林嬋告 潘燕彬 林小蘭 黃瓊芳

作者簡介：林嬋告，女，本科，主管護師。

*通訊作者：潘燕彬

【摘要】? 目的? ? 了解重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）患者身體約束的使用現(xiàn)狀，為臨床規(guī)范身體約束的實施提供科學(xué)依據(jù)。方法? ? 采用便利抽樣法對入住深圳市人民醫(yī)院綜合ICU的297例患者進行調(diào)查。結(jié)果? ? ICU患者身體約束的使用率為60.6%；約束組譫妄發(fā)生率和非計劃性拔管率高于不約束組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組患者在ICU住院時長和ICU費用方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 綜合ICU患者身體約束使用率仍有較大的下降空間；約束可誘發(fā)譫妄的發(fā)生和增加非計劃性拔管率。醫(yī)務(wù)人員需進一步規(guī)范身體約束的實施，重視身體約束對患者的不良影響，并對其安全性和有效性繼續(xù)進行深入探討。

【關(guān)鍵詞】? 身體約束； 重癥監(jiān)護病房； 調(diào)查研究

The current status of physical restraint usage in intensive care unit patients

Lin Changao，Pan Yanbin，Lin Xiaolan，Huang Qiongfang.The Shenzhen People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518020

【Abstract】? Objective? ? To examine the current status of physical restraint usage in intensive care uni（ICU） patients， so as to provide scientific basis for the clinical implementation of physical restraint. Methods? ? A total of 297 ICU patients were recruited by convenience sampling method. Results? ? About 60.6% of the ICU patients received physical restraints. The incidence of delirium and unplanned extubation rate was higher in restrained group than the non-restrained group（P<0.05）. There was no significant difference between two groups in ICU length and costs（P>0.05）. Conclusion? ? There is still a large decline in the rate of physical restraint in ICU patients. In addition， physical restraint can increase the rate of delirium and unplanned extubation. Medical staff not only need to further regulate the implementation of physical restraint， but also to pay attention to the adverse effects of restraint. The safety and effectiveness of the restraint still need to be further explored.

【Key words】? ?Physical restraint； Intensive care unit； Investigation and research

中圖分類號：R473.5? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）30-0007-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.003

約束包括身體約束和化學(xué)約束，通常所說的約束是指身體約束。身體約束作為ICU常用的保護性措施，在維護患者安全和防止醫(yī)療干擾的同時，亦給患者的身體和心理帶來了一定的影響[1- 2]。近年來，越來越多的研究聚焦在約束指標(biāo)的確立和約束工具的改良上，以期保障患者安全和減少約束的并發(fā)癥。我國關(guān)于ICU患者身體約束使用情況的調(diào)查研究較少，約束對患者臨床結(jié)局的影響亦少見報道。本研究對深圳市人民醫(yī)院ICU患者身體約束的使用情況進行了調(diào)研，旨在為臨床規(guī)范身體約束的實施提供科學(xué)依據(jù)。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 采用便利抽樣法，選取在ICU進行治療的297例患者作為研究對象，其中男性184例，女性113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；ICU治療時間≥24 h；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有精神疾病或有精神疾病史；正在參與其他研究項目的患者。在ICU期間使用身體約束1次及以上者為約束組，沒有約束者為非約束組。

1.2? ? 研究工具? ? ?包括以下4項。

1.2.1? ? 干預(yù)治療方案（treatment interference

protocol，TIP）? ? TIP為身體約束的適用性評估工具，分為3個等級，其中等級1包括4個二級指標(biāo)；等級2為非威脅生命的設(shè)備或治療，包括10個二級指標(biāo)；等級3為威脅生命的設(shè)備或治療，包括14個二級指標(biāo)。量表的各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.8～1.0，總內(nèi)容效度指數(shù)為0.972，評定者間信度Kappa值為0.900。

1.2.2? ? ICU患者意識模糊評估量表（CAM-ICU）? ? 本研究采用CAM-ICU評估患者是否存在譫妄， 評估內(nèi)容包括4個方面：（1） 意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動；（2）注意缺損；（3）思維紊亂；（4）意識水平改變。當(dāng)（1）和（2）均為陽性，同時合并（3）或者（4）陽性時，即可認為譫妄存在。

1.2.3? ? Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分（richmond agitation Sedation scale，RASS）? ? RASS評分量表為10分制，范圍為-5～+4分，分別代表昏迷、重度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、輕度鎮(zhèn)靜、嗜睡、清醒平靜、不安焦慮、躁動焦慮、非常躁動、有攻擊性的10種狀態(tài)。

