饒勤， 余闐， 蔣順琬

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

跟骨骨折是足部在經(jīng)受高能量外力作用下較為多見的骨折損傷類型。其發(fā)生率約占全身骨折類型的2%，常表現(xiàn)為由高處墜落或者交通意外等高能量因素引起的損傷[1-2]。由于跟骨周圍血供及組織覆蓋面較少，在骨折術(shù)后常因腫痛等問題導致局部恢復緩慢且易發(fā)生多種并發(fā)癥。傷科油劑為本院制劑，由黃柏、大黃、紫草、冰片、紅花等中藥組成，具有活血消腫、舒筋通絡的作用，臨床用于軟組織損傷和骨折患者的治療，常可取得令人滿意的療效?！皾L足”鍛煉通過膝關節(jié)前后屈伸滾動竹管，以治療膝、踝關節(jié)骨折損傷后遺留的功能障礙，具有活血舒筋的功效[3]。本研究主要觀察中藥傷科油劑外用聯(lián)合“滾足”鍛煉治療跟骨骨折術(shù)后患者的臨床療效和安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年8月至2022年6 月期間在深圳市中醫(yī)院骨科就診且明確診斷為閉合性跟骨骨折并住院行切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療的患者，共80 例。根據(jù)就診的先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和治療組，每組各40 例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

1.2 納入標準①經(jīng)臨床及影像學檢查診斷為跟骨骨折且符合切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療指征，屬于單側(cè)新鮮閉合性骨折；②年齡≥18 歲，性別不限；③同意進行手術(shù)治療，并簽署相關手術(shù)知情同意書；④依從性高，能配合術(shù)后隨訪和數(shù)據(jù)測量的患者。

1.3 排除標準①陳舊性骨折、開放性骨折或非單一閉合性骨折的患者；②無法接受中藥治療或有嚴重過敏反應的患者；③患有嚴重精神性疾病，不能配合治療，或依從性差，不遵醫(yī)囑進行后續(xù)治療及配合數(shù)據(jù)采集的患者；④有嚴重心腦血管疾病、糖尿病等慢性基礎性疾病或凝血功能障礙等血液性疾病病史的患者。

1.4 治療方法

1. 4. 1 手術(shù)方式 2組患者均采用切開復位并植入內(nèi)固定物的方式進行手術(shù)治療，手術(shù)由同一團隊完成。首先，結(jié)合患者現(xiàn)實情況，采取腰硬聯(lián)合靜脈麻醉或全麻的方式進行麻醉，手術(shù)體位選取側(cè)臥位。在確定麻醉后，采取改良跗骨竇切口，在外踝尖下方向第4 趾骨基底部延伸做長約4～5 cm 切口，銳性分離腓骨長短肌腱鞘與跟骨外側(cè)壁[4]。術(shù)中顯露跟骰關節(jié)與后距下關節(jié)面，術(shù)中通過斯氏針牽引、工具撬撥復位，以恢復跟骨的高度及長度，重建Gissane角和B?hler角[5]。復位后以克氏針臨時固定，放置跗骨竇鋼板，植入螺釘，術(shù)口沖洗后分層縫合，彈性繃帶纏繞，無菌棉墊加壓包扎。

1.4.2 對照組 術(shù)后常規(guī)抗感染治療，觀察術(shù)口情況，囑抬高患肢，主被動活動患足各趾及踝關節(jié)跖屈、背伸至能忍受的最大程度，循序漸進加大鍛煉力度。

1.4.3 治療組 在對照組的基礎上給予傷科油劑外用聯(lián)合“滾足”鍛煉治療。操作方法：取適量（10～15 mL）傷科油劑（為本院制劑，方藥組成：黃柏50 g、大黃50 g、紫草50 g、冰片50 g、紅花50 g；制作方法：上述中藥經(jīng)碾磨過篩，加入麻油2 L，煎煮約30 min 后過濾藥渣，用滅菌的玻璃瓶封裝備用），在柔和的手法下對患側(cè)踝關節(jié)及足周圍進行涂擦按摩2 min，同時囑患者用一直徑大小約6 cm 的彈性皮球自足趾部到足跟部來回滾動。滾壓患側(cè)足底、足背等部位，使足背伸及趾屈，持續(xù)至患者感覺足部透熱（約15 min），力度以局部稍感酸脹為宜。傷科油劑涂擦及“滾足”鍛煉頻率均為每日3 次，14 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程后評價療效。

