±s）表示，經正態(tài)性檢驗，均不符合正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料（包括性別、患肢左右側、骨折分型、初次復位是否解剖復位等）用率或構成比表示，組間比較采用，χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 再移位組與非再移位組患兒的統(tǒng)計分析結果見表1。再移位組與非再移位組患兒在性別、患肢左右側、受傷至復位的時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而2 組患兒在年齡、骨折愈合時間（拆除固定時間）、骨折分型、初次復位是否解剖復位方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或，P＜0.01），表現(xiàn)為年齡較大、骨折分型等級越高、初次復位不是解剖復位的患兒出現(xiàn)再移位的比例高于非再移位組；在骨折愈合方面，再移位組患兒的骨折愈合時間明顯長于非再移位組。在前臂功能方面，再移位組患兒經不同處理后的前臂功能與非再移位組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 再移位組與非再移位組尺橈骨中段骨折患兒的統(tǒng)計分析結果Table 1 General information of children with ulnar and radial mid-shaft fractures in the redisplaced group versus the non-redisplaced group （±s）

表1 再移位組與非再移位組尺橈骨中段骨折患兒的統(tǒng)計分析結果Table 1 General information of children with ulnar and radial mid-shaft fractures in the redisplaced group versus the non-redisplaced group （±s）

注：骨折分型代碼中的十位為橈骨骨折類型，個位為尺骨骨折類型，1為青枝骨折，2為不完全骨折，3為AO分型中A2型骨折，4為A3型，5為C2型。①，P＜0.05，②，P＜0.01，組間比較

因素年齡/歲①性別/[例（%）]，Z/，χ2值-2.434 0.010， P值0.015 0.921患肢左右側/[例（%）]男性女性左側右側2.009 0.156受傷至復位的時間/h骨折分型/[例（%）]①（11/13）（22）（31/32/33/34）-0.438 17.533 0.661 0.044（41/42/43/55）初次復位是否解剖復位/[例（%）]②（54）未解剖復位解剖復位12.266 0.000拆除固定時間/d②前臂功能/[例（%）]優(yōu)良可差非再移位組（50例）5.00±4.36 33（66.00）17（34.00）30（60.00）20（40.00）21.52±43.83 5（10.00）/0（0.00）5（10.00）1（2.00）/2（4.00）/4（8.00）/3（6.00）7（14.00）/2（4.00）/11（22.00）/8（16.00）1（2.00）19（38.00）31（62.00）53.74±16.25 50（100.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）再移位組（40例）6.48±3.20 26（65.00）14（35.00）18（45.00）22（55.00）29.0±51.22 0（0.00）/0（0.00）0（0.00）1（2.50）/1（2.50）/3（7.50）/2（5.00）2（5.00）/1（2.50）/15（37.50）/15（37.50）0（0.00）30（75.00）10（25.00）74.63±32.04 38（95.00）1（2.50）1（2.50）0（0.00）-4.517 2.416 0.000 0.195

2.2 再移位組患兒骨折再移位、處理方法及愈合情況再移位組的40 例患兒均獲隨訪。再移位發(fā)生時間（12.68 ± 7.84）d，最早第3 天發(fā)生，最晚第44天，第1、2周發(fā)生再移位率較高（30例，75.00%）。第44 天發(fā)生再移位的患兒行手術內固定治療。18 例單橈骨再移位，14 例單尺骨再移位，8 例尺橈雙骨再移位。23 例再移位方向與初次骨折移位方向相似。21 例再移位選擇隨訪觀察處理；15 例選擇增減棉墊處理，其中1 例維持原復位，9 例移位部分糾正，5 例解剖復位；2 例選擇再復位，經治療后均獲解剖復位；2 例行手術治療及髓內釘固定。38例（95.00%）患兒功能未見明顯影響，2例尺橈骨骨干纖細。

2.3 典型病例見圖1、圖2、圖3。典型病例1：男，4 歲，尺橈骨中段骨折。骨折時尺橈骨向前側成角（圖1-A、B）；初次復位時，對位對線滿意（圖1-C、D）；骨折第8 天，橈骨向后成角（圖1-E、F），拍片后取出掌側棉墊；骨折第22 天，尺橈骨對位對線滿意，骨痂生長（圖1-G、H）；骨折第4個月，骨折完全愈合（圖1-I、J）。

圖1 典型病例1患兒的尺橈骨中段骨折、復位、再移位及愈合情況Figure 1 Fractures，reduction，re-displacement and healing of the ulnar and radial mid-shaft in the child of typical case 1

