沈家意， 蘇苡萱， 列施炘， 曾誠

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是具有生長功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外，隨月經(jīng)周期出血而致病灶發(fā)生的一種雌激素依賴性疾病[1]。臨床常見慢性盆腔痛、性交痛、痛經(jīng)或不孕等癥狀，是育齡期女性人群的常見病，其發(fā)病率可達25%，術(shù)后5年復發(fā)率達20%～40%[2]。本病目前發(fā)病機制尚未明確，有25%患者無任何癥狀，27%～40%患者無痛經(jīng)表現(xiàn)，故內(nèi)異癥有診斷延遲的特點，診斷延遲可達4～10 年[3]，期間病情不斷發(fā)生、發(fā)展，從而影響疾病的治療及預后。中醫(yī)方面，根據(jù)內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范疇，認為“血瘀”貫穿了內(nèi)異癥的發(fā)生、發(fā)展始末[4]。基于此，本研究以中醫(yī)理論為指導，通過總結(jié)內(nèi)異癥患者舌下絡(luò)脈的變化規(guī)律，以期為血瘀證的舌下絡(luò)脈評估以及內(nèi)異癥的防治提供參考依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2021 年6 月至2022 年2 月期間在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診就診或病房住院的66 例內(nèi)異癥患者作為內(nèi)異癥組，另同期面向?qū)W校、社會招募60 例非內(nèi)異癥女性志愿者作為非內(nèi)異癥組。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并通過廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會的審核批準，倫理批準號：JY【2021】107。

1.2 納入標準

1.2.1 內(nèi)異癥組納入標準 ①符合內(nèi)異癥的診斷標準[4]；②年齡為25～45歲；③自愿接受調(diào)查，問卷填寫真實完整；④口腔內(nèi)環(huán)境無明顯異常，不影響舌下絡(luò)脈觀察；⑤舌圖像清晰，符合處理要求。

1.2.2 非內(nèi)異癥組納入標準 ①年齡差在內(nèi)異癥組年齡段±5 歲以內(nèi)；②不符合內(nèi)異癥診斷標準；③自愿接受調(diào)查，問卷填寫真實完整；④口腔內(nèi)環(huán)境無明顯異常，不影響舌下絡(luò)脈觀察；⑤舌圖像清晰，符合處理要求。

1.3 排除標準①不符合納入標準者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并惡性腫瘤者；④合并心、肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑤口腔內(nèi)環(huán)境改變，影響舌象觀察者；⑥臨床資料不全者。凡符合上述其中一項者，即予以排除。

1.4 設(shè)備與材料

1. 4. 1 設(shè)備與相關(guān)處理軟件 佳能M50 數(shù)碼相機，2410萬像素；色卡：X-rite Color Checker Classic Mini；光源：將相機設(shè)置為強制閃光燈作為固定光源。相關(guān)處理軟件：Lightroom Classic、Color Checker Camera Calibration、Photoshop。

1.4.2 信息采集與相關(guān)量化評分表包含內(nèi)異癥信息采集表、非內(nèi)異癥信息采集表、血瘀證量化評分表[4]；舌下絡(luò)脈評分采用符小玉等[5]的量化積分法，具體包括顏色紫暗、主干分支、主干充盈度、曲張程度、舌下細絡(luò)、舌下斑點、長度寬徑等的評分，并計算總積分。

1.5 研究方法

1. 5. 1 舌圖采集及評分 受檢者在檢查前2 h 禁食，若2 h 內(nèi)曾進食而無染苔者，則清水漱口，行舌圖采集。本研究用佳能M50 數(shù)碼相機記錄舌圖，有效像素約2 410 萬像素，強制閃光燈為固定光源，自定義白平衡。拍攝時囑受檢者取坐位伸舌，手舉色卡靠近舌體與之垂直，舌體自然舒展保持整個舌體松弛，將舌尖輕抵上門齒，充分暴露舌下絡(luò)脈，相機與水平線成10°俯角分別拍攝與色卡同框的舌面和舌下絡(luò)脈。圖像默認以RAW 格式保存，導入計算機，用Color Checker Camera Calibration 軟件生成配置文件，在Lightroom Classic軟件中行色彩校正后再行紅、綠、藍（RGB）取色并完成舌下絡(luò)脈評分。

1.5.2 顏色取色 本研究以手動選取舌面無舌苔覆蓋區(qū)域和舌下絡(luò)脈中點作為取色點，取大小為3 ×3的平均像素，在Excel表記錄并保存所獲得點的R、G、B值。

