劉英震,韋道天,王敬雪,胡 川

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中后一種治療較困難的臨床并發(fā)癥,其發(fā)病率約為1.5%～70%[1-3]?；颊呖梢蚣珀P(guān)節(jié)及腕、手關(guān)節(jié)疼痛而減少患肢的運動,使得患側(cè)上肢的血液和淋巴回流障礙導(dǎo)致手部腫脹,而手腫進(jìn)一步加重了手指各關(guān)節(jié)的運動功能障礙,常常出現(xiàn)主動或被動握拳不能,從而嚴(yán)重影響偏癱患者手功能的恢復(fù)[3]。運動減少又進(jìn)一步加重血液及淋巴液回流障礙,形成惡性循環(huán)。腦卒中后肩手綜合征的具體機(jī)制尚未明晰,但已有相關(guān)研究證實氣動式手康復(fù)裝置對肩手綜合征的癥狀有改善作用[4-5],同時也有一定的研究表明基于鏡像神經(jīng)元的相關(guān)療法對肩手綜合征有不錯的療效[6],但對鏡像療法同步氣動手治療技術(shù)的研究尚有空缺,所以本研究將采用鏡像療法同步氣動式手康復(fù)裝置進(jìn)行治療,探討其對腦卒中后肩手綜合征患者手腫脹及疼痛程度、手功能及日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月～2022年6月收住在我院康復(fù)護(hù)理院的腦卒中肩手綜合征患者48例,納入標(biāo)準(zhǔn):符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并經(jīng)CT或MRI確診的初發(fā)患者;符合SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],肩內(nèi)疼痛、活動受限、同側(cè)手腕及手指腫脹、出現(xiàn)發(fā)紅及皮溫升高等血管運動性改變;患手Brunnstrom分期Ⅰ～Ⅳ期;病程在半年內(nèi);神志清楚,生命體征穩(wěn)定;患者意識清楚,無明顯認(rèn)知功能障礙,簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)≥17分;簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):有癲癇病史或病情不穩(wěn)定的心腦血管疾病患者;其他原因引起的手部腫脹患者;凝血功能障礙者;發(fā)熱者;上肢皮膚感染者。本研究經(jīng)山東省立第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(KYLL-2021002),所有患者均知情并同意參與本研究。通過隨機(jī)對照表法,將48例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組24例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組及觀察組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療。對照組在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上進(jìn)行氣動手治療;觀察組在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上進(jìn)行鏡像療法同步氣動手治療。

1.2.1 常規(guī)治療 ①良肢位擺放:仰臥位,患者肩胛和上肢下墊一長枕,手指伸展位,平放于枕上;健側(cè)臥位,患側(cè)上肢伸展位,置于長枕上,在患者身后放置長枕或被子;患側(cè)臥位:患側(cè)上肢外展伸展位置于床上,肩關(guān)節(jié)盡量牽伸,健側(cè)上肢放在軀干上。臥床休息時,每間隔2h變換一次體位。②物理治療:Bobath舉手訓(xùn)練;手抓握訓(xùn)練;采用中頻脈沖電治療和蠟療等,作用于患側(cè)手部,以促進(jìn)患側(cè)的血液和淋巴液的回流,每日1次,每次30min。③作業(yè)療法:滾筒訓(xùn)練;彈力治療帶腕伸(屈)肌肌力訓(xùn)練;壓力治療:將橡皮筋或彈力帶纏繞于手指,纏繞要緩和、輕柔,自指尖開始纏繞手指至腫脹水平以上,抬起上肢約3～5min,然后放開,每日重復(fù)3～4次,促進(jìn)血液和淋巴液的回流。④健康宣教:對患者及家屬進(jìn)行入院教育、防跌倒教育、轉(zhuǎn)移相關(guān)知識及操作培訓(xùn)、良肢位擺放的教育、康復(fù)理念的介紹,培訓(xùn)患者及家屬日常生活中對患側(cè)肢體的保護(hù)。

1.2.2 氣動手治療 患者患手佩戴氣動手套,完成手指的屈伸動作,在治療中,機(jī)器會發(fā)出“握拳”及“伸開”的音頻,患手按照音頻要求進(jìn)行被動握拳及伸開。每日1次,每次30min,每周治療5次,療程4周。

