張?zhí)矸? 袁智慧 馬文蓮

作者簡介：張?zhí)矸?，女，本科，主管護(hù)師。

*通訊作者：馬文蓮

【摘要】? 目的? ? 分析重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測導(dǎo)管意外脫管原因，并探討相關(guān)護(hù)理對策。方法? ? 回顧性分析6例有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測患者發(fā)生導(dǎo)管滑脫的臨床資料。結(jié)果? ? 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測導(dǎo)管意外脫管與患者疼痛、麻醉蘇醒期興奮、躁動和定向障礙，醫(yī)護(hù)人員健康教育不到位、安全意識欠缺、導(dǎo)管固定不當(dāng)、未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、未實施保護(hù)性約束，重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境因素等有關(guān)。結(jié)論? ? 做好與患者的有效溝通，進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，落實各項規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作，適時使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，適當(dāng)保護(hù)性約束，改善病區(qū)環(huán)境，是有效的護(hù)理對策。

【關(guān)鍵詞】? 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測； 導(dǎo)管脫管； 護(hù)理

中圖分類號：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）30-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.047

ICU的患者有著病情危重、病種多樣、病情不穩(wěn)定等特點(diǎn)，對患者治療和護(hù)理的連續(xù)性和準(zhǔn)確性要求極高?；颊哐獕罕O(jiān)測尤其重要，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可準(zhǔn)確、直觀且連續(xù)地對血壓動態(tài)變化進(jìn)行觀察[1]。當(dāng)前有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測已被廣泛應(yīng)用于臨床實踐。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，可隨時取值，根據(jù)其變化醫(yī)生可以及時調(diào)整血管活性藥物的用量，根據(jù)動脈波形醫(yī)生可以判斷患者的心肌情況，可直觀地觀察到患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，了解患者全身的組織灌注情況，為醫(yī)務(wù)人員及時準(zhǔn)確判斷病情提供依據(jù)。有創(chuàng)動脈也可以作為動脈血?dú)獠杉ǖ啦裳?，迅速取得?biāo)本，為搶救節(jié)省時間，避免因反復(fù)穿刺導(dǎo)致患者疼痛不適，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。橈動脈常為首選的穿刺部位，其次為股動脈、足背動脈?，F(xiàn)回顧性分析2021年6月—2022年6月有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測導(dǎo)管意外脫管原因，并探討相應(yīng)的護(hù)理對策。

1? ? 臨床資料

選取2021年6月—2022年6月重慶市第五人民醫(yī)院ICU采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測患者135例，發(fā)生導(dǎo)管脫管患者6例。其中動脈瘤栓塞術(shù)后患者導(dǎo)管脫管2例，腦出血術(shù)后患者導(dǎo)管脫管1例，重癥肺炎導(dǎo)管脫管2例，糖尿病酮癥酸中毒患者導(dǎo)管脫管1例，均為穿刺處脫管，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成不良后果。穿刺部位均為橈動脈穿刺。穿刺導(dǎo)管均采用22G直行動脈留置針穿刺。

2? ? 原因分析

2.1? ? 患者因素? ? 疼痛因素。2例動脈瘤栓塞術(shù)后患者因難以忍受頭痛，穿刺側(cè)肢體因被動伸直制動，長期臥床導(dǎo)致全身酸痛，產(chǎn)生不穩(wěn)定行為[2]，患者極為不適，易導(dǎo)致導(dǎo)管脫管。2例重癥肺炎患者因低氧血癥和二氧化碳潴留，出現(xiàn)頭暈、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛等不適，加之長期臥床，限制活動擔(dān)心疾病的預(yù)后等引起情緒激動，導(dǎo)管脫管風(fēng)險增加。

麻醉因素。3例術(shù)后患者在全身麻醉蘇醒期出現(xiàn)興奮、躁動和定向力障礙，不按指令行動，發(fā)生程度不同的不自主運(yùn)動[3]，導(dǎo)致導(dǎo)管脫管。手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥物殘留、各種管道的刺激、強(qiáng)迫體位等不適是導(dǎo)致以上行為出現(xiàn)的根本原因。

心理因素?；颊呷胱CU，對自身疾病缺乏認(rèn)知，不清楚管道留置的重要性，認(rèn)為動脈留置管道對疾病治療無益，自我床上活動過程中不注意保護(hù)管道，導(dǎo)致管道導(dǎo)管滑脫。

