張嬌嬌， 陳務(wù)民

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院，廣東佛山 528000；2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，在一般人群中患病率達(dá)19%～68%，其惡性腫瘤的發(fā)病率在不斷升高，已成為增長最迅猛的疾病之一[1]。中醫(yī)對于甲狀腺疾病的診治有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，基于辨證論治和整體觀理論，為患者制定個體化診療方案，以化痰順氣、散結(jié)為基本原則，治療方式主要有中藥湯劑、穴位敷貼、耳穴壓豆等。據(jù)相關(guān)臨床研究[2-4]報道，運(yùn)用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺結(jié)節(jié)，可以取得事半功倍的效果。明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)是中醫(yī)辨證的重要組成部分。然而，由于傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷技術(shù)在明確結(jié)節(jié)性質(zhì)方面存在不足，中醫(yī)辨證存在主觀性。超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中安全、有效、準(zhǔn)確的首要輔助檢查之一[5]，可對甲狀腺的結(jié)構(gòu)及性質(zhì)做出較準(zhǔn)確的判斷。基于此，本研究旨在通過探索甲狀腺結(jié)節(jié)現(xiàn)代診療技術(shù)與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性，為甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)診療提供客觀依據(jù)，從而為進(jìn)一步推廣甲狀腺結(jié)節(jié)的中西醫(yī)結(jié)合治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究收集2022年1月至2022年12 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院（即佛山市中醫(yī)院）門診及住院部接受治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共234例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2012年版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]。（1）癥狀及體征：多數(shù)患者無明顯癥狀，結(jié)節(jié)比較大時，醫(yī)生通過觸診捫及；結(jié)節(jié)隨吞咽而上下移動，如果壓迫周圍組織，可能會出現(xiàn)呼吸、吞咽困難，或聲音嘶啞等癥狀。當(dāng)甲狀腺功能異常時，也可能出現(xiàn)不同的癥狀，如甲亢時，患者可能會出現(xiàn)心慌、手顫、多汗、食欲亢進(jìn)等癥狀，而甲減時則會出現(xiàn)乏力、食欲不振、怕冷等表現(xiàn)。（2）輔助檢查：高分辨率超聲檢查為首選，甲狀腺超聲發(fā)現(xiàn)有1個或多個結(jié)節(jié)，必要時可結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸活檢，排除惡性腫瘤的可能。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]、“十三五”高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（2007 年版），并結(jié)合近幾年甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)辨證的相關(guān)參考文獻(xiàn)，經(jīng)課題組成員共同討論，由2位副主任以上職稱的中醫(yī)師共同制定本研究的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣郁痰阻型：頸前部喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹，胸悶，善太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動，舌苔白，脈弦。（2）痰結(jié)血瘀型：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，胸悶，納差，舌質(zhì)暗或紫，苔白膩或薄白，脈弦或澀。（3）肝火旺盛型：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，柔軟光滑，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。（4）心肝陰虛型：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小，質(zhì)軟，病起緩慢，心悸不寧，手顫，目澀，倦怠乏力，舌紅，少苔或無苔，舌顫，脈弦細(xì)數(shù)。（5）脾腎陽虛型：精神淡漠或呆滯，畏寒，乏力，肢冷，腹脹，食欲不振，大便稀軟，頭暈眼花，腰膝酸軟，面部浮腫，舌淡有齒痕，苔薄白膩，脈沉細(xì)。

1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不伴有甲狀腺彌漫性病變；②18 歲≤年齡≤75 歲，性別不限；③無甲狀腺癌及化療史；④自愿參加本研究并簽署知情同意書；⑤依從性好，能配合相關(guān)指標(biāo)檢測，臨床資料收集完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡＜18 歲或＞75 歲的患者；②甲狀腺癌術(shù)后伴有甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)的患者；③臨床資料收集不完整的患者；④合并有慢性或復(fù)發(fā)性感染性疾病或嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤的患者；⑤存在精神意識障礙，無法正常溝通的患者；⑥妊娠期和哺乳期婦女。

