夏宇婕， 廉麗華， 鄭香悅， 羅英子， 俞曉藝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，廣東廣州 510405）

近視是眼屈光系異常的一種，高度近視一般指近視度數(shù)超過600度以上，是嚴(yán)重?fù)p害視功能的一種獨立進(jìn)行性疾病。隨著近視度數(shù)的不斷增加，眼球最外層的鞏膜組織的纖維不斷被拉長，造成鞏膜組織過度延伸，逐漸變薄的鞏膜發(fā)生膨脹形成后鞏膜葡萄腫[1]。后鞏膜葡萄腫根據(jù)癥狀可將其歸屬于中醫(yī)眼科學(xué)的“近視”“目不能遠(yuǎn)視”“能近怯遠(yuǎn)癥”等范疇。黃斑歸屬于五輪學(xué)說中的水輪，而水輪歸屬于腎，只有腎氣足，腎精充沛，雙目方能察辨秋毫；肝藏血，腎藏精，肝血足則腎精充沛，可見肝腎兩虛是近視的主要病機[2-3]。目前高度近視患者出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫的病因還不是十分清楚，有研究者認(rèn)為后鞏膜葡萄腫形成和脈絡(luò)膜變薄有著密切聯(lián)系[4]；也有研究認(rèn)為鞏膜厚度的變化改變了眼球形狀，繼而形成后鞏膜葡萄腫[5]；此外，還有部分學(xué)者認(rèn)為隨著年齡的增長，屈光度增加，眼軸越來越長，是導(dǎo)致后鞏膜葡萄腫形成的重要原因[6]。本研究以后鞏膜葡萄腫患者為研究對象，從中醫(yī)證型角度出發(fā)，并結(jié)合臨床觀察，探討高度近視后鞏膜葡萄腫患者中醫(yī)證型的分布情況及其與相關(guān)因素之間的關(guān)系，旨在為后鞏膜葡萄腫患者制定個體化治療方案及中醫(yī)藥對高度近視后鞏膜葡萄腫的有效干預(yù)手段提供客觀依據(jù)，以期延緩后鞏膜葡萄腫的發(fā)生發(fā)展?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年2月至2022年1 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診收治的137 例（137 眼）高度近視患者為研究對象。根據(jù)是否合并后鞏膜葡萄腫分為觀察組（合并）60 例和對照組（未合并）77 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，審批號：JY[2020]158。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 對照組納入標(biāo)準(zhǔn) 雙眼中任意1 只眼客觀驗光等效球鏡度數(shù)≤-6.00 D或眼軸長度≥26.0 mm的高度近視患者，且不患有后鞏膜葡萄腫者；取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)眼，若雙眼均符合，則選取右眼。

1.2.2 觀察組納入標(biāo)準(zhǔn) 在對照組納入標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，通過眼部B超檢查發(fā)現(xiàn)患有后鞏膜葡萄腫的患者；取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)眼，若雙眼均符合，則選取右眼。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①明顯屈光間質(zhì)渾濁而影響眼底檢查者；②伴有視網(wǎng)膜脫離者；③嚴(yán)重高血壓、糖尿病等疾病對眼底相關(guān)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響者；④無法配合研究和相關(guān)檢查者；⑤既往行相關(guān)眼部手術(shù)治療者；⑥近3 個月佩戴角膜接觸鏡者；⑦同時患有其他眼部疾病而可能影響本研究結(jié)果者。

1.4 觀察指標(biāo)及研究方法

1.4.1 中醫(yī)辨證分型 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制訂的《中醫(yī)眼科常見病診療指南》中“能近怯遠(yuǎn)”的辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]，并由同一名高年資主治級別以上的眼科醫(yī)師通過對患者望聞問切診查后，根據(jù)患者的癥狀體征、舌脈象等確定患者中醫(yī)證型，包括心陽不足證、肝血不足證、肝腎虧虛證、脾虛氣弱證、氣滯血瘀證。分析2組高度近視患者中醫(yī)證型分布特點。