1.2.4? ? 急性生理慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）? ? APACHEⅡ評分主要包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3部分，總分0～71分，分值越高，患者病情越重。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）身體約束率。住院患者身體約束率=同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)。每位患者每天約束1次或1次以上計1人日數(shù)，約束一個部位或同時約束多個部位亦均計為1人日數(shù)[3]。（2）譫妄發(fā)生率。譫妄發(fā)生率為觀察時間內(nèi)研究對象譫妄陽性例數(shù)占總觀察對象的比例。（3）非計劃性拔管率。非計劃性拔管率為觀察時間內(nèi)發(fā)生非計劃拔管的患者數(shù)占同期觀察對象總數(shù)的比例。

1.4? ? 資料收集? ? 研究對象資料收集分3部分。第1部分為患者一般資料，包括年齡、性別、疾病診斷、是否使用機械通氣、 入ICU 24 h內(nèi)APACHEⅡ評分等。第2部分為患者身體約束情況，包括是否使用身體約束、約束時長、約束次數(shù)、約束工具、約束部位等，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的管床護士進行填寫；實施身體約束的患者， 每2 h醫(yī)護人員協(xié)助患者更換體位和松解約束帶至少5 min并記錄約束部位局部皮膚狀況、末梢循環(huán)和活動能力，每 8 h重新評估是否停止或減少約束。第3部分為患者的臨床結(jié)局，包括ICU住院時長、ICU費用、譫妄發(fā)生率和非計劃性拔管率。研究者每日在

8：00—11：00和14：00—17：00? 2個時段觀察患者和查看電子病歷，填寫相關(guān)資料收集表，直至患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料行t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本秩合檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 身體約束使用情況? ? 觀察期間共收治患者297例，統(tǒng)計周期人日數(shù)為2 416日，身體約束的患者227例，同期身體約束日為1 465 d，即ICU患者身體約束率為60.6%。其中， 身體約束1次者169例（74.5%），2次者45例（19.8%），3次者13例（5.7%）；約束時間最短為8 h，最長為663 h，中位數(shù)為117 h；約束工具為棉布約束帶159例（70.0%），約束手套68例（30.0%）； 約束部位為雙上肢約束者210例（92.5%），四肢約束者6例（2.7%），一側(cè)上肢約束者5例（2.2%），雙上肢或四肢加胸部約束者3例（1.3%），雙上肢加一側(cè)下肢約束者2例（0.9%），一側(cè)肢體約束者1例（0.4%）。使用身體約束前，227例（100%）患者或家屬均知情、同意、理解和配合，并簽署知情同意書。

2.2? ? 2組患者的一般特征? ? 2組患者在年齡、性別、吸煙、喝酒方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；約束組患者疾病診斷、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、機械通氣和APACHEⅡ評分與不約束組患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明與不約束組相比，約束組患者病情較重，多使用機械通氣和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，見表1。

2.3? ? 2組患者的臨床結(jié)局? ? 約束組譫妄發(fā)生率和非計劃性拔管率高于不約束組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組患者在ICU住院時長和ICU費用方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這說明約束可誘發(fā)譫妄的發(fā)生和增加非計劃性拔管率，但尚不能認為約束會增加ICU住院時長和ICU治療費用，見表2。

3? ? 討論

3.1? ? ICU患者身體約束使用率? ? 身體約束是ICU常用的保護性措施， 可有效地防止醫(yī)療干擾，降低醫(yī)療潛在風(fēng)險和保障患者安全[4]。本研究結(jié)果顯示，ICU患者身體約束率為60.6%， 普遍高于國內(nèi)外既往研究。這可能與身體約束涉及生理、心理、倫理和法律等方面的問題有關(guān)，與目前在國外其有效性和安全性尚有爭議有關(guān)。美國約束療法臨床實踐指南提出使用身體約束必須是干擾治療的風(fēng)險大于身體、心理和道德風(fēng)險[5]。2013年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心亦指出盡量不使用身體約束，盡早解除約束，盡可能使用替代措施[6]。BENBENBISHTY J等[7]對歐洲9個國家的成人ICU進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)英國和葡萄牙的身體約束率為0%，主要是出于倫理的考慮，使用藥物約束為主。據(jù)統(tǒng)計，我國身體約束率為35.1%～45.7%[8-9]，均低于本研究結(jié)果，可能與我國ICU患者身體約束使用率的研究較少有關(guān)，目前僅有3篇研究進行了報道，且集中在浙江和江蘇2個沿海省份，經(jīng)濟水平、法律觀念和維權(quán)意識存在地域差異。此外，本研究發(fā)現(xiàn)約束次數(shù)2次及以上者為25.5%，高于以往國內(nèi)研究結(jié)果。這可能與約束臨床實踐指南的提出、約束評估工具的漢化和應(yīng)用以及每2 h記錄約束情況和每8 h重新評估是否停止或減少約束的規(guī)范執(zhí)行等有關(guān)。因此，我國應(yīng)繼續(xù)開展更多關(guān)于身體約束的大規(guī)模多中心調(diào)查研究，積極制定身體約束的制度和流程，加強醫(yī)務(wù)人員約束的認知教育，優(yōu)先選擇替代措施、正確審慎地使用身體約束，從管理、教育、約束的替代措施和約束具規(guī)范使用4個維度有效地減少身體約束率。