典型病例2：女，8 歲，尺橈骨中段骨折。骨折時，橈骨重疊、內側成角，尺骨向內前成角（圖2-A、B）；初次復位時，對位對線滿意（圖2-C、D）；骨折第30 天，橈骨向前成角（圖2-E、F），拍片后增加斷端背側棉墊，掌側棉墊調至掌橫紋處；骨折第60 天，尺橈骨對位對線滿意，骨痂生長（圖2-G、H）；骨折第7 個月，骨折完全愈合（圖2-I、J）。

圖2 典型病例2患兒的尺橈骨中段骨折、復位、再移位及愈合情況Figure 2 Fractures，reduction，re-displacement and healing of the ulnar and radial mid-shaft in the child of typical case 2

典型病例3：男，4 歲，尺橈骨中段骨折。骨折時尺橈骨向前側成角（圖3-A、B）；初次復位時，橈骨遠端前移，其余對位對線滿意（圖3-C、D）；骨折第11 天，橈骨前移，重疊，向前成角（圖3-E、F），拍片后增加掌側棉墊；骨折第22 天，尺橈骨對位對線較滿意，骨痂生長（圖3-G、H）；骨折第5個月，骨折完全愈合（圖3-I、J）。

圖3 典型病例3患兒的尺橈骨中段骨折、復位、再移位及愈合情況Figure 3 Fractures，reduction，re-displacement and healing of the ulnar and radial mid-shaft in the child of typical case 3

3 討論

3. 1 影響再移位因素分析本研究中，2 組患兒的年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。小兒稚陽稚陰，《小兒藥證直訣》中提及小兒的骨骼特點為“骨氣未成”，筋骨未堅，由于兒童骨骼中含有較多有機物，骨外膜較厚且堅韌，故青枝骨折和不完全骨折較為常見[5]，此類骨折不易再移位。小兒形氣未充，臟腑稚嫩，在病情發(fā)展轉歸的過程中，由于體稟“純陽”，生機蓬勃，發(fā)育迅速，活力充沛，組織的修復能力和骨折的愈合能力強，易發(fā)生再移位的時期較大齡兒童短暫。

兒童前臂骨折好發(fā)于中、下段。前臂中段骨干較他處狹窄，且橈骨中段外側為旋前圓肌的止點，創(chuàng)傷應力集中[6]。兒童前臂尺橈骨骨折的常見損傷原因為間接暴力，多為跌倒時手部支撐身體，沖擊力傳導導致橈骨中段發(fā)生橫斷骨折，殘余暴力通過骨間膜牽拉尺骨，造成尺骨斜形骨折[6]，故在尺橈骨中橈骨較尺骨損傷嚴重。而前臂的旋轉軸為橈骨頭到三角纖維及尺骨莖突，橈骨以旋前弓和旋后弓作旋轉運動，故尺骨發(fā)生完全骨折時，尺橈骨穩(wěn)定性下降明顯且易發(fā)生再移位。本研究發(fā)現(xiàn)，尺橈骨骨折類型為AO 分型中尺橈骨A 型骨折是手法復位小夾板固定治療常見類型，而其中共有30 例橈骨A3 型骨折合并尺骨A2型或A3型骨折發(fā)生再移位，占總體的75%。

即使初次復位達到解剖復位，但因遭受暴力后前臂的旋轉活動、骨間膜的牽拉、前臂旋轉肌的收縮、靠攏性成角、骨折遠端重力等因素影響仍可導致發(fā)生再移位[8]。研究發(fā)現(xiàn)骨折線位于旋前圓肌止點以遠時，骨折遠端受旋前方肌牽拉呈旋前位；骨折線在旋前圓肌止點附近時，骨折近端受旋后肌及肱二頭肌牽拉而旋后位，骨折遠端受旋前圓肌、旋前方肌牽拉呈極度旋前位，肌肉牽拉則使復位丟失[9]。而骨間膜維系橈骨沿旋轉軸完成前臂旋轉運動，骨間膜傳遞橫向力矢量有助于維持尺橈骨整體，阻止尺橈骨分離，骨間膜損傷能夠影響前臂縱向、橫向穩(wěn)定性[10-11]，前臂骨折移位則破壞骨間膜張力平衡，骨間膜緊張或斷裂則前臂尺橈骨不能保持初始復位[12]。

3.2 疾病發(fā)展相關因素、再復位標準及處理發(fā)生再移位時，再復位標準應參照初次復位標準。因需要維持前臂的旋轉功能，且兒童骨骼具有強大的塑形功能，目前對于兒童前臂尺橈骨雙骨折復位的要求存在異議。依據我院治療此類骨折經驗[13]，對于8 歲以下的兒童，20°以內的畸形一般可通過塑形而矯正；但對于超過12 歲的兒童，因其塑形能力下降，則要求橈骨近端的旋后畸形＜30°，尺骨遠端的旋轉畸形＜10°，橈尺骨的成角畸形＜10°，橈骨的旋轉弓應予以恢復。除功能外，仍需考慮再移位后骨端的穩(wěn)定性，再移位穩(wěn)定時骨折斷端特征為骨痂形成[14]，表現(xiàn)為患兒骨痂依據骨折分期正常生長或穩(wěn)定前愈合緩慢的突然大量生長。