1.5 觀察指標①足功能評估：分別于術(shù)后2周、術(shù)后2 個月和術(shù)后6 個月對2 組患者的患肢進行足功能Maryland 評分。②疼痛程度評估：分別于術(shù)后第2 天、術(shù)后2 周和術(shù)后4 周對2 組患者的患肢疼痛程度進行視覺模擬量表（VAS）評分。③腫脹程度評估：于術(shù)后4周通過與健側(cè)皮膚的對比，對2組患者的患肢皮膚進行腫脹程度的評估：0 度表示無腫脹；1 度表示輕微腫脹，皮膚紋理存在；2 度表示腫脹更明顯，皮膚緊張，膚溫高，皮膚紋理消失；3度表示在2度的基礎上出現(xiàn)張力性水皰。④影像學相關指標評估：包括骨折骨痂形成時間、手術(shù)前后B?hler 角和Gissane 角的變化情況以及術(shù)后跟骨高度再丟失率（以跟骨高度較術(shù)后減少≥2 cm為再丟失）。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計方法應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差（x±s）表示，同組VAS 評分、Maryland 評分不同時間段組內(nèi)比較采用成組方差分析（F檢驗），方差不齊，采用校正，F(xiàn)檢驗（Watch 檢驗），組內(nèi)兩兩比較采用Bonferroni 法；年齡、同時間VAS 評分和Maryland評分、骨痂形成時間、B?hler 角、Gissane 角的組間比較采用獨立樣本，t檢驗，B?hler角、Gissane角的組內(nèi)比較采用配對樣本，t檢驗。2組患者的性別、致傷原因、術(shù)后腫脹率、跟骨高度丟失率及并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用，χ2檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，2 組均無脫落剔除病例，均能完成全部療程的治療。表1 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡、致傷原因等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組跟骨骨折患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with calcaneal fracture

2.2 2組患者術(shù)后Maryland評分比較表2結(jié)果顯示：術(shù)后2 周，2 組患者的Maryland 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后2 個月和6 個月，2 組患者的Maryland 評分均較術(shù)后2周明顯升高（P＜0.01），術(shù)后6個月又均較術(shù)后2 個月明顯升高（P＜0.01）；組間比較，治療組在術(shù)后2 個月和6 個月的Maryland 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 2組跟骨骨折患者術(shù)后Maryland評分比較Table 2 Comparison of postoperative Maryland scores between the two groups of patients with calcaneal fracture （±s，分）

注：①，P＜0.01，與術(shù)后2周比較；②，P＜0.01，與術(shù)后2個月比較；③，P＜0.01，與對照組同期比較

組別對照組治療組，t值，P值例數(shù)/例40 40術(shù)后2周19.85±3.29 19.10±3.49 0.989 0.326術(shù)后2個月61.75±5.13①68.25±4.14①③-6.236＜0.001術(shù)后6個月79.40±3.01①②83.45±3.80①②③-5.287＜0.001， F值2 429.476 3 105.217， P值＜0.001＜0.001

2. 3 2組患者術(shù)后疼痛程度VAS 評分比較表3結(jié)果顯示：術(shù)后第2 天，2 組患者的疼痛程度VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后2 周和4 周，2 組患者的疼痛程度VAS評分均較術(shù)后第2天明顯下降（P＜0.01），術(shù)后4周又均較術(shù)后2 周明顯下降（P＜0.01）；組間比較，治療組在術(shù)后2 周和4 周的疼痛程度VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 2組跟骨骨折患者術(shù)后疼痛程度視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 3 Comparison of postoperative pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with calcaneal fracture （±s，分）

表3 2組跟骨骨折患者術(shù)后疼痛程度視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 3 Comparison of postoperative pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with calcaneal fracture （±s，分）

注：①，P＜0.01，與術(shù)后第2天比較；②，P＜0.01，與術(shù)后2周比較；③，P＜0.01，與對照組同期比較

組別對照組治療組，t值，P值例數(shù)/例40 40術(shù)后第2天6.50±0.56 6.30±0.70 0.960 0.526術(shù)后2周5.00±0.96①4.30±0.79①③3.557 0.001術(shù)后4周2.80±0.88①②1.20±0.76①②③3.261 0.002， F值2 310.664 2 812.124， P值＜0.001＜0.001