3.2? ? 身體約束可誘發(fā)譫妄的發(fā)生? ? 譫妄為ICU常見的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為注意力不集中、思維混亂和精神狀態(tài)的急性改變[10]。譫妄的發(fā)生可使患者住院時間延長、后期出現(xiàn)認知功能障礙、醫(yī)療費用增加、病死率和再次入院率升高[11]。近年來，越來越多的研究表明，身體約束是譫妄的獨立預(yù)測因子，可誘發(fā)譫妄的發(fā)生。MEHTA S等[12]在16個內(nèi)外科ICU的大樣本多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)身體約束是與譫妄發(fā)生最密切的相關(guān)因素。MCPHERSON J A等[13]的前瞻性觀察性研究中亦發(fā)現(xiàn)身體約束使患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險加大，與本研究結(jié)果一致。目前，身體約束導(dǎo)致譫妄發(fā)生的機制尚不清楚，有研究者認為約束可使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁和憤怒等負性情緒，使維持正常認知功能的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素分泌增加，神經(jīng)遞質(zhì)平衡失調(diào)誘發(fā)譫妄的發(fā)生[14]。此外，也有研究者提出，約束使患者較長時間保持同一姿勢，影響其睡眠質(zhì)量，睡眠覺醒周期的紊亂使患者出現(xiàn)精神異常，甚至是譫妄[15]。因此，醫(yī)護人員需重視身體約束對譫妄的影響，密切關(guān)注約束患者的心理和行為改變，滿足其實際需求，從而減少譫妄的發(fā)生，并建議下一步繼續(xù)深入探討約束的具體情況對譫妄的影響，探索譫妄發(fā)生的約束時長臨界值，為臨床改善身體約束的實施和減少譫妄的發(fā)生提供實證依據(jù)。

3.3? ? 身體約束可增加非計劃性拔管率? ? 非計劃性拔管，又稱意外拔管，是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，患者自行將管道拔出，也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致的拔管。本研究結(jié)果顯示，約束組患者非計劃性拔管率高于非約束組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明身體約束可增加非計劃性拔管率。關(guān)于身體約束與非計劃性拔管的關(guān)系，目前仍存在分歧。有文獻報道身體約束可有效降低非計劃性拔管率，但越來越多的研究表明，約束非但不能預(yù)防非計劃性拔管的發(fā)生，反而增加了其發(fā)生率。CHANG L Y 等[16]通過病例對照研究探索身體約束與非計劃性拔管的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)身體約束為非計劃性拔管的危險因素。ROSE L等[17]的研究亦發(fā)現(xiàn)，約束組患者非計劃性拔管率高于非約束組，與本研究結(jié)果一致。身體約束增加非計劃性拔管的發(fā)生率可能是由于約束給患者帶來了不適感，使患者躁動、易怒，從而自行將管道拔出。值得注意的是，出于倫理考慮，身體約束對非計劃性拔管的作用效果不能通過隨機對照試驗作出因果推斷，研究結(jié)果多來自于觀察性研究，且各地區(qū)身體約束率和醫(yī)療事故上報率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，因此有必要對身體約束的有效性繼續(xù)進行深入探討。

綜上所述，本研究對ICU患者身體約束的使用現(xiàn)狀進行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)身體約束的使用率仍有較大的下降空間，且約束可誘發(fā)譫妄的發(fā)生和增加非計劃性拔管率。由于本研究僅在一家醫(yī)院進行，樣本量較小，調(diào)查結(jié)果的代表性和推廣性有限，建議開展更多關(guān)于身體約束的大規(guī)模多中心調(diào)查研究，并對其安全性和有效性繼續(xù)進行深入探討。

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（收稿日期：2023-07-20）