謝俊鋒 謝寧生 魏應(yīng)鳳

（贛州市人民醫(yī)院 江西贛州 341000）

上消化道出血是一種消化系統(tǒng)危急急癥，往往來勢兇猛，需要住院治療[1-2]。住院后快速的病情預(yù)測尤為重要，因為與下消化道出血相比，上消化道出血發(fā)生致命性大出血的可能性更高[3]。目前常用的上消化道出血預(yù)測模型Glasgow-Blatchford 評分（GBS）[4]和AIMS65 評分[5-6]的預(yù)測臨床死亡能力低于預(yù)期，臨床應(yīng)用十分有限；并且模型內(nèi)指標(biāo)獲取難度較大，需要內(nèi)鏡檢查結(jié)果，不利于因上消化道出血并失血性休克患者到急診室的初始風(fēng)險評估。因此，本研究將回顧分析急性上消化道大出血患者的臨床資料，篩選出其獨立危險因素，構(gòu)建一個新的預(yù)測模型，用于評估死亡風(fēng)險，便于醫(yī)護(hù)人員對高危患者及時干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015 年1 月至2021 年9 月期間贛州市人民醫(yī)院收治的上消化道出血合并失血性休克患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，患者予藥物止血、抗休克治療及內(nèi)鏡及鏡下止血、血管介入止血或是外科手術(shù)治療明確病因，大部分患者經(jīng)內(nèi)鏡、介入或外科手術(shù)明確出血病因，少數(shù)拒絕內(nèi)鏡、介入或外科手術(shù)而不能明確病因者歸為原因不明。記錄患者的一般臨床資料、生化檢查結(jié)果及患者預(yù)后情況。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；急性非外傷性、非靜脈曲張性上消化道出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性上消化出血患者；食管胃底靜脈曲張性急性上消化道出血患者；出血原因不明者。最終124 例患者入組本研究。主要終點是30 d 病死率，定義為首次出血事件后30 d 內(nèi)發(fā)生的任何死亡。依30 d 內(nèi)死亡或存活將患者分為死亡組（15 例）和存活組（109 例）。

1.2 數(shù)據(jù)收集

調(diào)閱病史，記錄患者基本臨床資料：性別、年齡、既往病史（包括高血壓、糖尿病、冠心?。?、是否并發(fā)慢性肝病、7 d 內(nèi)再出血情況。檢測患者生命體征，包括血壓、心率、脈壓，計算休克指數(shù)。血液實驗室檢查包括初始血紅蛋白、血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、血乳酸等，均為輸血前的基線化驗。所有入選患者內(nèi)鏡檢查均在患者出血事件發(fā)生24 h 內(nèi)進(jìn)行。均使用GIF-HQ290 胃腸鏡（日本Olympus 公司）進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，并計算GBS、AIMS65 評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多因素logistic 回歸分析患者30 d 死亡的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

兩組患者性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、舒張壓、收縮壓、心率、平均脈動圧、紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、CRP 等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。死亡組血尿素氮水平、血乳酸水平、并發(fā)慢性肝病、休克指數(shù)≥1.5 和再出血（7 d）患者占比及GBS、AIMS65 評分均高于存活組（表1，P＜0.05）。

表1 臨床資料比較

2.2 危險因素分析及模型構(gòu)建

將臨床資料比較中存在差異的指標(biāo)納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，血尿素氮、血乳酸水平和再出血（7 d）是上消化出血患者死亡的獨立預(yù)測因子（表2）。構(gòu)建logistic 回歸預(yù)測模型：logistic(P)=-18.366+5.015×血乳酸（mmol/L）+7.078×血尿素氮（mmol/L）+8.530×再出血（7 d）[是：1，無：0]。

表2 logistic回歸分析

2.3 ROC 曲線分析

ROC 曲線分析顯示，3 種模型對上消化道出血30 d內(nèi)死亡均有較好的預(yù)測效能（AUC ＞0.7），其中預(yù)測模型的AUC 最高（0.833）。GBS、AIMS65 評分在預(yù)測患者臨床死亡方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3、圖1）。