1.2.3 鏡像療法同步氣動治療 患者在進(jìn)行氣動手治療的同時,用以鏡子置于患手與健手間,將鏡子的位置擺放妥當(dāng)以能將健手在鏡子中的影像正好能與患手前臂匹配為宜,健手及患手同時按照氣動手裝置的音頻進(jìn)行握拳及伸開,1次30min,每日1次,每周5次,療程4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后均由同一名經(jīng)過專門培訓(xùn)過的治療師進(jìn)行評估。對患者手腫脹程度、運動功能、日常生活活動能力、疼痛程度進(jìn)行評估。①手腫脹程度:掌指關(guān)節(jié)圍度[9-10]:用軟尺測量,以第一和第五掌骨遠(yuǎn)端作為解剖標(biāo)志,以這兩個接口標(biāo)志繞掌指關(guān)節(jié)一圈為掌指關(guān)節(jié)維度;②8字纏繞法圍度[9-12]:采用軟尺測量,從腕掌側(cè)遠(yuǎn)端腕橫紋尺側(cè)開始,向橈側(cè)纏繞至橈側(cè)遠(yuǎn)端腕橫紋處,斜形繞過手背側(cè)至第五掌指關(guān)節(jié)處,從手掌側(cè),沿著掌指關(guān)節(jié)向第二掌指關(guān)節(jié)纏繞,在第二掌指關(guān)節(jié)處向手背側(cè)以斜形繞至起始端。③運動功能:上田敏手功能評分(UedaSatoshi hand function score, MFT)[13],該評級共有9個動作分12級,0～12級分別賦予0～12分,分?jǐn)?shù)越高表示手功能越好。④日常生活活動能力:改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[13],包括10個大項(無法行走者評估輪椅使用),總分100分,得分越高提示患者日常生活活動能力越好;⑤疼痛程度:采用視覺模擬評估法(visual simulation evaluation,VAS)評估手、腕部疼痛程度[13],該評分通過0～10的線段展示各等級的疼痛程度,評分越高提示疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,所有數(shù)據(jù)均采用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗并

2 結(jié)果

2.1 2組手腫脹程度比較 治療前2組的掌指關(guān)節(jié)圍度、8字纏繞法圍度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后,2組的掌指關(guān)節(jié)圍度、8字纏繞法圍度較治療前降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2,表3。

表2 2組治療前后掌指關(guān)節(jié)圍度比較

表3 2組治療前后8字纏繞法圍度比較

2.2 2組上田敏手功能分級比較 治療前2組的上田敏手功能分級評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后,2組的上田敏手功能分級評分較治療前升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 2組治療前后上田敏手功能分級評分比較 分, M(P25,P75)

2.3 2組MBI評分比較 治療前2組的MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后,2組的MBI評分較治療前升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 2組治療前后MBI評分比較 分,

2.4 2組VAS評分比較 治療前2組的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后,2組的VAS評分較治療前降低(P<0.05)。但治療后2組的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

表6 2組治療前后手及腕部VAS評分比較 分,

3 討論

腦卒中后肩手綜合征是腦卒中常見的并發(fā)癥,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)手的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、血管運動性改變[4-5],最終導(dǎo)致患者的手功能障礙。近些年國內(nèi)有學(xué)者嘗試運用氣動式手康復(fù)裝置對腦卒中后手功能障礙患者進(jìn)行治療,利用其“泵”效益在治療肩手綜合征方面取得了不錯的療效[6]。

氣動式手康復(fù)裝置通過空氣壓力自動驅(qū)使手指活動,促進(jìn)局部組織的組織液吸收,從而改善手指腫脹、痙攣、疼痛等癥狀[14-16]。Connelly等[17]在其研究中指出,氣動手訓(xùn)練在個體化方面可能有特殊的作用,因為其可提供輔助伸指或抵抗屈肌張力的助力,有助于患者完成特定的動作,進(jìn)而提升患者的手功能。呂杰[18]的一項針對42名受試者的研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過4周氣動手康復(fù)裝置治療后,肩手綜合征患者的手功能有所提升,手疼痛程度下降。

