曹藝斐 李燁 高珊

近年來，我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展與完善，推動了醫(yī)療體制改革的不斷深化與發(fā)展，同時也為醫(yī)院的改革與發(fā)展帶來很大的機(jī)會與挑戰(zhàn)。醫(yī)院想長期發(fā)展，就要穩(wěn)住內(nèi)核，不斷創(chuàng)新，提高醫(yī)療管理質(zhì)量和經(jīng)營管理效益，積極從被動風(fēng)險抵御向主動風(fēng)險防控轉(zhuǎn)型。本文在理解公立醫(yī)院內(nèi)部控制的概念和意義的基礎(chǔ)上，提出目前公立醫(yī)院在內(nèi)部控制管理方面存在的一些問題，并針對問題進(jìn)行深入分析，有的放矢，積極探索解決對策。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究意義

研究公立醫(yī)院內(nèi)部控制可以幫助公立醫(yī)院完善工作流程，補(bǔ)齊發(fā)展短板，最大限度提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制，可以預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，內(nèi)部控制要求對工作流程進(jìn)行細(xì)化拆分，明確崗位職責(zé)，對工作方式進(jìn)行反復(fù)推敲，同時對醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)要求較為嚴(yán)苛，能夠及時糾正工作中遇到的問題，防患于未然。

部分公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

公立醫(yī)院內(nèi)部控制需要醫(yī)院黨委、主要負(fù)責(zé)人、管理部門、業(yè)務(wù)部門共同努力，形成合力，才能發(fā)揮最優(yōu)效能。從公立醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀來看，公立醫(yī)院內(nèi)部控制還普遍存在人員意識淡薄、制度不完善、監(jiān)督力度較弱、風(fēng)險管控機(jī)制有效性欠缺、人員勝任能力較低、全面預(yù)算管理執(zhí)行較差等問題，嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院的整體運行效率，以下就具體問題進(jìn)行闡述：

一、公立醫(yī)院的內(nèi)部控制意識淡薄

當(dāng)前，公立醫(yī)院以政府財政為依托，聚焦臨床發(fā)展，大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療專業(yè)技術(shù)較高，而對于內(nèi)部控制重視程度較低，管理意識淡薄，對企業(yè)內(nèi)部控制的重要性認(rèn)識不足。

醫(yī)院認(rèn)為內(nèi)部控制就是制定各項規(guī)章制度，只要醫(yī)院各個領(lǐng)域都完成規(guī)章制度的制定，就萬事大吉，而對于制度是否合理、是否執(zhí)行、執(zhí)行力度大小等問題缺乏必要的管理和監(jiān)督。

業(yè)務(wù)部門對內(nèi)部控制進(jìn)行狹隘定義，認(rèn)為內(nèi)部控制只與財務(wù)人員相關(guān)，涉及經(jīng)費結(jié)算報銷時終歸有財務(wù)人員進(jìn)行兜底把關(guān)，是財務(wù)人員的本職工作，缺乏必要的風(fēng)險防控意識。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不完善

公立醫(yī)院存在內(nèi)控不完善的問題主要表現(xiàn)為兩種情況：

一種情況是公立醫(yī)院現(xiàn)存內(nèi)部控制制度較為傳統(tǒng)。隨著信息化的高速發(fā)展，原有管理模式已經(jīng)逐漸喪失新穎性，醫(yī)院沒有適時調(diào)整、修改和完善內(nèi)部控制制度。另一種情況是公立醫(yī)院信息化手段不完善。醫(yī)院雖然使用信息化管理系統(tǒng)，但是各部門所用系統(tǒng)都只為本部門一家提供數(shù)據(jù)支撐，不同系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的口徑不完全一致，且缺乏必要的連接端口，使得數(shù)據(jù)在部門間的傳輸不可避免地使用手工操作和人工核對，存在誤差風(fēng)險的同時也無形中增加了勞動成本，進(jìn)而導(dǎo)致獲取的數(shù)據(jù)喪失及時性、有效性和準(zhǔn)確性。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督力度較弱