1.6 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布且方差齊的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本，t檢驗，不服從正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[，M（IQR）]描述，組間比較采用Mann-Whitney，U檢驗。連續(xù)型數(shù)值變量，服從正態(tài)分布的采用Pearson 相關(guān)性分析，不服從正態(tài)分布的采用Spearman 相關(guān)性分析。以，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組受檢者的一般資料比較表1 結(jié)果顯示：2 組受檢者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組受檢者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 內(nèi)異癥組與非內(nèi)異癥組的一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the endometriosis group and nonendometriosis group （±s）

表1 內(nèi)異癥組與非內(nèi)異癥組的一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the endometriosis group and nonendometriosis group （±s）

注：統(tǒng)計方法：兩獨立樣本，t檢驗

組別內(nèi)異癥組非內(nèi)異癥組，t值，P值BMI/（kg·m-2）21.13±3.48 21.25±3.44-0.200 0.842例數(shù)/例66 60年齡/歲34.27±7.09 35.88±6.05-1.365 0.175

2.2 總體相關(guān)性分析表2 結(jié)果顯示：各項數(shù)據(jù)均為連續(xù)型數(shù)值變量，舌面RGB 值呈正態(tài)分布，但舌下絡(luò)脈總分、血瘀程度、舌下絡(luò)脈RGB 值等均不服從正態(tài)分布，故采用Spearman 相關(guān)性分析。經(jīng)相關(guān)性分析得出，舌下絡(luò)脈評分與血瘀程度呈正相關(guān)（r= 0.183，P＜0.05），與舌下絡(luò)脈R、G值呈負相關(guān)（分別，r=-0.468，P＜0.01；，r=-0.243，P＜0.01），與舌質(zhì)R、G、B 值均不存在統(tǒng)計學相關(guān)（P＞0.05）。

表2 總體相關(guān)性分析Table 2 Overall correlation analysis between tongue inspection and blood stasis

2. 3 2組受檢者的舌下絡(luò)脈評分及血瘀程度比較表3 結(jié)果顯示：在舌下絡(luò)脈的7 個觀察項目中，2 組受檢者在主干分支、主干充盈度、曲張程度、長度寬徑評分及總積分方面，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或，P＜0.01），且均為內(nèi)異癥組的評分更高；在血瘀程度方面，內(nèi)異癥組的血瘀程度明顯高于非內(nèi)異癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 內(nèi)異癥組與非內(nèi)異癥組的舌下絡(luò)脈積分及血瘀程度比較Table 3 Comparison of the sublingual collateral scores and the degree of blood stasis in the endometriosis group and non-endometriosis group[，M（IQR），分]

2.4 2組受檢者的舌下絡(luò)脈及舌質(zhì)之間的RGB 值比較表4結(jié)果顯示：舌下絡(luò)脈方面，內(nèi)異癥組的舌下絡(luò)脈R 值較非內(nèi)異癥組下降（P＜0.01），而2 組受檢者的舌下絡(luò)脈G、B 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；舌質(zhì)方面，2 組受檢者的舌質(zhì)R、G、B 值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 內(nèi)異癥組與非內(nèi)異癥組的舌下絡(luò)脈、舌質(zhì)RGB值比較Table 4 Comparison of RGB color values of sublingual collaterals and tongue body between the endometriosis group and nonendometriosis group[，M（IQR）或，±s]

表4 內(nèi)異癥組與非內(nèi)異癥組的舌下絡(luò)脈、舌質(zhì)RGB值比較Table 4 Comparison of RGB color values of sublingual collaterals and tongue body between the endometriosis group and nonendometriosis group[，M（IQR）或，±s]

注：統(tǒng)計方法：Mann-Whitney， U 檢驗。①，P＜0.01，與非內(nèi)異癥組比較

，P值0.003 0.066 0.576 0.067 0.105 0.166觀察項目舌下絡(luò)脈R值舌下絡(luò)脈G值舌下絡(luò)脈B絡(luò)舌質(zhì)R值舌質(zhì)G值舌質(zhì)B值內(nèi)異癥組（66例）72.00（17.00）①50.50（13.00）54.00（14.00）113.33±10.27 73.82±10.13 69.05±10.16非內(nèi)異癥組（60例）79.00（15.00）53.00（11.00）55.00（11.00）117.13±12.78 76.97±11.52 71.73±11.52， Z/，t值-2.935-1.836-0.560-1.848-1.632-1.392