1.5 觀察指標(biāo)及研究方法

1. 5. 1 臨床資料收集 （1）基本信息采集：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的中西醫(yī)專業(yè)研究生收集患者姓名、性別、年齡等。（2）中醫(yī)四診和證候量表信息采集：由兩名有經(jīng)驗(yàn)的副主任以上職稱的中醫(yī)師通過對患者進(jìn)行望、聞、問、切，統(tǒng)一按照甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)辨證分型量表進(jìn)行中醫(yī)辨證，完成中醫(yī)證候量表的信息采集。如果辨證不一致，則由主任醫(yī)師職稱的中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)證型的判斷。

1.5.2 觀察指標(biāo) 根據(jù)美國放射學(xué)會（ACR）的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）中的分類標(biāo)準(zhǔn)[8]記錄患者的甲狀腺特征：結(jié)節(jié)成分（囊性，囊實(shí)混合性，實(shí)性或幾乎完全實(shí)性）、結(jié)節(jié)回聲（無回聲，高或等回聲，低回聲，極低回聲）、結(jié)節(jié)形態(tài)（縱橫比＞1，縱橫比＜1）、結(jié)節(jié)邊緣（清晰或欠清晰）、結(jié)節(jié)強(qiáng)回聲（有或無鈣化）、超聲惡性風(fēng)險分級[TR1 類（良性），TR2類（輕微可疑惡性），TR3類（低度可疑惡性），TR4 類（中度可疑惡性），TR5類（高度可疑惡性）]以及根據(jù)Alder 半定量分級法對結(jié)節(jié)血流進(jìn)行分級等。

1.5.3 中醫(yī)證型與超聲特征的關(guān)系 比較不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲特征的差異，探討中醫(yī)證型與超聲特征的關(guān)系。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用Pearson，χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。多組間比較有差異的情況下進(jìn)行組間比較采用Bonferroni 法進(jìn)行檢驗(yàn)水準(zhǔn)的校正，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為，α= 0.05，利用Bonferroni 法在多重比較時校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，α=0.05/，n，n為兩兩比較的次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 整體性別、年齡及證型分布情況本研究共納入234 例患者，其中男性52 例（22.22%），女性182 例（77.78%），男女比例為1∶3.5，可見甲狀腺結(jié)節(jié)患者中女性發(fā)病率較高；患者的平均發(fā)病年齡為（43.57±13.23）歲，其中以30～60歲年齡段發(fā)病較多；證型分布方面，以痰結(jié)血瘀型患者最多，達(dá)76 例（32.48%），其他根據(jù)分布頻次從高到低依次為肝火旺盛型59 例（25.21%）、氣郁痰阻型41 例（17.52%）、心肝陰虛型41 例（17.52%）、脾腎陽虛型17例（7.26%）。不同中醫(yī)證型患者的年齡分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 2 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型與結(jié)節(jié)數(shù)量之間的關(guān)系表1 結(jié)果顯示：234 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，甲狀腺結(jié)節(jié)以多發(fā)為主，共186例（79.49%）；單發(fā)較少，僅48 例（20.51%）。不同中醫(yī)證型的結(jié)節(jié)單發(fā)、多發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)數(shù)量比較Table 1 Comparison of the quantity of nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types [例（%）]