2.4 2組患者術(shù)后4 周患肢腫脹程度比較表4 結(jié)果顯示：術(shù)后4周，2組患者的患肢腫脹程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.000，P＜0.01）。其中，治療組的患肢完全消腫率（腫脹程度為0度）明顯高于對照組，2 度腫脹率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組跟骨骨折患者術(shù)后4周患肢腫脹程度比較Table 4 Comparison of swelling degree of injured limbs between the two groups of patients with calcaneal fracture 4 weeks after operation [例（%）]

2.5 2組患者影像學結(jié)果比較

2. 5. 1 2組 患 者 手 術(shù) 前 后B?hler 角 和Gissane 角比較 表5～表6 結(jié)果顯示：術(shù)前，2 組患者的B?hler 角和Gissane 角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后6個月，2組患者的B?hler 角 和Gissane 角 均 較 術(shù) 前 明 顯 改 善（P＜0.01），但術(shù)后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 2組跟骨骨折患者手術(shù)前后Bhler角比較Table 5 Comparison of B hler angle between the two groups of patients with calcaneal fracture before and after operation（±s，°）

表5 2組跟骨骨折患者手術(shù)前后Bhler角比較Table 5 Comparison of B hler angle between the two groups of patients with calcaneal fracture before and after operation（±s，°）

注：①，P＜0.01，與術(shù)前比較

組別對照組治療組，t值，P值例數(shù)/例40 40術(shù)前13.00±1.40 12.95±1.34 0.163 0.871術(shù)后6個月38.95±1.30①38.90±1.32①0.171 0.865， t值-86.042-87.407， P值＜0.001＜0.001

表6 2組跟骨骨折患者手術(shù)前后Gissane角比較Table 6 Comparison of Gissane’s angle between the two groups of patients with calcaneal fracture before and after operation（±s，°）

表6 2組跟骨骨折患者手術(shù)前后Gissane角比較Table 6 Comparison of Gissane’s angle between the two groups of patients with calcaneal fracture before and after operation（±s，°）

注：①，P＜0.01，與術(shù)前比較

組別對照組治療組，t值，P值例數(shù)/例40 40術(shù)前102.15±3.61 102.20±3.53-0.063 0.950術(shù)后6個月121.88±3.05①121.60±2.90①0.414 0.680， t值-26.391-26.857， P值＜0.001＜0.001

2. 5. 2 2組患者骨痂形成時間和跟骨高度再丟失情況比較 表7結(jié)果顯示：治療組的骨痂形成時間為（3.75 ± 0.78）周，對照組為（3.90 ± 0.78）周，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在術(shù)后跟骨高度再丟失方面，僅對照組中出現(xiàn)1例跟骨高度丟失超過2 cm，而治療組均無術(shù)后跟骨高度再丟失，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表7 2組跟骨骨折患者術(shù)后骨痂形成時間比較Table 7 Comparison of time for callus formationbetween two groups of patients with calcaneal fracture after operation（±s，周）

表7 2組跟骨骨折患者術(shù)后骨痂形成時間比較Table 7 Comparison of time for callus formationbetween two groups of patients with calcaneal fracture after operation（±s，周）

組別對照組治療組例數(shù)/例40 40骨痂形成時間3.90±0.78 3.75±0.78， t值0.863， P值0.391

2.6 安全性評價術(shù)后對照組出現(xiàn)3例切口裂開，1 例縫線外漏，1 例切口感染，1 例切口皮緣壞死，4 例皮膚顏色改變，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%（20/40）；治療組出現(xiàn)1例切口裂開，1例縫線外露，1 例皮膚顏色改變，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40）；組間比較，治療組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.501，P=0.034）。

3 討論

骨折患者因外傷導致骨斷筋離，血離經(jīng)脈，離經(jīng)之血蓄于局部，故見腫脹；氣血運行不暢，不通則痛，故見患肢疼痛；氣機與經(jīng)絡受阻，筋失濡養(yǎng)，故見關節(jié)活動不利。同時，手術(shù)治療過程中必然會加重對局部微循環(huán)的損傷，并且由于體位等因素而導致足部血液的供應和回流相較其他部位更加緩慢，各種炎性物質(zhì)和病理產(chǎn)物的堆積潴留，會給患者帶來持續(xù)性的痛苦，對后期關節(jié)活動功能的康復及術(shù)口的愈合產(chǎn)生不利影響，甚至可能誘發(fā)感染或骨關節(jié)炎等并發(fā)癥，因而如何盡早消除患肢腫痛并早期開始康復鍛煉對預后意義重大。