3 討論

3. 1 中西醫(yī)結(jié)合治療以“治未病”異位的子宮內(nèi)膜會周期性出血，患者可伴或不伴隨痛經(jīng)癥狀，臨床上由于患者早期無明顯癥狀或?qū)ν唇?jīng)等癥狀重視不足，以及B 超對較小病灶探查的局限性，使得內(nèi)異癥一病常存在診斷延遲情況，甚至可長達13 年方才確診[6]。唐容川在《血證論》中言：“既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血?！眱?nèi)異癥患者多因既往曾持續(xù)感受外邪或情志干擾、金刃損傷等因素導致氣機阻滯，形成血瘀，瘀滯日久，則成癥瘕包塊；而癥瘕包塊又可進一步阻滯氣機，導致因果互為干擾，形成惡性循環(huán)。楊欣[7]的臨床研究表明，婦科腫瘤患者術(shù)后的血瘀證積分明顯降低（P＜0.05），可見手術(shù)治療癥瘕包塊能快速消散機體部分有形實邪，改善氣血瘀滯證候。

有研究[8]顯示，卵巢子宮內(nèi)膜囊腫型異位癥患者術(shù)后3 個月除纖維蛋白原（FIB）水平外，其余凝血功能指標均下降，提示內(nèi)異癥術(shù)后3個月患者機體可能仍處于高凝狀態(tài)，微循環(huán)障礙依然持續(xù)存在。結(jié)合黃亞南等[9]的一項回顧性研究結(jié)果——內(nèi)異癥術(shù)后使用促性腺激素釋放激素（GnRH-a）聯(lián)合活血化瘀、軟堅散結(jié)的羅氏內(nèi)異方治療美國生殖醫(yī)學協(xié)會（ASRM）分期為Ⅲ～Ⅳ期的內(nèi)異癥性不孕患者較單純手術(shù)治療及手術(shù)治療結(jié)合GnRH-a或中藥可更有效地提高術(shù)后妊娠率以及降低復發(fā)率?？梢娛中g(shù)治療雖為金刃損傷，但與囊腫包塊持續(xù)阻滯氣機相比，手術(shù)治療可快速恢復機體正常生理解剖結(jié)構(gòu)，消散有形實邪。而內(nèi)異癥患者術(shù)后的持續(xù)高凝狀態(tài)，表示術(shù)后導致人體疾病發(fā)生的臟腑功能失常、氣機紊亂的根本原因可能仍然存在，術(shù)后結(jié)合活血化瘀治療可有效預防內(nèi)異癥復發(fā)，達“治未病”之效。

3.2 外觀舌脈，內(nèi)察氣血朱文新[10]曾以“子宮內(nèi)膜異位癥”一病為例，比較血瘀證患者經(jīng)活血化瘀法治療前后的舌下絡(luò)脈評分，發(fā)現(xiàn)血瘀證患者在舌下絡(luò)脈有明顯的異常表現(xiàn)，活血化瘀法對血瘀相關(guān)疾病有明顯的改善作用，治療后的舌下絡(luò)脈評分明顯降低。結(jié)合舌下微循環(huán)改變與內(nèi)臟微循環(huán)變化基本一致[11]，微循環(huán)障礙可導致瘀血舌的發(fā)生，如病變冠狀動脈支數(shù)越多，舌下絡(luò)脈增粗、迂曲、隆起、瘀斑等改變越嚴重[12]。

在本研究中，舌下絡(luò)脈評分與機體血瘀程度呈正相關(guān)（P＜0.05），且內(nèi)異癥組舌下絡(luò)脈總分及血瘀程度均較非內(nèi)異癥組明顯升高（P＜0.01）。這一研究結(jié)果充分體現(xiàn)了內(nèi)異癥的血瘀本質(zhì)，表明了機體內(nèi)在的血瘀狀態(tài)可外“形”于舌下絡(luò)脈。由此可見，觀舌下絡(luò)脈，可內(nèi)察內(nèi)異癥患者機體氣血運行狀態(tài)，從而有助于指導用藥方向、評估手術(shù)或藥物治療療效等。

3. 3 內(nèi)異癥舌下絡(luò)脈具體改變及其意義《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“蓋有諸內(nèi)者，必形諸外”。異常舌下絡(luò)脈的形成，提示機體臟腑氣血陰陽失常，辨其色察臟腑之虛實，辨絡(luò)脈粗細走形察臟腑之氣血盛衰[13]。本研究中的內(nèi)異癥組舌下絡(luò)脈積分總分明顯高于非內(nèi)異癥組（P＜0.01），其主要異常表現(xiàn)在主干分支、主干充盈度、舌絡(luò)曲張程度和主干長度寬徑評分上，且均為內(nèi)異癥組表現(xiàn)更為嚴重，即內(nèi)異癥組舌下絡(luò)脈可能不同程度地出現(xiàn)主干分支多，或主干血管更充盈，或舌絡(luò)走形更迂曲，可多見條索狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀改變，或主干直徑更粗、長徑更長等異常改變。如圖1～圖3所示。