2.2? ? 醫(yī)護(hù)人員因素? ? 健康宣教不夠。護(hù)士工作繁忙，不注重對患者的人文關(guān)懷，護(hù)士與患者溝通方法千篇一律或與患者溝通欠缺，導(dǎo)致健康教育不到位，患者不知道留置管道的目的、意義及重要性，常因不適自行拔管或自我床上活動時不慎意外脫管。

護(hù)士安全意識欠缺。護(hù)士對護(hù)理核心制度掌握不好，關(guān)于有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的相關(guān)知識掌握不牢。年輕護(hù)士對護(hù)理安全不良事件認(rèn)識不足，對導(dǎo)管脫管的風(fēng)險評估不到位，交接班不仔細(xì)，交接班時未仔細(xì)檢查導(dǎo)管是否固定好，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍有無滲血，敷料是否潮濕、卷邊、松脫等，發(fā)現(xiàn)問題未及時干預(yù)，每班未定時檢查動脈留置導(dǎo)管的固定通暢性，未隨時巡視患者，觀察患者生命體征的變化，為患者翻身、護(hù)理操作時因?qū)艿烂摴茱L(fēng)險評估不到位，管道牽拉意外將導(dǎo)管拔出。

導(dǎo)管固定方法不當(dāng)。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測導(dǎo)管外露延長管未采用高舉平臺法妥善二次固定，并且未預(yù)留出合適的管道活動長度，常因患者手腕活動導(dǎo)致牽拉而脫出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)有滲血、滲液，敷料卷邊、松脫、未及時更換，敷料過小或過大，更換敷料時方法不正確均可導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫出。

未實施保護(hù)性約束。對躁動不安、意識模糊、麻醉未醒、不耐受各種管道、不配合治療的患者，未進(jìn)行保護(hù)性約束評估，未實施有效肢體保護(hù)性約束，使得導(dǎo)管脫管的概率增加。

未適時使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。ICU患者病情復(fù)雜多變，合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以控制患者焦慮、躁動、恐懼和譫妄情緒，減輕其應(yīng)激反應(yīng)，有助于緩解患者緊張情緒，降低導(dǎo)管脫管概率。

2.3? ? 環(huán)境因素? ? 人們患病時，機(jī)體免疫力降低，適應(yīng)噪聲的能力減弱。ICU病房儀器設(shè)備眾多，各種報警音及人為產(chǎn)生的各種聲音會影響患者的情緒，使患者躁動不安-不適，產(chǎn)生恐懼害怕心理，不自主活動增多，也會導(dǎo)致導(dǎo)管脫出概率增加。

2.4? ? 留置針因素? ? 常用的留置針有直形和“Ｙ”形。郭曉嵐等[4]選取了臨床上50例重癥患者分別使用直形動脈留置針和“Ｙ”形留置針行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，前3? d留置直形為對照組，后3? d留置“Ｙ”形為觀察組，結(jié)果表明，2種留置針行有創(chuàng)動脈監(jiān)測結(jié)果都是準(zhǔn)確的，但臨床上使用留置針存在很大的風(fēng)險會導(dǎo)致導(dǎo)管脫管，壓力傳感器接頭與置管導(dǎo)管直接相連，增加了導(dǎo)管固定難度，極其容易受牽拉影響而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血，敷料潮濕，松脫而脫管。

3? ? 護(hù)理對策

3.1? ? 做好健康宣教? ? 平時工作中，注重對患者的人文關(guān)懷，主動與患者溝通，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員健康教育相關(guān)知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。對意識清醒的ICU患者進(jìn)行相關(guān)的宣傳教育，對不同年齡段的患者采取不同的講解方法，采用通俗易懂的語言將動脈導(dǎo)管留置的意義、原理、作用及重要性向其解釋清楚，增加意識清醒患者對有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的正確認(rèn)識。對于意識清楚聽力下降或由于各種原因不能發(fā)聲的患者，如氣管插管、氣管切開患者，可用寫字板、卡片等進(jìn)行非語言溝通，與患者做好疾病相關(guān)知識的宣教，包括治療情況以及注意事項，講解留置管道的意義、目的、重要性等。依據(jù)患者的文化程度，實施個性化的健康教育，以減輕患者不良情緒，使患者自覺配合治療，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，保證患者安全。及時關(guān)注患者的細(xì)微情緒變化，及時疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)留置導(dǎo)管重要性，降低導(dǎo)管脫管的發(fā)生率。