2. 3 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型與結(jié)節(jié)形態(tài)之間的關(guān)系表2 結(jié)果顯示：234 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，以結(jié)節(jié)縱橫比＜1 為主，共205 例（87.61%）；結(jié)節(jié)縱橫比＞1 較少，僅29 例（12.39%）。其中以氣郁痰阻型結(jié)節(jié)縱橫比＞1的占比（26.83%）最高，其余中醫(yī)證型結(jié)節(jié)縱橫比＜1 的占比均高于87%。不同中醫(yī)證型的結(jié)節(jié)形態(tài)（縱橫比）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)形態(tài)比較Table 2 Comparison of the morphology of nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2. 4 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型與結(jié)節(jié)邊緣之間的關(guān)系表3 結(jié)果顯示：234 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，以結(jié)節(jié)邊緣清晰為主，共173例（73.93%）；結(jié)節(jié)邊緣欠清晰較少，僅61 例（26.07%）。在邊緣欠清晰的證型中，以氣郁痰阻型患者的占比（48.78%）最高，其次是脾腎陽虛型（29.41%）；而痰結(jié)血瘀型、肝火旺盛型、心肝陰虛型患者均以結(jié)節(jié)邊緣清晰為主（分別占73.68%、86.44%、80.49%）。經(jīng)Pearson 卡方檢驗(yàn)，不同中醫(yī)證型的甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。組間兩兩比較，氣郁痰阻型與肝火旺盛型差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余證型間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)邊緣情況比較Table 3 Comparison of the margins of nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types [例（%）]

2.5 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型與結(jié)節(jié)內(nèi)回聲均勻情況之間的關(guān)系表4 結(jié)果顯示：經(jīng)Pearson 卡方檢驗(yàn)，不同中醫(yī)證型的甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)回聲均勻情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。氣郁痰阻型患者以結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均勻?yàn)橹鳎ㄕ?3.17%），痰結(jié)血瘀型患者的結(jié)節(jié)內(nèi)回聲均勻和不均勻各占一半，其余3種證型患者以回聲均勻?yàn)橹?。組間兩兩比較，氣郁痰凝型與肝火旺盛型差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余證型間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)內(nèi)回聲均勻情況比較Table 4 Comparison of the homogeneity of intra-nodal echogenicity in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2.6 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型與結(jié)節(jié)有無鈣化之間的關(guān)系表5 結(jié)果顯示：經(jīng)Pearson 卡方檢驗(yàn)，不同中醫(yī)證型的甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。各證型均以結(jié)節(jié)不伴鈣化為主，其中氣郁痰阻型患者伴結(jié)節(jié)鈣化的占比（43.90%）最高，其次為痰結(jié)血瘀型患者（占31.58%），其余3 組證型的無鈣化結(jié)節(jié)占比均較高，均在80%以上。組間兩兩比較，肝火旺盛型與氣郁痰阻型、肝火旺盛型與痰結(jié)血瘀型的差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余證型間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)鈣化情況比較Table 5 Comparison of nodal calcification of the nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2. 7 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型與結(jié)節(jié)分級之間的關(guān)系表6 結(jié)果顯示：經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，不同中醫(yī)證型的甲狀腺結(jié)節(jié)分級情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。氣郁痰阻型患者的結(jié)節(jié)分級較高，以TR5 級為主（占43.90%），其余4 種證型患者的結(jié)節(jié)分級以TR3 為主。組間兩兩比較，氣郁痰阻型與肝火旺盛型的結(jié)節(jié)分級情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余證型間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)分級情況比較Table 6 Comparison of nodule grading in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2. 8 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型與血流分級之間的關(guān)系表7 結(jié)果顯示： 234 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，各證型均以血流分級Ⅰ級為主，血流分級Ⅲ級最少。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的血流分級情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表7 不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的血流分級情況比較Table 7 Comparison of blood flow grading in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2.9 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型與結(jié)節(jié)回聲類型之間的關(guān)系表8 結(jié)果顯示：經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)回聲類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，氣郁痰阻型、痰結(jié)血瘀型、脾腎陽虛型結(jié)節(jié)以低回聲多見，其占比分別為51.22%、31.58%、41.18%，肝火旺盛型、心肝陰虛型結(jié)節(jié)以混合回聲多見（分別占54.24%、36.59%）。組間兩兩比較，肝火旺盛型與氣郁痰凝型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余證型間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表8 不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)回聲類型比較Table 8 Comparison of echo types of the nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types [例（%）]

