楊毓珩 萬(wàn)艷敏 王琦

作者簡(jiǎn)介：楊毓珩，女，本科，主管護(hù)師。

*通訊作者：萬(wàn)艷敏

【摘要】? 目的? ? 探究專(zhuān)案聚焦模式下舒適護(hù)理在腎病綜合征（NS）患者維持性血液透析中的應(yīng)用。方法? ? 將于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院維持性血液透析的65例NS患者，隨機(jī)分為觀察組33例、對(duì)照組32例，對(duì)照組在維持性血液透析過(guò)程中采取常規(guī)護(hù)理，觀察組采取專(zhuān)案聚焦模式下舒適護(hù)理。于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，比較2組患者舒適度[簡(jiǎn)化舒適狀況量表（GCQ）]、心理狀況[焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）]、生活質(zhì)量[腎臟生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（KDQOL-SF）]、自我管理能力（自我管理效能感）、依從性，于干預(yù)3個(gè)月期間，觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 干預(yù)3個(gè)月后，2組患者GCQ、KDQOL-SF、自我管理效能感、依從性評(píng)分均較干預(yù)前明顯上升，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；

2組患者SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前顯著下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)3個(gè)月內(nèi)，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論? ? 專(zhuān)案聚焦模式下舒適護(hù)理對(duì)于NS患者維持性血液透析能增加患者舒適度，改善患者心理狀況，提高其生活質(zhì)量、護(hù)理依從性與自我管理能力。

【關(guān)鍵詞】? 專(zhuān)案聚焦模式； 舒適護(hù)理； 腎病綜合征； 維持性血液透析

中圖分類(lèi)號(hào)：R459.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）30-0056-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.019

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）患者晚期常伴有腎衰竭，腎臟失去濾除血液毒素功能，身體代謝產(chǎn)物潴留無(wú)法排出，可引起內(nèi)分泌紊亂，甚至導(dǎo)致多臟器衰竭，對(duì)患者生命健康威脅較大[1-3]。維持性血液透析是臨床上常用手段，通過(guò)定期幫助患者血液透析排除身體內(nèi)毒素，延長(zhǎng)腎衰竭患者的生命。由于長(zhǎng)期透析治療，患者可能產(chǎn)生負(fù)性情緒，不僅會(huì)導(dǎo)致患者治療過(guò)程中依從性較差，還會(huì)影響患者日常生活。傳統(tǒng)護(hù)理往往針對(duì)患者病癥，在關(guān)注患者心理方面有所缺失。專(zhuān)案聚焦模式下的舒適護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生，該模式主要強(qiáng)調(diào)將護(hù)理目光聚焦于以人為本的理念，對(duì)患者進(jìn)行身體與心理方面的雙重護(hù)理，針對(duì)專(zhuān)案改進(jìn)護(hù)理路徑，滿(mǎn)足患者護(hù)理需求，提升個(gè)體化服務(wù)精準(zhǔn)度，最終提升護(hù)理質(zhì)量。本研究旨在討論專(zhuān)案聚焦模式下的舒適護(hù)理在NS維持性血液透析中的效果應(yīng)用，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將2020年1月—2021年4月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行維持性血液透析的NS患者65例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組33例，對(duì)照組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；透析時(shí)間≥3個(gè)月；年齡≥18歲；病情穩(wěn)定干預(yù)前未出現(xiàn)惡化。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病或其他認(rèn)知功能障礙者；合并嚴(yán)重心、腦、肝功能障礙；妊娠期或哺乳期婦女。其中對(duì)照組男性19例，女性13例；年齡22～75歲，平均年齡（48.21±8.63）歲；透析齡3～60個(gè)月，平均（31.74±6.37）個(gè)月。觀察組男性20例，女性13例；年齡21～74歲，平均年齡（47.12±7.84）歲；透析齡3～58個(gè)月，平均（30.97±8.02）個(gè)月。2組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究所有患者均對(duì)護(hù)理方案知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，包括全程配合醫(yī)生給藥治療；透析前對(duì)患者進(jìn)行口頭教育，告知患者透析中注意事項(xiàng)；透析中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)將患者的不適情況反饋醫(yī)生；透析后包扎傷口，囑患者日常生活注意事項(xiàng)。

