司徒功瑤,孫潔,,張莉,唐艷,高思宇,寧博

腦卒中后認(rèn)知障礙通常表現(xiàn)為注意、執(zhí)行、記憶、邏輯、語言等功能中的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損,進(jìn)而影響個體的日?；顒幽芰1-2]。約20%～70%的患者在腦卒中發(fā)作后6個月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙[3],而攝食障礙則是其后的常見表現(xiàn)。早期研究者趨向于將攝食障礙等同于吞咽障礙,主要因吞咽是決定患者正常進(jìn)食的重要環(huán)節(jié),大部分研究也集中于腦卒中患者吞咽狀況的評估,隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,人們逐漸認(rèn)識到吞咽僅是完整進(jìn)食過程的一個組成部分[4]。雖至目前腦卒中后攝食障礙無統(tǒng)一明確的定義,但腦卒中后認(rèn)知并攝食障礙的診斷和干預(yù)在神經(jīng)康復(fù)中越來越受到重視。腦卒中后認(rèn)知并攝食障礙主要表現(xiàn)為[5]:患者注意力不能集中,缺乏對食物信息的判斷,無進(jìn)食欲望,不愿張口;食物入口后食團(tuán)的無效制備和轉(zhuǎn)運(yùn),動作緩慢無力。患者因而出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎甚至危及生命[6-7]。目前,該類患者的首選治療方法仍是常規(guī)的認(rèn)知和攝食訓(xùn)練,功能雖有一定改善,但恢復(fù)進(jìn)程依然有限,因而尋求新的治療方案刻不容緩。近年,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)已成為腦卒中患者康復(fù)治療的一種有效手段。關(guān)于rTMS如何影響腦卒中后認(rèn)知和吞咽等功能障礙的研究較多,但涉及rTMS治療卒中后認(rèn)知并攝食障礙的研究仍相對少見。因此,本研究選取初診為腦卒中后認(rèn)知并攝食障礙患者,旨在觀察rTMS治療對腦卒中患者認(rèn)知及攝食功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月～2023年3月在徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的60例腦卒中后認(rèn)知并攝食障礙患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合2019年《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為大腦皮質(zhì)卒中;第一次發(fā)病,病情平穩(wěn)且病程在3個月以內(nèi);性別不限,年齡在40～70歲;簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)評分后有認(rèn)知障礙;熒光透視吞咽造影(video fluoroscopy swallowing study,VFSS)檢查有攝食障礙表現(xiàn);入組患者均需簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):攝食功能障礙由器質(zhì)性疾病引起,如嚴(yán)重鼻咽口、食管疾病;因吞咽中樞受損所導(dǎo)致,如病變位于延髓;腦卒中為進(jìn)展性或繼發(fā)性;非腦卒中引起的認(rèn)知障礙者,如老年性癡呆、阿爾茨海默癥等;有高頻rTMS治療禁忌癥,如有癲癇病史、顱內(nèi)植入金屬或有心臟起搏器者;因患其他疾病而不能配合。本研究獲徐州市中心醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)(批號:XZXY-LK-20230227-010)。隨機(jī)將60例患者分為對照組及觀察組,每組30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均給予常規(guī)藥物治療和常規(guī)認(rèn)知、攝食訓(xùn)練;觀察組在以上基礎(chǔ)上輔以rTMS治療。

1.2.1 常規(guī)藥物治療 根據(jù)患者卒中類型選擇相應(yīng)藥物干預(yù)方案(如控制血壓、血脂、血糖及改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集等)。

1.2.2 常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練[9]根據(jù)患者入組時簡易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination,MMSE)評分進(jìn)行針對性訓(xùn)練,包括記憶訓(xùn)練(文本閱讀后轉(zhuǎn)述等)、注意力訓(xùn)練(圖形劃消訓(xùn)練、聽到固定數(shù)字敲桌子等)、定向力訓(xùn)練、空間知覺訓(xùn)練(拼圖、堆積木等)、執(zhí)行能力訓(xùn)練(布置日常生活任務(wù)如吃飯、買東西等)、語言訓(xùn)練(讀書、編故事等),療程為每天1次,每次用時20min,每周連續(xù)訓(xùn)練5d,共4周。

1.2.3 常規(guī)攝食訓(xùn)練 根據(jù)患者攝食障礙程度進(jìn)行針對性訓(xùn)練,如改變患者進(jìn)食體位、食物的色香味誘導(dǎo)訓(xùn)練(選擇適合患者的食物,看食物的顏色、聞食物的氣味、嘗食物的味道)、口腔感覺刺激訓(xùn)練(冰棉簽或棉簽蘸取檸檬汁刺激口腔不同部位,提高患者口腔知覺敏感度,誘導(dǎo)患者張口)等,療程為每天1次,每次用時20min,每周連續(xù)訓(xùn)練5d,共4周。