2. 10 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型與結(jié)節(jié)成分之間的關(guān)系表9 結(jié)果顯示：經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)成分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各證型中，囊實(shí)性結(jié)節(jié)占比均很小，均不超過10.0%；其中，肝火旺盛型患者以液實(shí)性結(jié)節(jié)為主（占49.15%），其余4 種證型患者均以實(shí)性結(jié)節(jié)為主。

表9 不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)成分比較Table 9 Comparison of properties of the nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

3 討論

從以上研究分析可以得出，5 種證型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)證型與超聲特征如結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)節(jié)形態(tài)、有無鈣化等存在一定的關(guān)聯(lián)性。經(jīng)組間兩兩比較，氣郁痰阻型患者的甲狀腺結(jié)節(jié)以實(shí)性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)邊緣欠清晰、伴鈣化及縱橫比＞1 占比明顯較肝火旺盛型高，且ACR TI-RADS 分類評分在5 種證型患者中相對更高，以TR5 級為主（占43.90%）；肝火旺盛型患者的結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)以混合回聲、回聲均勻、縱橫比＜1、邊緣清晰、無鈣化為主，ACR TI-RADS 分類評分以TR3 級及以下多見。

據(jù)吳倩倩等[9]的研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)體質(zhì)類型中以氣郁質(zhì)占比最高，患者因情志抑郁、肝失疏泄，津液不能正常布散，凝滯于喉前而發(fā)為癭病。從西醫(yī)角度分析，細(xì)胞增殖的不一致性是甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性轉(zhuǎn)化的重要特征之一。與正常的甲狀腺增殖細(xì)胞不同，提示細(xì)胞呈現(xiàn)出更為活躍的縱向增殖分裂，這一現(xiàn)象可用于預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變跡象[10]。甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化可能因組織過度增生，影響甲狀腺濾泡的血運(yùn)及新生血管生成不足，導(dǎo)致結(jié)節(jié)缺血壞死，進(jìn)而形成營養(yǎng)不良性鈣化。病變內(nèi)鈣化灶的形成也是惡性腫瘤的一個重要特征[11]。因此，氣郁痰阻型患者在5組證型中，惡性率相對較高，需密切隨訪，一旦惡變，應(yīng)及早采取治療措施。

肝火旺盛型患者在臨床癥狀上常伴隨急躁易怒、煩熱多汗、突眼、手顫等癥狀，多因情志刺激，致氣郁化火；或平素嗜食辛辣等灼傷體內(nèi)陰液，體內(nèi)陰陽失調(diào)，陰不制陽，導(dǎo)致肝火亢盛而發(fā)為癭病。從西醫(yī)角度分析，根據(jù)肝火旺盛型患者的臨床表現(xiàn)來看，或?qū)儆诮Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫（簡稱結(jié)甲腫）范疇，結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)以邊界較清晰的混合回聲為主，大小在5種證型患者中的最大結(jié)節(jié)直徑（平均16.91 mm）比其他組大，這可能與結(jié)甲腫的病理特征如濾泡上皮的增生、修復(fù)和萎縮，間質(zhì)纖維組織的增生以及形成大小不一的結(jié)節(jié)狀病灶有關(guān)[11]。這些結(jié)節(jié)狀病灶常常伴隨出血、壞死和囊性變化，但結(jié)甲腫本身不屬于腫瘤性病變。由此可見，肝火旺盛型患者的惡變率較低。

綜上所述，正確辨證分型能夠?yàn)榕R床治療提供依據(jù)，而甲狀腺結(jié)節(jié)B超檢查情況能夠在一定程度上輔助甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)臨床辨證分型。本研究只是初步探索，將來還需更多的相關(guān)臨床研究來加以驗(yàn)證，以期為甲狀腺結(jié)節(jié)的中西醫(yī)結(jié)合治療提供參考依據(jù)。