圖1 預(yù)測模型、GBS、AIMS65評分ROC曲線比較

表3 預(yù)測模型、GBS、AIMS65評分ROC曲線比較

3 討論

目前上消化道出血并失血性休克患者的治療仍較棘手，患者急救過程中需要給予輸血、輸液復(fù)蘇、抗感染等多種手段對癥治療，術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)再出血甚至死亡[7-8]。既往臨床經(jīng)驗指出，探究患者致死的危險因素并及時地進(jìn)行干預(yù)能夠降低疾病致死率。選擇適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險預(yù)測模型可篩選出高危患者，幫助醫(yī)師展開針對性救治措施，對增加高?；颊叩募膊【戎温视袠O高的作用。本研究中，我們收集并分析上消化道出血并失血休克患者的生命體征、過往病史及一系列血液指標(biāo)，尋找患者死亡的危險因素，建立新的預(yù)測模型，與目前臨床常用的GBS、AIMS65 評分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)新建的預(yù)測模型對上消化道出血并失血性休克患者死亡風(fēng)險具有較好的預(yù)測價值。

本研究結(jié)果顯示血尿素氮、血乳酸水平升高及患者再出血（7 d）是患者死亡的獨立危險因素。血尿素氮水平升高提示機(jī)體有大量的活動性出血或臟器血液灌注不足的癥狀[9]。上消化道出血并失血性休克患者由于失血量過大，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)循環(huán)的血容量急速下降，進(jìn)而影響腎灌注導(dǎo)致血尿素氮升高。同時大量的血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物在腸道被吸收，也使得血尿素氮升高。有研究表明，上消化道出血患者血尿素氮的升高也預(yù)示著患者病情的危重，預(yù)后不佳[10]。當(dāng)患者機(jī)體出現(xiàn)組織缺氧或器官功能障礙時血乳酸會升高。上消化道對血液的低灌注十分敏感，患者出現(xiàn)失血后，上消化道中腸系膜反射血管收縮，上消化道組織攝氧量急速下降。當(dāng)出血量進(jìn)一步增加時會導(dǎo)致患者休克，機(jī)體的低血容量加重了組織缺氧，在缺氧情況下血液中丙酮酸被乳酸脫氫酶轉(zhuǎn)化為過量乳酸，表現(xiàn)為血乳酸水平升高[11]。有研究表明，高乳酸水平可導(dǎo)致上消化道出血患者各組織器官損傷，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險升高，嚴(yán)重影預(yù)后[12]。

國內(nèi)外常用GBS、AIM65 評分來預(yù)測上消化道出血患者預(yù)后不良的風(fēng)險，但對于不同的臨床結(jié)局，預(yù)測能力略有差異。研究表明，GBS、AIM65 評分在預(yù)測再出血的能力方面不相上下，在預(yù)測內(nèi)鏡或手術(shù)治療方面，GBS 優(yōu)于AIM65，而在預(yù)測臨床死亡方面AIM65 優(yōu)于GBS[13]。這與本研究結(jié)果略有差異，本研究表明在預(yù)測臨床死亡方面AIM65 與GBS 能力相似，這可能是本研究樣本納入較少，結(jié)果存在一定差異。本研究結(jié)果顯示，預(yù)測模型的AUC 顯著高于GBS、AIM65 評分，這說明預(yù)測模型在預(yù)測上消化道出血并失血性休克患者臨床死亡方面優(yōu)于GBS、AIM65 評分。相較于其他兩種預(yù)測模型，本研究預(yù)測模型的納入指標(biāo)均是常用的臨床指標(biāo)，未納入內(nèi)鏡檢測，指標(biāo)獲取方便，在患者入院初期能夠快速檢測，方便醫(yī)師及早判斷患者死亡風(fēng)險。

本研究構(gòu)建的預(yù)測模型能準(zhǔn)確地預(yù)測上消化道出血并失血性休克患者30 d 住院死亡風(fēng)險，且該模型指標(biāo)簡單易操作，方便醫(yī)師短時間判斷患者病情及預(yù)后。本研究不足之處為單中心研究，后續(xù)研究須擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步佐證本研究結(jié)論。