鏡像療法是利用鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),運用平面鏡像將健側(cè)肢體的活動的畫面遮擋并掩蓋患側(cè)肢體的活動,通過視錯覺讓患側(cè)大腦獲得視覺反饋,結(jié)合相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到治療目的的一種治療方法[19]。鏡像療法對患者的視覺、本體感覺等多感官信息刺激,促進(jìn)大腦中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)修復(fù)并重塑大腦,已廣泛運用于改善腦卒中患者的運動功能中[20-21]。Saha等[22]對38名腦卒中后肩手綜合征患者進(jìn)行實驗研究,結(jié)果表明鏡像療法可以降低手水腫程度,提升患側(cè)肢體的運動功能。

相關(guān)的結(jié)果表明鏡像療法對肩手綜合征患手的運動功能的提升及手腫脹程度的改善有顯著作用,其通過鏡像給予患者大腦患側(cè)肢體運動的誤導(dǎo),加上患者自己期望完成相應(yīng)動作的意圖等多因素共同促使鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活,增強(qiáng)多種感覺的傳入[24-25],進(jìn)而改善大腦對痛覺和運動信號的處理能力,達(dá)到運動和感覺傳導(dǎo)的統(tǒng)一,從中樞神經(jīng)層面治療肩手綜合征,而氣動式手康復(fù)裝置可在為患手提供助力的時候可以提升患手動作的完成質(zhì)量,增強(qiáng)感覺輸入[23]。常規(guī)的氣動手康復(fù)裝置僅被動的驅(qū)動患手完成反復(fù)的屈伸動作,患者未曾主動參與訓(xùn)練,動作與日常生活活動不能很好的結(jié)合,對運動功能的改善有限,目前已有部分學(xué)者將腦機(jī)交互、生物電子反饋等與氣動手康復(fù)裝置相結(jié)合,有了初步的成效[16-17,23],因此筆者嘗試將鏡像療法與氣動手康復(fù)裝置相結(jié)合來進(jìn)一步增加患者主動參與的程度。

本研究結(jié)果顯示,觀察組的上田敏評分、MBI評分、手腫脹程度相較于對照組均有改善,但VAS評分與對照組相比無差異,這或是因為肩手綜合征涉及區(qū)域性神經(jīng)(組織)炎癥假說及中樞的異常感覺整合,鏡像療法可以糾正異常感覺整合、增加正確的感覺反饋以打破惡性循環(huán),激活患側(cè)相應(yīng)腦區(qū)運動皮質(zhì),影響其腦電活動及興奮性,促進(jìn)大腦重塑[26-27],進(jìn)而改善上肢運動功能、手腫脹及疼痛程度,這也與Pervane等[28]的研究結(jié)果相同。但鏡像療法與常規(guī)氣動手治療在減輕痛疼方面并無統(tǒng)計學(xué)差異,筆者推斷原因如下:①肩手綜合征的主要問題是區(qū)域神經(jīng)組織炎癥[29],因不良姿勢及不恰當(dāng)運動導(dǎo)致交感和兒茶酚胺類功能使得患手局部的血管痙攣,正確的被動活動便可以改善疼痛,鏡像療法對異常的痛覺輸入有糾正作用,但對組織炎癥的改善有限;②由于本實驗中患者的病程較短且癥狀較輕,VAS評分相對其他研究而言相對較低[24,26-28],其中樞感覺-運動網(wǎng)絡(luò)對觸、痛、運動覺感覺輸入的處理能力障礙相對不嚴(yán)重,所以鏡像療法對其改善作用不明顯;③本研究干預(yù)周期較短,對患者感覺皮質(zhì)的功能重組不充分,未能解決引起肩手綜合征疼痛的患肢感覺和運動產(chǎn)生的反饋錯配,從而使得對疼痛的減輕效果不顯著。

綜上所述,鏡像療法同步氣動式手康復(fù)裝置對減輕腦卒中后肩手綜合征患者手腫脹程度、疼痛程度,提升手功能、提升日常生活活動能力方面有不錯的療效,值得在臨床工作中進(jìn)行推廣應(yīng)用。本研究的不足之處為:由于條件限制樣本量較小,因此在日后的研究中應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化實驗,適當(dāng)增加樣本量及干預(yù)周期以便更好地觀察鏡像療法同步氣動手康復(fù)裝置的治療效果。