1. 4. 2 觀察指標(biāo) （1）最佳矯正視力：采用對數(shù)視力表檢查患者5 m 距離時最佳矯正視力，統(tǒng)計分析時根據(jù)公式換算為最小分辨角的對數(shù)（logMAR）視力。（2）眼壓：由同一名高年資主治醫(yī)師級別以上的眼科醫(yī)師，用Goldman 眼壓計（生產(chǎn)廠家：日本佳能公司；型號：TX-20）測量患者眼壓3 次，取平均值并記錄數(shù)據(jù)。（3）眼軸長度、前房深度及角膜中央厚度：由同一名高年資主治醫(yī)師級別以上的眼科醫(yī)師用眼球生物學(xué)參數(shù)儀器（生產(chǎn)廠家：HAAG STREIT；型號：HAAG STREIT LENSTAR LS900）對患者進(jìn)行IOL-Master檢查，測量3次，取平均值并記錄數(shù)據(jù)；眼軸長度若測不出，手動測量患者眼部A 超。（4）眼底圖像采集：在患者瞳孔散大的狀態(tài)下，用超廣角激光眼底照相儀（生產(chǎn)廠家：德國OPTOS 公司）進(jìn)行眼底圖像采集，每眼采集正前方、鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方5 個方位，4 個眼底周邊視網(wǎng)膜圖像，并由同一名高年資主治醫(yī)師級別以上的眼科醫(yī)師判斷是否存在周圍性視網(wǎng)膜變性的情況。（5）光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT）及眼底相干光層析血管成像術(shù)（OCTA）相關(guān)數(shù)據(jù)：同一名高年資主治醫(yī)師級別以上的眼科醫(yī)師使用光學(xué)相干斷層掃描儀（生產(chǎn)廠家：Carl Zeiss；型號：CIRRUS HD-OCT）通 過 對 患 者 行OCT 及OCTA 檢查，記錄視網(wǎng)膜血流密度和血管灌注密度，并記錄是否存在視網(wǎng)膜劈裂等。

1. 4. 3 危險因素分析 通過單因素分析，比較2 組患者的視力、眼壓、眼軸長度、前房深度及角膜中央厚度、視網(wǎng)膜形態(tài)、黃斑區(qū)血流密度等眼部參數(shù)；再以是否發(fā)生后鞏膜葡萄腫為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，以探討影響高度近視發(fā)生后鞏膜葡萄腫的危險因素。

1.5 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本，t檢驗、單因素方差分析、重復(fù)測量方差分析、多變量方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四 分 位 數(shù)[，M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用，χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析探討影響高度近視發(fā)生后鞏膜葡萄腫的危險因素。以，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較觀察組60例患者中，男21 例，女39 例；平均年齡（54.25±3.89）歲。對照組77 例患者中，男53 例，女24 例；平均年齡（33.58 ± 4.26）歲。組間比較，觀察組的女性占比和平均年齡均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者中醫(yī)證型分布情況比較表1結(jié)果顯示：中醫(yī)證型分布方面，觀察組以肝腎虧虛證的占比最高，為51.67%（31/60），其他由高到低依次為肝血不足證、脾虛氣弱證、心陽不足證、氣滯血瘀證；對照組以氣滯血瘀證和肝腎虧虛證占比最高，均為27.27%（21/77），其他由高到低依次為肝血不足證、心陽不足證、脾虛氣弱證；組間比較，觀察組的肝腎虧虛證占比明顯高于對照組，氣滯血瘀證占比明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而2 組的其他證型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組高度近視患者中醫(yī)證型分布情況比較Table 1 Comparison of the distribution of TCM syndrome types between the two groups of patients with high myopia [例（%）]

2.3 2組不同中醫(yī)證型患者的視力比較表2結(jié)果顯示：觀察組氣滯血瘀證患者的視力較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而2 組其他證型患者的視力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組不同中醫(yī)證型高度近視患者的視力比較Table 2 Comparison of visual acuity between the two groups of high myopia patients with different TCM syndrome types [，M（P25，P75）]

2.4 觀察組不同中醫(yī)證型患者視力比較表3 結(jié)果顯示：觀察組中，與氣滯血瘀證患者相比，肝腎虧虛證患者的視力較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而其他證型兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 觀察組不同中醫(yī)證型高度近視患者的視力比較Table 3 Comparison of visual acuity in the observation group of high myopia patients withdifferent TCM syndrome types （±s）

表3 觀察組不同中醫(yī)證型高度近視患者的視力比較Table 3 Comparison of visual acuity in the observation group of high myopia patients withdifferent TCM syndrome types （±s）