1.2.4 rTMS治療 ①設(shè)備:使用CYY-I型經(jīng)顱磁刺激儀,磁刺激線圈直徑為12.5cm,最大刺激強(qiáng)度可達(dá)6T;②體位:使患者全身放松,舒適半臥位,避免頭部移動;③刺激方式:將刺激線圈與左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)相切放置,磁場強(qiáng)度為80%靜息運(yùn)動閾值,刺激頻率5Hz,每刺激2s間隔8s;④療程:每天1次,每次用時20min,每周連續(xù)訓(xùn)練5d,共治療4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療4周后,對2組患者用盲法進(jìn)行以下功能評定。

1.3.1 認(rèn)知功能評定 采用MMSE量表對患者認(rèn)知功能變化進(jìn)行評估[10],量表總分為30分,認(rèn)知功能越好則評分越高。

1.3.2 攝食功能評定 采用24h攝入量、熒光透視吞咽困難量表(video fluoroscopic dysphagia scale,VDS)、口腔轉(zhuǎn)運(yùn)時間(oral transit time,OTT)及軟腭上抬時間(soft palate elevation time set,SET)來評價(jià)患者攝食能力。其中24h攝入量是評價(jià)患者攝食功能較易獲取且直觀的指標(biāo),包括飲水1000～1500ml、食物700ml和內(nèi)生水300ml,正常人24h液體入量維持在2000～2500ml。VDS量表:VFSS為臨床上用于吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11-12],可信度良好;VDS量表[13]:共分14項(xiàng),100分,其根據(jù)VFSS所示吞咽過程來評價(jià)患者攝食功能,得分越高代表攝食功能越差。OTT及SET:取增稠劑1.5g及濃度為350mg/ml的碘海醇50ml,將兩者攪拌均勻后形成半流質(zhì)作為造影劑,使用PHILIPS數(shù)字化多功能胃腸造影機(jī)對吞咽過程進(jìn)行實(shí)時錄像,然后運(yùn)用Adobe premiere軟件回放,回放速度為24幀/s,最后根據(jù)口腔器官運(yùn)動的具體點(diǎn)計(jì)為OTT及SET的值,其中OTT為食團(tuán)在舌肌推送下從口腔開始位置到下頜支與舌根交點(diǎn)的時間,SET為軟腭上抬到軟腭回到原位的時間。

1.3.3 相關(guān)性 評價(jià)MMSE評分與24h攝入量、VDS評分、OTT及SET數(shù)值的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能及攝食功能 治療前2組患者M(jìn)MSE評分、24h攝入量、VDS評分、OTT及SET組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后,2組患者M(jìn)MSE評分、24h攝入量均較治療前顯著提高(P<0.01),VDS評分、OTT及SET數(shù)值均較前治療前顯著縮短(P<0.01);治療后觀察組MMSE評分、24h攝入量均較對照組升高(P<0.01),觀察組VDS評分、OTT及SET數(shù)值亦較對照組縮短(P<0.01)。見表2～6。

表2 2組治療前后MMSE評分比較 分,

表3 2組治療前后24h攝入量比較

表4 2組治療前后VDS評分比較 分,

表5 2組治療前后OTT比較

表6 2組治療前后SET比較

2.2 MMSE評分與24h攝入量、VDS評分、OTT及SET的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果表明,觀察組治療后MMSE評分與24h攝入量呈顯著正相關(guān)(rs=0.757,P<0.01),MMSE評分與VDS評分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.432,P<0.05),MMSE評分與OTT數(shù)值呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.422,P<0.05),MMSE評分與SET數(shù)值呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.430,P<0.05)。

2.3 安全性分析 高頻rTMS隨著頻率增高、強(qiáng)度增大,產(chǎn)生不良反應(yīng)的幾率越大[14],本研究觀察組30例患者接受rTMS治療期間未觀察到患者出現(xiàn)頭暈、頭痛等不良反應(yīng),亦無患者因rTMS治療而誘發(fā)癲癇等,說明rTMS治療安全性高。

3 討論

腦卒中后認(rèn)知并攝食障礙患者吞咽功能完好卻需留置鼻飼管作為代償手段,可見認(rèn)知障礙嚴(yán)重影響攝食功能及其康復(fù)療效[15]。研究表明,攝食過程中認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期及轉(zhuǎn)運(yùn)期均有認(rèn)知參與,而認(rèn)知幾乎不參與到咽期和食管期[16]:認(rèn)知期首先感知食物,傳達(dá)感官刺激至大腦皮層,然后啟動攝食動作;口腔準(zhǔn)備期和轉(zhuǎn)運(yùn)期,則有注意力、計(jì)劃和組織能力參與,口腔閉合包裹食物、分泌唾液、咀嚼并轉(zhuǎn)運(yùn)食團(tuán)。本研究2組患者治療前經(jīng)MMSE評估和VFSS檢查,患者的注意、執(zhí)行、記憶和定向等功能都有不同程度的降低,患者表現(xiàn)為:①感知覺障礙:患者無法識別眼前食物而不啟動攝食;張嘴緩慢且不知如何處理食物;口唇閉合障礙、流涎、咀嚼無力、口腔食物殘留甚至誤吸;②注意力障礙:患者易受外界信息干擾,進(jìn)食分心、緩慢而導(dǎo)致誤吸;③執(zhí)行力障礙:患者不會使用餐具,可完成食物咀嚼,但食物始終不下咽。這類患者通過傳統(tǒng)的攝食訓(xùn)練效果并不理想。