3.2? ? 加強(qiáng)人員培訓(xùn)、落實制度? ?加強(qiáng)人員培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)掌握有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的原理、目的、意義，影響因素，護(hù)理常規(guī)，相關(guān)并發(fā)癥，并培訓(xùn)考核，安全風(fēng)險在于預(yù)防，護(hù)理人員要學(xué)會正確識別評估風(fēng)險，正確評估導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險，有針對性地進(jìn)行護(hù)理，熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，建立非計劃拔管應(yīng)急流程及登記本，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管滑脫時，立即報告醫(yī)生并采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者造成的損害，同時填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告記錄表》，按照護(hù)理安全不良事件進(jìn)行上報，組織全科人員分析討論，提出改進(jìn)意見并落實，增強(qiáng)安全意識，完善防范導(dǎo)管滑脫管理制度。

落實護(hù)理核心制度。護(hù)理核心制度是指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的核心，是指導(dǎo)護(hù)理工作的指南，是保證患者護(hù)理安全的重要措施。護(hù)士日常工作中必須嚴(yán)格遵守，加強(qiáng)對護(hù)理核心制度的學(xué)習(xí)和考核。嚴(yán)格執(zhí)行并落實分級護(hù)理制度、護(hù)理查對制度、交接班制度、值班制度、危重患者搶救制度等，按照護(hù)理級別巡視觀察患者病情變化。每班認(rèn)真實施床旁交接班，密切觀察患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測管路的固定通暢情況以及穿刺局部有無紅腫，患者有無疼痛感，敷料有無滲血、滲液、潮濕、脫落、卷邊等現(xiàn)象，并記錄，如有異常，及時處理。值班期間加強(qiáng)對重點(diǎn)患者的護(hù)理，加強(qiáng)重點(diǎn)時間段患者的護(hù)理，對心理異?；颊咦龊媒唤?，加強(qiáng)巡視，保證護(hù)理工作的連續(xù)性和安全性。

嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程。護(hù)理活動中，嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)程執(zhí)行，規(guī)范護(hù)理操作，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，防范與減少安全事故的發(fā)生，以保證患者治療的順利進(jìn)行，保證患者治療效果。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有評估風(fēng)險、識別風(fēng)險、處理風(fēng)險的能力，安全風(fēng)險在于預(yù)防，在給患者護(hù)理操作如翻身叩背、更換床單、轉(zhuǎn)運(yùn)前要先評估各種導(dǎo)管的合理性，妥善固定，防止因管道評估不到位或操作不當(dāng)牽拉出導(dǎo)管。各項治療、護(hù)理操作完畢后應(yīng)再次檢查導(dǎo)管固定通暢情況，并妥善安置導(dǎo)管，以確保患者的管道安全。

3.3? ? 妥善固定動脈置管導(dǎo)管? ? 以穿刺點(diǎn)為中心對穿刺部位常規(guī)消毒，消毒范圍直徑大于5 cm。橈動脈穿刺成功后將動脈留置針與壓力傳感器進(jìn)行連接，在動脈留置針置管與壓力傳感器連接處墊1塊2 cm × 3 cm大小的紗布并用6 cm × 7 cm醫(yī)用透明敷貼將橈動脈留置針固定[5]。固定時單手U形持透明貼膜，無張力垂放貼膜，對導(dǎo)管凸起處塑形，雙手撫平貼膜，邊撕邊框邊按壓敷貼邊緣，將體外的導(dǎo)管繞過虎口形成Ｕ形至手腕處再用3M膠布高舉平臺法固定。體外的導(dǎo)管留置合適的活動度，不可過緊，防止腕關(guān)節(jié)活動牽拉脫出導(dǎo)管。穿刺側(cè)關(guān)節(jié)或肢體保持功能位，防止導(dǎo)管受壓或扭曲，必要時給予肢體保護(hù)性約束。穿刺處有滲血、滲液時，及時更換透明敷貼，防止導(dǎo)管滑脫或感染的發(fā)生。

3.4? ? 合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物? ? 對于重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員而言，實施科學(xué)和有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，有利于控制疾病因素、重癥醫(yī)療措施等對患者所產(chǎn)生的各類傷害刺激，進(jìn)而提高患者的治療舒適程度與安全性[6]?；颊咴阪?zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中，醫(yī)護(hù)人員要注意觀察，運(yùn)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估工具評估效果，每日停用鎮(zhèn)靜藥，喚醒患者，每日評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的必要性，適時停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，防止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度引起不良反應(yīng)。