圖1 舌下絡(luò)脈積分34分圖像Figure 1 Graph of the sublingual collateral with the scores being 34

圖2 舌下絡(luò)脈積分32分圖像Figure 2 Graph of the sublingual collateral with the scores being 32

圖3 舌下絡(luò)脈積分18分圖像Figure 3 Graph of the sublingual collateral with the scores being 18

目前，現(xiàn)代醫(yī)學研究多從血液流變學、血流動力學等角度解釋舌下靜脈的異常表現(xiàn)。以本病為例，內(nèi)異癥患者臨床血液多呈高凝狀態(tài)，機體出現(xiàn)炎性表達和氧化應(yīng)激反應(yīng)，且隨臨床分期而變化[14]。機體高凝狀態(tài)下，舌下靜脈局部血流速度變慢，纖維蛋白沉積，血凝升高，舌下靜脈表現(xiàn)紫黯、血液壅滯而脈管壓力升高，從而出現(xiàn)主干增粗、絡(luò)脈迂曲等表現(xiàn)；舌深靜脈回流受阻，內(nèi)皮細胞通過側(cè)支循環(huán)形成新生血管而出現(xiàn)舌下絡(luò)脈主干分支、分岔[13]，在舌深動脈頻譜表現(xiàn)為循環(huán)阻力大且血流表現(xiàn)充盈較差，流速明顯低于正常舌，可測及高阻力、低血流速[15]，此為《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提到的“血滯則不通”“血凝而不流”。從中醫(yī)方面來看，內(nèi)異癥患者機體的血瘀狀態(tài)會導致“瘀血”等病理產(chǎn)物的形成，而“瘀血”這一病理產(chǎn)物也會進一步加重機體的血瘀狀態(tài)，導致機體氣血瘀阻而壅滯不通，迫血妄行，在舌下絡(luò)脈則可見不同程度的脈管粗張、走形迂曲，或見脈管結(jié)節(jié)狀、瘤狀改變。

本研究將舌圖結(jié)合紅、綠、藍（RGB）色彩空間發(fā)現(xiàn)，舌下絡(luò)脈R、G 值與舌下絡(luò)脈評分呈負相關(guān)（P＜0.05），舌質(zhì)的R、G、B 值與舌下絡(luò)脈評分和血瘀程度間均無統(tǒng)計學相關(guān)（P＞0.05）。內(nèi)異癥組舌下絡(luò)脈R 值明顯降低（P＜0.01），而2 組受檢者舌質(zhì)R、G、B 值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見在RGB 色彩空間中，內(nèi)異癥患者舌下絡(luò)脈顏色改變較舌質(zhì)顏色改變更為明顯，提示臨床望診時，單看舌質(zhì)顏色未必能察覺舌下絡(luò)脈走形等已然發(fā)生的異常改變，故應(yīng)強調(diào)舌診時觀察舌下絡(luò)脈色澤、走形的重要性。

3. 4 小結(jié)舌下絡(luò)脈積分與血瘀程度呈正相關(guān)，機體的血瘀狀態(tài)可以外“形”于舌下絡(luò)脈，內(nèi)異癥患者較正常人血瘀程度明顯升高，且舌下絡(luò)脈有明顯的異常改變，主要異常表現(xiàn)在主干分支、主干充盈度、舌絡(luò)曲張程度和主干長度寬徑上，即內(nèi)異癥患者舌下絡(luò)脈可能不同程度地出現(xiàn)主干分支多，或主干血管更充盈，或舌絡(luò)走形更迂曲，可多見條索狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀改變，又或主干直徑更粗、長徑更長等改變。結(jié)合RGB 色彩空間發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥患者不僅舌下絡(luò)脈走形異常，在色澤方面，舌下絡(luò)脈較舌質(zhì)對氣血運行狀態(tài)更為敏感。

綜上所述，辨舌下絡(luò)脈可作為血瘀證的辨證依據(jù)，能輔助指導內(nèi)異癥等血瘀相關(guān)疾病的治療方向，同時對判斷疾病轉(zhuǎn)歸等具有重要意義。對于內(nèi)異癥不同治療方案下的舌象改變等方面，因本研究周期較短，樣本量偏小，還有待進一步深入研究。