從目前的情況來看，大部分公立醫(yī)院的內(nèi)部控制缺乏必要的監(jiān)督，在實際工作中沒有體現(xiàn)監(jiān)督的重要作用，有的甚至是流于形式。一方面醫(yī)院沒有獨立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)；另一方面醫(yī)院僅僅關(guān)注是否存在內(nèi)部控制制度，而對于內(nèi)控制度的設(shè)計和運行是否有效、是否合理缺乏監(jiān)督，不分析工作流程是否規(guī)范、不關(guān)注工作效率是否提高、不注重成本效益是否合理等問題比較突出。

四、公立醫(yī)院風(fēng)險管控機(jī)制有效性欠缺

公立醫(yī)院在實際經(jīng)營過程中面臨著大量的內(nèi)部風(fēng)險和外部風(fēng)險，涉及醫(yī)療、管理、財務(wù)、科研等多個方面，大多數(shù)公立醫(yī)院雖然按照內(nèi)部控制的要求設(shè)置了風(fēng)險管控體系，但是缺乏科學(xué)、專業(yè)的風(fēng)險評估手段，導(dǎo)致風(fēng)險管控機(jī)制有效性欠缺，效果較差。

另外，風(fēng)險管控機(jī)制對人員的專業(yè)能力、風(fēng)險識別的精確度要求較高，但是醫(yī)院的部分工作人員專業(yè)能力較低，不能對風(fēng)險進(jìn)行精確識別，導(dǎo)致風(fēng)險管控的力度整體較弱。

五、公立醫(yī)院人員勝任能力較低

公立醫(yī)院作為一個龐大的運營主體，想要維持自身的有序運行和發(fā)展，不可避免地會出現(xiàn)部分人員勝任能力較低的情況，主要體現(xiàn)在：

第一，人員素質(zhì)較低，有的工作人員只局限于眼前的工作事務(wù)，缺乏與自身工作上下游的有效銜接，存在“事不關(guān)己，高高掛起”的現(xiàn)象。

第二，人員專業(yè)勝任能力不夠，有的工作人員能夠認(rèn)識并且合理安排自身的工作，但是存在“心有余而力不足”的情況，不能夠在現(xiàn)有工作狀態(tài)的基礎(chǔ)上繼續(xù)拔高，找不到努力的方向，無法有效地發(fā)揮主觀能動性。

六、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行較差

大部分公立醫(yī)院存在的問題如下：

第一，業(yè)務(wù)部門對預(yù)算的認(rèn)識理解不足。主要表現(xiàn)為業(yè)務(wù)部門對預(yù)算的概念、預(yù)算的執(zhí)行情況掌握不全面，缺乏專業(yè)認(rèn)知。

第二，業(yè)務(wù)部門編制預(yù)算依賴性較強(qiáng)。各部門提報預(yù)算需求時缺乏對未來年度工作的分析，只是依照慣例和經(jīng)驗重復(fù)上年度數(shù)據(jù)，并針對可能出現(xiàn)的突發(fā)事件額外預(yù)估一部分預(yù)算，導(dǎo)致預(yù)算編制總金額與實際開支金額差異較大，預(yù)算執(zhí)行率準(zhǔn)確性較低。

第三，財務(wù)管理人員全局統(tǒng)籌能力較差。由于匯總預(yù)算數(shù)據(jù)涉及部門較多、工作量較大，在時間不充裕的情況下，財務(wù)人員只是將各業(yè)務(wù)部門提報預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行物理加工和匯總，欠缺總體宏觀分析能力。