因目前對于發(fā)生再移位無明確處理原則，按中醫(yī)骨折三期辨治，故在此提出建議：

一期（外傷性炎癥反應期）：復位后1～2 周，本研究中75%再移位發(fā)生于此期，外傷致肢體氣滯血瘀，瘀血停滯影響水運而致局部腫脹，血腫形成及炎癥反應導致傷肢腫脹，骨折斷端發(fā)生再移位可受此影響，故可作以下處理：（1）骨折斷端輕度移位如嵌插移位等產生穩(wěn)定斷端的效果，可維持原固定，并加強復查及影像學檢查頻率以觀察病情變化。（2）骨折斷端成角或移位明顯時可通過增減棉墊或調整夾板進行調整。在拆除夾板時，助手按原固定方向輕牽拉以保持原復位固定為度，以拇指感觸成角處或側方移位處，成角移位明顯時可在成角端增加棉墊，側方移位明顯時可在同側增加棉墊，同時以拇指感觸是否糾正畸形再進行固定。明顯因棉墊而導致輕成角畸形或側方移位者可去除相應部分棉墊。尺橈骨同向成角時，也可通過調整夾板長度，使腕關節(jié)輕微掌屈或背伸進行調節(jié)。（3）骨折斷端穩(wěn)定性不佳以至復位較大丟失甚至超出復位標準時可嘗試再次復位處理，固定后復查影像仍復位不佳時應進行內固定治療。

二期（骨痂形成期）：復位后3～4 周，此期傷肢腫脹消退，軟組織損傷修復，骨折端已有纖維連接和原始骨痂使之穩(wěn)定，發(fā)生明顯再移位而無骨痂者應采取積極治療如增減棉墊、調整夾板、再手法復位等。穩(wěn)定后的骨折斷端有明顯骨痂連接。

三期（骨痂成熟期）：復位后5～7 周，此期骨痂接近成熟，若發(fā)生再移位，因較強的骨痂連接而移位較小，可繼續(xù)隨訪觀察；若因外力、功能鍛煉等發(fā)生嚴重移位，則選擇內固定治療更為穩(wěn)妥。

本研究中，基于上述再移位處理原則治療后，再移位組與非再移位組患兒的前臂功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明即使發(fā)生再移位，經過適當處理后功能影響不顯著，即使2 例愈合后尺橈骨干骨折處纖細患兒，也未發(fā)生再骨折。

3.3 小夾板固定的優(yōu)勢小夾板固定是中醫(yī)正骨的瑰寶，小夾板通過束帶對夾板的約束力，可以矯正骨折端殘余移位，以外形塑骨，為中醫(yī)正骨動靜結合、內外統(tǒng)一、辨證論治理念的體現(xiàn)。南宋醫(yī)家吳彥夔在《傳信適用方》中提及小夾板具有疏風的功效。小夾板對骨折端的血運影響較小，方便早期功能鍛煉，促進骨癡生長；固定簡便，可隨時調整，避免了手術的再次創(chuàng)傷，且價格低廉[15]。在調整再移位時，小夾板的優(yōu)勢顯著，在骨折愈合過程中可全程使用同一副夾板，操作便捷，并且可僅通過調整夾板的位置或增減棉墊來完成骨折再移位的調整；而石膏固定在調整時則需更換，且石膏可成像，阻礙影像復查，小夾板則對顯影無明顯影響，便于再移位的早期觀察和調整。

綜上所述，手法復位、小夾板固定治療兒童尺橈骨中段骨折發(fā)生再移位的危險因素包含年齡、尺橈骨骨折分型、初次復位非解剖復位；發(fā)生再移位后對固定時間有明顯影響；再移位可導致尺橈骨干纖細這類并發(fā)癥。盡管小夾板固定治療存在再移位的風險，選擇合適的處理方式后患兒的前臂功能與非再移位組無明顯差異，并發(fā)癥少。此外，小夾板治療取材便捷，操作簡便，治療費用低廉，治療效果佳；同時，可避免手術帶來的麻醉風險與二次損傷。因此，針對兒童尺橈骨中段骨折，手法復位、小夾板固定治療仍值得臨床推廣，但同時也要求醫(yī)生處理再移位的方法應選擇恰當。