國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道,通過調(diào)整rTMS參數(shù)治療認(rèn)知及吞咽障礙等疾病[17-18],但對認(rèn)知并攝食功能的療效探討較少。研究顯示,rTMS通過電磁脈沖作用于大腦皮層細(xì)胞,使細(xì)胞膜產(chǎn)生感應(yīng)電流并興奮周圍神經(jīng)元,進(jìn)而達(dá)到治療目的[19];亦有研究表明:低頻(≤1Hz)可降低大腦皮質(zhì)興奮性,高頻(>1Hz)能增加大腦皮質(zhì)興奮性,相較兩者,高頻rTMS可更好地改善患者的認(rèn)知功能[20];其次,左側(cè)大腦半球是大多數(shù)右利手人的優(yōu)勢半球,左、右側(cè)DLPFC也是目前較為公認(rèn)的有效刺激部位。因此,本研究選取左側(cè)DLPFC為rTMS治療部位,給予連續(xù)、重復(fù)刺激所產(chǎn)生的累積效應(yīng)興奮更多神經(jīng)細(xì)胞,且利用磁刺激結(jié)束一段時間內(nèi)仍持續(xù)存在對大腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)功能重建的促進(jìn)作用[21],通過MMSE評分及24h攝入量等數(shù)值變化來評估rTMS對患者認(rèn)知及攝食功能的療效。本研究結(jié)果顯示,治療后2組MMSE評分、24h攝入量均較治療前顯著升高,VDS評分、OTT及SET數(shù)值均較治療前顯著縮短;且觀察組MMSE評分、24h攝入量均較對照組升高,VDS評分、OTT及SET數(shù)值亦較對照組縮短。說明rTMS治療結(jié)合常規(guī)治療和訓(xùn)練,對腦卒中后認(rèn)知并攝食功能效果更佳。這與李亞梅等[22]選擇左側(cè)DLPFC高頻rTMS治療可改善患者認(rèn)知功能的結(jié)論一致。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組治療后,MMSE評分與24h攝入量呈顯著正相關(guān),MMSE評分與VDS評分、OTT及SET數(shù)值呈負(fù)相關(guān),說明24h攝入量、VDS評分、OTT及SET數(shù)值均從一定程度上反映了認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度,24h攝入量越高、VDS評分越低、OTT及SET數(shù)值越小,相應(yīng)MMSE評分越高,認(rèn)知功能越好;此外,24h攝入量不僅體現(xiàn)了攝食功能本身的康復(fù)效果,在評價(jià)認(rèn)知功能康復(fù)效果方面也具有優(yōu)勢。

rTMS作為腦卒中后認(rèn)知障礙患者新的康復(fù)手段,可能與以下機(jī)制有關(guān)。在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方面:羅紅等[23]指出rTMS治療增強(qiáng)了認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)在不同腦區(qū)之間的連接;Koch等[24]表明,在腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(default mode network,DMN)楔前葉上的rTMS刺激增強(qiáng)了記憶等;Ozdemir等[25]表明,rTMS激活DMN和背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)(dorsal attention network,DAN)的腦網(wǎng)絡(luò)特異性與認(rèn)知相關(guān);Kazemi等[26]表明,對DLPFC的rTMS治療改變了中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)(central executive network,CEN)和DMN的靜息狀態(tài)。在病理生理方面:rTMS上調(diào)腦神經(jīng)營養(yǎng)因子、突觸后受體和前突觸素等表達(dá),改善了神經(jīng)突觸可塑性[27];rTMS還可增強(qiáng)腦血流量、改善腦代謝和提高神經(jīng)電活動[28],促進(jìn)認(rèn)知功能的康復(fù)。根據(jù)上述研究結(jié)果,rTMS治療后,攝食障礙患者認(rèn)知期和口腔期均得到改善。其次,患者認(rèn)知功能提高,理解并配合康復(fù)訓(xùn)練,加速了攝食功能的恢復(fù)[29]。

綜上所述,腦卒中后認(rèn)知障礙程度與攝食功能好壞緊密相關(guān),臨床上可對不同程度認(rèn)知障礙患者進(jìn)行分層研究;本研究病例數(shù)較少,且未對比不同頻率、不同作用部位rTMS的治療效果,下一步可增加樣本量,探討不同參數(shù)rTMS治療對腦卒中后認(rèn)知并攝食障礙患者的療效及機(jī)制,得到更為可靠的結(jié)論。