注：①，P＜0.01，與肝腎虧虛證比較

證型肝腎虧虛心陽不足氣滯血瘀肝血不足95%CI上限0.300 0.389 0.213 0.304 0.328 0.153 0.237 0.017 0.104 0.273心陽不足氣滯血瘀肝血不足脾虛氣弱氣滯血瘀肝血不足脾虛氣弱肝血不足脾虛氣弱脾虛氣弱差值0.109±0.096 0.223±0.084①0.051±0.082 0.109±0.099 0.114±0.108-0.059±0.107-0.000±0.120-0.172±0.957-0.114±0.110 0.058±0.109， P值0.259 0.009 0.536 0.271 0.297 0.585 0.997 0.074 0.304 0.594 95%CI下限-0.081 0.057-0.111-0.086-0.101-0.270-0.238-0.361-0.332-0.157

2.5 單因素分析高度近視發(fā)生后鞏膜葡萄腫的影響因素表4 結(jié)果顯示：觀察組患者眼軸長度、角膜中央厚度、血流密度、血流灌注密度及視網(wǎng)膜劈裂、周圍性視網(wǎng)膜病變占比與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或，P＜0.01）。

表4 單因素分析高度近視患者發(fā)生后鞏膜葡萄腫的影響因素Table 4 Univariate analysis of factors influencing the occurrence of posterior staphyloma in high myopia（±s）

表4 單因素分析高度近視患者發(fā)生后鞏膜葡萄腫的影響因素Table 4 Univariate analysis of factors influencing the occurrence of posterior staphyloma in high myopia（±s）

注：①，P＜0.05，②，P＜0.01，與對照組比較

眼部參數(shù)眼軸長度/mm眼壓/mmHg散光度數(shù)/度視網(wǎng)膜劈裂/[例（%）]周圍性視網(wǎng)膜變性/[例（%）]前房深度/mm角膜中央厚度/μm血流中心層/mm-1血流內(nèi)層/mm-1血流外層/mm-1血流完整區(qū)/mm-1灌注中心層/mm-1灌注內(nèi)層/mm-1灌注外層/mm-1灌注完整區(qū)/mm-1， P值＜0.001 0.216 0.748＜0.001 0.044 0.581 0.014 0.550＜0.001＜0.001＜0.001 0.071＜0.001＜0.001＜0.001觀察組（60例）29.38±1.66②15.20±4.51-0.86±0.90 17（28.33）②23（51.67）①3.11±0.57 535.43±35.12①3.86±3.80 7.99±5.52②10.16±4.75②9.49±4.78②0.08±0.09 0.19±0.13②0.24±0.12②0.23±0.12②對照組（77例）28.10±1.25 16.26±4.52-0.88±0.89 3（3.90）18（23.38）3.10±0.56 549.13±35.27 5.26±3.76 12.65±5.42 14.27±4.48 13.64±4.56 0.11±0.09 0.30±0.13 0.34±0.11 0.33±0.11， Z/，χ2值-4.083-1.238-0.321 16.153 3.597-0.552-2.452-1.920-3.835-3.928-3.940-1.803-3.842-3.835-3.765

2.6 多因素Logistic 回歸分析影響高度近視發(fā)生后鞏膜葡萄腫的危險因素以高度近視是否發(fā)生后鞏膜葡萄腫為因變量，將表4中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：眼軸長度、角膜中央厚度及視網(wǎng)膜劈裂是高度近視發(fā)生后鞏膜葡萄腫的獨立危險因素（P＜0.05或，P＜0.01）。結(jié)果見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析影響高度近視發(fā)生后鞏膜葡萄腫的危險因素Table 5 Multivariate logistic regression analysis of risk factors influencing the occurrence of posterior staphyloma in high myopia

3 討論

高度近視患者因屈光異常所產(chǎn)生后極部膨突樣的病理性改變被稱為后鞏膜葡萄腫，發(fā)生率為77.1%，主要表現(xiàn)為眼球后極部向后擴(kuò)張，黃斑區(qū)和視網(wǎng)膜的退行性改變，矯正視力下降[8-9]。近視度數(shù)與后鞏膜葡萄腫的發(fā)生率呈正比，已成為高度近視患者發(fā)生視功能障礙的主要原因。雖然國內(nèi)外已有不少關(guān)于后鞏膜葡萄腫與年齡、屈光度、眼軸長度、眼底病變、鞏膜形態(tài)、視網(wǎng)膜厚度、脈絡(luò)膜厚度及眼球容積等相關(guān)因素的研究[10-12]，但是鮮見關(guān)于中醫(yī)證型方面的研究，關(guān)于后鞏膜葡萄腫患者中醫(yī)證型與相關(guān)因素的關(guān)系研究，更是鮮有報道。