觀察組采取專(zhuān)案聚焦模式下的舒適護(hù)理，具體包括以下內(nèi)容：（1）護(hù)士長(zhǎng)制作維持性血液透析專(zhuān)題課

件，指導(dǎo)所有護(hù)士學(xué)習(xí)血液透析時(shí)患者可能產(chǎn)生不舒適的原因，引導(dǎo)護(hù)理人員產(chǎn)生主動(dòng)解決問(wèn)題的意識(shí)，從而提出專(zhuān)案主題（利用舒適護(hù)理干預(yù)維持性血液透析前、中、后的各種注意事項(xiàng)），要求所有護(hù)理人員熟練掌握，重點(diǎn)關(guān)注聚焦專(zhuān)案主題。（2）所有護(hù)理人員學(xué)習(xí)專(zhuān)案主題后各自查閱資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并通過(guò)會(huì)議的方式合并所有有效方案，剔除低效或無(wú)效方案，最終決定護(hù)理方案。環(huán)境舒適護(hù)理，即為患者提供清潔、通風(fēng)、安靜的病房，保持合理溫度與濕度，定期做好病房消毒工作。心理舒適護(hù)理，即為患者普及血液透析知識(shí)，讓患者了解血液透析的必要性，及時(shí)解答患者疑惑，減輕患者恐懼感，積極與患者交流，使患者打開(kāi)心扉，放下心理負(fù)擔(dān)。血液透析操作護(hù)理時(shí)，要仔細(xì)核對(duì)透析機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，穿刺時(shí)務(wù)必一步到位，避免多次進(jìn)針造成患者不必要的痛苦，密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征，針對(duì)患者不舒適的情況，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整。全程陪伴：與患者交談，使患者放松心態(tài)， 觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況并及時(shí)配合醫(yī)生處理；血液透析后壓迫穿刺處止血，力度適中，保持10～15 min，防止內(nèi)瘺阻塞，每隔4 h檢查患者肢體壓迫情況。飲食舒適護(hù)理，即醫(yī)院為患者提供清潔、舒適的飲食環(huán)境，并指導(dǎo)患者飯前消毒，輔助自主進(jìn)食困難患者，同時(shí)建議患者高蛋白、清淡、低脂、易消化飲食，保證營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。用藥舒適護(hù)理，即按照醫(yī)生處方，指導(dǎo)患者合理用藥，堅(jiān)持治療。健康生活舒適護(hù)理，即指導(dǎo)患者在家適量運(yùn)動(dòng)、健康飲食，告知患者日常生活中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，一旦發(fā)生問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，囑患者加強(qiáng)自我管理，調(diào)整心態(tài)，穩(wěn)定病情。（3）專(zhuān)案聚焦模式形成后，集中培訓(xùn)護(hù)理人員，定期進(jìn)行考核，使專(zhuān)案聚焦模式下的舒適護(hù)理方案得以推進(jìn)。

1.3? ? 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)? ? 應(yīng)用簡(jiǎn)化舒適狀況量表（general comfort queslity of lite short from，GCQ）評(píng)估患者舒適度[5]，包含心理、生理、精神、環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，得分與患者舒適度呈正相關(guān)。

應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估患者焦慮、抑郁情況[6]。SAS包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，得分與患者焦慮狀況正相關(guān)，正常為總分<50分，輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為總分60～69分，重度焦慮為總分≥70分。SDS包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，得分與患者抑郁狀況正相關(guān)，正常為總分≤52分，輕度抑郁為總分53～62分，中度抑郁為總分63～72分，重度抑郁為總分≥73分。

應(yīng)用腎臟疾病生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（kidney disease quality of life instrument，KDQOL-SF）評(píng)估患者生活質(zhì)量[7]，包括癥狀、腎臟病日常生活影響、工作狀態(tài)、睡眠、患者滿(mǎn)意度等11個(gè)維度，共100分，得分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。

采用自我管理效能感評(píng)分評(píng)估患者自我管理情況[8]包括病情控制、癥狀管理、角色功能等8個(gè)維度，共10分，<4分屬于低水平，4～8分屬于中等水平，>8分屬于高水平，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者自我管理情況越好。

采用張艷等[9]編制的血液透析患者治療依從性量表評(píng)估患者依從性情況，包括液體攝入、用藥、飲食、透析方案等4個(gè)維度共23個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按照依從頻率計(jì)1～5分，單項(xiàng)得分越高說(shuō)明患者依從性越好，各維度總分與患者依從度呈正相關(guān)。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，比較2組患者GCQ、心理狀況（SAS、SDS）、KDQOL-SF、依從性、自我管理能力（自我管理效能感）；于干預(yù)3個(gè)月期間，觀察并記錄2組患者高鉀血癥、高磷血癥、內(nèi)瘺堵塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 研究數(shù)據(jù)選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<

0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者舒適度與心理狀況比較? ? 干預(yù)前，2組患者GCQ、SAS、SDS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，2組患者GCQ評(píng)分均明顯上升，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前顯著下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者生活質(zhì)量與自我管理能力比較? ? 干預(yù)前，2組患者KDQOL-SF、自我管理效能感評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，2組患者KDQOL-SF、自我管理效能感評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 依從性? ? 干預(yù)前，2組患者各項(xiàng)目依從性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，2組患者各項(xiàng)目依從性評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 干預(yù)3個(gè)月期間，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