3.5? ? 適當(dāng)肢體保護(hù)性約束? ? 嚴(yán)格評估保護(hù)性約束指針，對躁動不安、意識不清、麻醉未醒、不配合治療患者應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性約束。約束過程中應(yīng)注重人性化護(hù)理，患者被約束肢體應(yīng)處于功能位，約束具應(yīng)松緊適宜，以容入1～2指為宜，根據(jù)患者病情及實際情況，選擇合適的約束帶。約束過程中，每2 h觀察1次患者肢端皮膚色澤、溫度、動脈搏動情況以及肢體活動情況，松開約束具2～5 min，并記錄。為避免皮膚受壓，可在約束帶內(nèi)動脈留置針處加軟墊或增加約束帶寬度。每天及時評估約束具使用的必要性，及時停用對患者的保護(hù)性約束。

3.6? ? 環(huán)境管理? ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡最大努力使ICU病室清潔、整齊、安靜、舒適、和諧。這樣不僅有利于患者康復(fù)和情緒疏導(dǎo)，還有利于減少院內(nèi)感染的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員要時刻謹(jǐn)記做到“四輕”，即“說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕”，保持室內(nèi)安靜，減少不必要的干擾，及時清除儀器設(shè)備報警聲。對清醒患者，醫(yī)護(hù)人員要耐心主動介紹重癥醫(yī)學(xué)科的環(huán)境、制度、治療等，與患者建立良好的關(guān)系，減少白大衣效應(yīng)?；颊哂捎诩膊∫约癐CU特有的監(jiān)護(hù)環(huán)境缺乏完整的睡眠周期，應(yīng)為患者營造正常的晝夜節(jié)律環(huán)境，如白天應(yīng)鼓勵患者少睡，夜間使用暗燈光，放下窗簾等，幫助患者入睡，病床間盡量使用屏風(fēng)或床簾將患者隔開，搶救時應(yīng)拉上床簾，使其他患者避開同室病友搶救或死亡場面，減少負(fù)性情緒和不良刺激造成的影響[7] 。

3.7? ? 正確選擇留置針? ? 穿刺時根據(jù)患者血管情況選擇合適的留置針，嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)程采用正確的導(dǎo)管固定方法，妥善固定導(dǎo)管，定期更換患者敷貼，定時巡視穿刺處敷料固定情況，降低導(dǎo)管滑脫的概率，防范風(fēng)險的發(fā)生。

4? ? 小結(jié)

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是ICU監(jiān)測重癥患者生命體征時常用的監(jiān)測方法，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于危重癥患者的血流動力學(xué)監(jiān)測中，為醫(yī)護(hù)人員及時準(zhǔn)確判斷病情提供依據(jù)。動脈留置導(dǎo)管滑脫會導(dǎo)致血壓監(jiān)測中斷，不利于醫(yī)護(hù)人員對患者病情的觀察，可能延誤患者的最佳治療時機(jī)，導(dǎo)致患者生命安全受到影響，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。應(yīng)充分認(rèn)識到動脈留置導(dǎo)管的重要性。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測導(dǎo)管意外脫管的發(fā)生不只是患者躁動不適、緊張、焦慮等因素造成的，還和醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理息息相關(guān)。應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施來降低有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測導(dǎo)管意外脫管的發(fā)生率，保證有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的連續(xù)性、準(zhǔn)確性、有效性，為疾病治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)，使有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的意義最大化，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，保證患者安全。醫(yī)護(hù)人員要做好患者健康宣教工作，注重對患者的人文關(guān)懷，對患者實施個性化的健康教育，使患者自覺配合治療。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員安全意識。安全風(fēng)險在于預(yù)防，工作中必須嚴(yán)格落實醫(yī)療護(hù)理核心制度，每班實施床旁交接班，每小時巡視患者并觀察患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測管路的固定情況以及局部有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等現(xiàn)象，并記錄，如有異常，及時處理。加強(qiáng)重點(diǎn)時間段患者的護(hù)理，對心理異?；颊咦龊媒唤?，加強(qiáng)巡視。嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程，操作前后評估動脈留置導(dǎo)管情況。合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。對于躁動、意識不清等患者應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性約束。穿刺時根據(jù)患者血管情況選擇合適的留置針，固定時無張力貼膜，將體外的導(dǎo)管采用高舉平臺法固定并保持合適的活動度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡最大努力使ICU病室安靜、清潔、整齊、舒適、和諧。醫(yī)護(hù)人員要時刻謹(jǐn)記做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕，要保持室內(nèi)環(huán)境安靜，減少不必要的干擾，及時清除儀器設(shè)備報警聲，消除患者恐懼、焦慮心理，避免患者情緒波動，提高患者的舒適度，防止有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測導(dǎo)管意外脫管的情況發(fā)生。

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（收稿日期：2023-07-10）