本研究將患者分為肝腎虧虛、肝血不足、脾虛氣弱、氣滯血瘀和心陽不足型五大證型，通過統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，高度近視后鞏膜葡萄腫患者肝腎虧虛證占比明顯較單純高度近視患者多。而劉德政[13]的研究發(fā)現(xiàn)，高度近視患者的中醫(yī)證型中脾虛氣弱證占比最多。分析相關(guān)原因，可能是該研究選取的都是未見眼底改變的早期高度近視患者，而本研究納入的大部分為高度近視且患有后鞏膜葡萄腫的患者，進(jìn)而推測高度近視患者早期以脾虛氣弱證為主，隨著病程的發(fā)展，在出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫后主要以肝腎虧虛證為主。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組氣滯血瘀證患者的視力較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣滯則血瘀，氣血瘀滯則可導(dǎo)致脈絡(luò)阻滯、目竅失養(yǎng)，從而可進(jìn)一步導(dǎo)致眼底損傷，損害視力。根據(jù)“肝藏血，開竅于目”“心主身之血脈”等中醫(yī)理論，后鞏膜葡萄腫的病機與心、肝密切相關(guān)。肝主疏泄，情志障礙可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，引起氣滯血瘀；心主血脈，若心氣不足，則血液停留而造成血瘀[14-15]。有研究[16]指出，中醫(yī)的“血瘀”就是微循環(huán)障礙及其所導(dǎo)致的各種病理變化，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致組織代謝紊亂和組織損傷，證實了該病的治療關(guān)鍵在于活血化瘀。

本研究通過比較兩組間基本情況、生物測量參數(shù)、視網(wǎng)膜血流及血管密度等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組患者的性別、年齡、眼軸長度、角膜中央厚度、視網(wǎng)膜血流密度及血管灌注密度均存在顯著性差異（P＜0.05 或，P＜0.01）；經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示眼軸長度、角膜中央厚度及視網(wǎng)膜劈裂是高度近視發(fā)生后鞏膜葡萄腫的獨立危險因素（P＜0.05或，P＜0.01）。高付林等[17]研究發(fā)現(xiàn)，高度近視后鞏膜葡萄腫患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度呈負(fù)相關(guān)，隨著眼軸長度的增加而變薄，而高度近視無后鞏膜葡萄腫患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度無相關(guān)性。杜雅莉等[18]研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者眼軸長度的增加，后鞏膜葡萄腫程度逐漸加重。關(guān)于角膜厚度與后鞏膜葡萄腫的關(guān)系，有一項關(guān)于1 166 例的研究報道[19]稱，女性角膜厚度較男性薄，且隨著年齡增長而減少，近視眼中角膜中央厚度小于500 μm 的比率更高。本研究納入的觀察組患者中以女性居多，且年齡及眼軸長度均較對照組長，角膜中央厚度較對照組低，與上述結(jié)論一致。既往研究[20]表明，后鞏膜葡萄腫患者會產(chǎn)生如近視性黃斑病變、黃斑中心凹視網(wǎng)膜脫落、脈絡(luò)膜萎縮等一系列眼底病變，提示后鞏膜葡萄腫通常會引起視網(wǎng)膜層間分離，導(dǎo)致出現(xiàn)黃斑中心凹視網(wǎng)膜劈裂的癥狀。安廣琪等[21]研究發(fā)現(xiàn)，病理性近視伴視網(wǎng)膜劈裂多發(fā)生于后鞏膜葡萄腫患眼，且以黃斑型后鞏膜葡萄腫（寬黃斑型、窄黃斑型）為主。對于眼軸長度較長、角膜中央厚度較厚及合并視網(wǎng)膜劈裂的高度近視患者，后鞏膜葡萄腫的發(fā)病風(fēng)險更高，應(yīng)該提早重視、預(yù)防和治療，以防止進(jìn)一步的視功能損害。

綜上所述，高度近視后鞏膜葡萄腫患者中醫(yī)證型多表現(xiàn)為肝腎虧虛證，其中以氣滯血瘀證患者視力損害最為嚴(yán)重；此外，眼軸長度、角膜中央厚度及有無視網(wǎng)膜劈裂是導(dǎo)致后鞏膜葡萄腫形成的獨立危險因素，及早識別相關(guān)危險因素對防治后鞏膜葡萄腫具有重要意義。但由于本研究樣本量偏少，結(jié)果可能存在偏倚；此外，關(guān)于后鞏膜葡萄腫的中醫(yī)辨證分型仍需要多中心、大樣本的臨床試驗來進(jìn)一步證實其科學(xué)性及準(zhǔn)確性。