盡管維持性血液透析能有效延續(xù)NS患者壽命，但晚期NS患者病死率仍居高不下，經(jīng)過(guò)治療后病死率仍維持在25%左右。由于患者長(zhǎng)期接受透析治療，額外醫(yī)療費(fèi)用、自身身體狀況、家人的心態(tài)等原因，引起患者抑郁情緒，患者消極面對(duì)治療與日常生活，嚴(yán)重影響治療療效與生活質(zhì)量，故改善NS患者心理健康成為目前臨床護(hù)理的新方向。

患者透析時(shí)可能因?yàn)樘弁础⒖謶值炔贿m，對(duì)血液透析產(chǎn)生抵抗情緒，可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)[10-11]，影響后續(xù)治療依從性及臨床效果。傳統(tǒng)護(hù)理方案由于其局限性，護(hù)理重點(diǎn)不在于患者舒適度，難以全面滿(mǎn)足患者需求。本研究中，2組患者干預(yù)后GCQ、依從性評(píng)分均明顯上升且觀察組顯著高于對(duì)照組，SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低且觀察組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明專(zhuān)案聚焦模式下的舒適護(hù)理能有效提升患者舒適度，改善其心理狀態(tài)，提升護(hù)理依從性。這是因?yàn)槭孢m護(hù)理在設(shè)計(jì)護(hù)理方案時(shí)，從環(huán)境、心理、透析操作、飲食、用藥、健康生活等方面考慮到了患者可能產(chǎn)生不適的情況，進(jìn)而從根源通過(guò)專(zhuān)案聚焦的方式避免了這些問(wèn)題。護(hù)理人員在操作護(hù)理方案時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行，最大限度消除患者潛在的不適感，進(jìn)而提升患者舒適度，使患者心情隨之好轉(zhuǎn)?；颊咄ㄟ^(guò)執(zhí)行護(hù)理方案后，可感受到病情切實(shí)好轉(zhuǎn)，提升了面對(duì)疾病的信心，進(jìn)而有利于后續(xù)積極配合開(kāi)展治療工作，依從性得以提升。

生活質(zhì)量與自我管理能力，與維持性血液透析患者預(yù)后息息相關(guān)。維持性血液透析患者由于日常需要人照護(hù)，同時(shí)情緒低落，生活質(zhì)量與自我管理能力有所缺失。良好的自我管理，能塑造患者養(yǎng)成健康習(xí)慣，養(yǎng)成自我監(jiān)督、自我管理的習(xí)慣，對(duì)日后恢復(fù)有著積極的作用?；颊呱钯|(zhì)量越高，受到NS影響就越小，對(duì)于后續(xù)療效越好。傳統(tǒng)護(hù)理告知患者病情和注意事項(xiàng)時(shí)存在“填鴨式”教學(xué)，未關(guān)注患者心理，導(dǎo)致患者接受程度大打折扣。本研究中，2組患者干預(yù)后KDQOL-SF評(píng)分、自我管理效能感評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明專(zhuān)案聚焦模式下的舒適護(hù)理能提升患者生活質(zhì)量與自我管理能力。這可能是因?yàn)槭孢m護(hù)理提高了患者舒適度，使患者保持樂(lè)觀心態(tài)，同時(shí)對(duì)患者健康生活進(jìn)行指導(dǎo)，囑患者在家中加強(qiáng)督促自己，可提升患者生活質(zhì)量與自我管理能力。

維持性血液透析由于需要建立血管通道，維護(hù)不當(dāng)可能會(huì)引起內(nèi)瘺堵塞[12]，且由于患者飲食結(jié)構(gòu)不合理，可能出現(xiàn)高鉀血癥、高磷血癥。傳統(tǒng)護(hù)理難以密切監(jiān)控患者飲食，且無(wú)法兼顧患者舒適度。在專(zhuān)案聚焦模式下，護(hù)理人員通過(guò)提前培訓(xùn)，總結(jié)并學(xué)習(xí)透析過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，于透析前告知患者，使患者有心理準(zhǔn)備，護(hù)理人員自身面對(duì)并發(fā)癥發(fā)生時(shí)也能夠更從容。引導(dǎo)患者主動(dòng)接受健康飲食，保持良好的飲食習(xí)慣，降低了高血鉀、高血磷癥發(fā)生的可能。本研究中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量過(guò)少有關(guān)，有待在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

綜上所述，專(zhuān)案聚焦模式下的舒適護(hù)理，能讓NS患者維持性血液透析時(shí)感受到舒適，進(jìn)而改善患者心理狀態(tài)，提高其面對(duì)護(hù)理工作的依從性，對(duì)后續(xù)生活質(zhì)量與自我管理能力的提升有積極影響。

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2265-2268.（收稿日期：2023-07-16）