本研究中所使用的傷科油劑為本院制劑，其方藥組成包括紅花、大黃、紫草、冰片、黃柏等，具有活血消腫、舒筋通絡的作用，用于軟組織損傷和骨折患者的治療，?？扇〉昧钊藵M意的療效。方中黃柏味苦、性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，能清熱燥濕，瀉火解毒，消腫祛腐，有較好的抑菌、抗炎作用[6]。紅花作為骨科常用活血藥物，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛的功效，局部外用可抗炎、鎮(zhèn)痛[7]，而且可改善皮膚創(chuàng)傷所致的感染、出血、炎性滲出以及紅腫等癥狀[8]，臨床習慣于內(nèi)服或注射使用，外用常配伍其他活血化瘀、消腫止痛藥物調(diào)和成不同劑型使用。大黃有活血、止血雙向調(diào)節(jié)作用，《本草綱目》記載其為“止血不留瘀”之圣藥，現(xiàn)代藥理研究表明其主要成分大黃酚可減少凝血時間，加強血管收縮，促進血液凝固以發(fā)揮止血作用[9]；而《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚……推陳致新”，在治療跌打損傷時起活血止痛功效；并有一定的抑菌、抗炎作用[10]。紫草，味甘咸，性寒，歸心、肝經(jīng)，具有涼血活血、解毒透疹功效，其有效成分提取物具有抗炎、抑菌及止血作用[11]。冰片，味辛苦、性微寒，功效為開竅醒神、清熱止痛，現(xiàn)代藥理研究提示其具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用[12]，以及可能對部分細菌起體外抗菌作用，且以油劑型的抑菌活性最佳，還通過增加生物膜屏障通透性，促進藥物在機體的分布及吸收，提高藥物在體內(nèi)的生物利用度[13]。而選擇油劑，是因相較于常規(guī)水劑藥物在啟封后保存時間更長，使用更方便，如果使用水劑浸泡或者熏蒸，無法有效避免早期術(shù)口無菌要求；而具有保濕潤滑作用的油劑，可以減少活動鍛煉摩擦引起的疼痛，避免進一步損傷脆弱的軟組織，同時能夠使藥物在局部停留作用時間更長[14]。通過對2 組患者的疼痛、腫脹、Maryland評分、影像學結(jié)果的對比，可以看出傷科油劑主要對跟骨骨折后足部功能障礙有舒筋通絡、消腫止痛的作用，可有效緩解術(shù)后腫痛等不適癥狀。

“滾足”鍛煉，來源于中醫(yī)傷科傳統(tǒng)功能鍛煉治療中的“搓滾舒筋”法，即讓患者足踏竹管之上，通過膝關節(jié)前后屈伸滾動竹管，以治療膝、踝關節(jié)骨折損傷后遺留的功能障礙，具有活血舒筋的功效[3]。而根據(jù)手術(shù)后患者血運差的特點，本研究采用具有彈性的皮球作為承載物，既輕巧方便，又有利于患者控制力度，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。中醫(yī)治療骨折強調(diào)“筋骨并重、動靜結(jié)合”，在維持穩(wěn)定的固定下，對骨折端的間歇性刺激有促進骨折愈合的作用[15]。主動與被動功能鍛煉可有效改善骨折端關節(jié)筋骨結(jié)構(gòu)損傷的修復，并加快關節(jié)及軟組織血液循環(huán)，促進炎性物質(zhì)及病理產(chǎn)物的吸收[16-17]。本研究中，2 組患者在治療后的足功能均較前改善，且治療組的改善效果較對照組更優(yōu)?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸白诮钪魇嵌麢C關也”[18]。通過“滾足”鍛煉加強局部筋肉的力量和松解受損組織修復產(chǎn)生的粘連，進而達到緩解關節(jié)腫痛和促進足踝關節(jié)功能康復的目的。

綜上所述，中藥傷科油劑外用聯(lián)合“滾足”鍛煉可明顯促進跟骨骨折術(shù)后患者肢體功能恢復，緩解和減輕患肢疼痛及皮膚腫脹，但在促進骨折愈合及預防術(shù)后并發(fā)癥方面仍需進一步研究。盡管如此，本治療方案具有經(jīng)濟、便捷、可接受度高和相對安全的優(yōu)勢，在臨床上可作為一種對跟骨骨折術(shù)后患者輔助使用的治療方式。