優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對策研究

針對公立醫(yī)院在內(nèi)部控制方面存在的問題，可以從以下六個方面進(jìn)行優(yōu)化和完善：

一、增強(qiáng)內(nèi)部控制意識，加強(qiáng)人員凝聚力

醫(yī)院黨委是內(nèi)部控制的領(lǐng)導(dǎo)人，主要負(fù)責(zé)人是內(nèi)部控制的首要責(zé)任人，可以從兩個方面做出努力：

一是醫(yī)院要增強(qiáng)管理人員的主動作為意識，不應(yīng)僅僅滿足于內(nèi)部控制制度的制定，還要定期關(guān)注和督促內(nèi)部控制的執(zhí)行情況。

二是醫(yī)院要明確內(nèi)部控制的主體，可以在院周會等公開場合宣講內(nèi)部控制的重要性以及與每一位工作人員的相關(guān)性，增強(qiáng)全體人員內(nèi)部控制的意識，并明確工作要求。

二、健全內(nèi)部控制制度，創(chuàng)新管理方式

針對公立醫(yī)院現(xiàn)狀，要不斷健全內(nèi)部控制制度，同時結(jié)合自身發(fā)展需要，創(chuàng)新管理方式。

管理人員要積極發(fā)揮主動性，順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展的大趨勢，不斷發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)有發(fā)展模式不匹配、不適應(yīng)的內(nèi)部控制方式、方法，結(jié)合新思路和新發(fā)展模式，及時健全傳統(tǒng)內(nèi)部控制制度，在發(fā)展的道路上尋求適合自身發(fā)展的內(nèi)部控制的新模式。

管理人員要積極推動公立醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，對采購管理、物資管理、資產(chǎn)管理、科研管理、財務(wù)管理等各個重點領(lǐng)域，不應(yīng)僅僅局限于使用信息化管理系統(tǒng)，還要想辦法用好各項信息化管理系統(tǒng)。

三、強(qiáng)化內(nèi)部控制監(jiān)督，優(yōu)化成本效益

醫(yī)院黨委要明確內(nèi)部控制監(jiān)督的重要性，從多個角度加大監(jiān)督力度：

一是醫(yī)院要提高內(nèi)部控制的獨立性。公立醫(yī)院可以考慮設(shè)立單獨的內(nèi)部控制部門，并賦予其一定的獨立性和權(quán)威性，其他各部門要積極配合內(nèi)控部門工作，不斷加大醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)督力度。

二是醫(yī)院要依托外部力量，優(yōu)化內(nèi)控管理。要充分借助群眾和輿論監(jiān)督，結(jié)合巡視巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，整理匯總問題臺賬，具體分析情況問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷優(yōu)化內(nèi)部控制流程，積極做好相應(yīng)的整改工作。一旦內(nèi)部控制的監(jiān)督職能得到充分利用，就可以優(yōu)化工作流程，提高工作效率，可以最大限度降低成本，提升服務(wù)效益。

四、完善風(fēng)險評估機(jī)制，提升預(yù)警能力

公立醫(yī)院在內(nèi)部控制中，要不斷完善風(fēng)險評估機(jī)制，加強(qiáng)對經(jīng)營業(yè)務(wù)在“事前―事中―事后”三個環(huán)節(jié)風(fēng)險因素的分析，明確風(fēng)險形成原因、風(fēng)險影響范圍、可能帶來的影響并形成風(fēng)險評估報告，針對各種風(fēng)險因素，精準(zhǔn)施策，完成有效防御和管控。

醫(yī)院要完善風(fēng)險評估機(jī)制，可以在經(jīng)營業(yè)務(wù)事前進(jìn)行風(fēng)險防御、規(guī)避風(fēng)險，在經(jīng)營業(yè)務(wù)事中按照預(yù)案正確抉擇、縮小事件影響范圍，在經(jīng)營業(yè)務(wù)事后及時采取有效措施，妥善解決問題。

完善風(fēng)險評估機(jī)制，提升預(yù)警能力，使各部門做好充分應(yīng)對風(fēng)險的準(zhǔn)備，降低風(fēng)險的同時，也可以提高經(jīng)營管理效率。

五、提高人員勝任能力，拓寬發(fā)展模式

針對公立醫(yī)院人員勝任能力較差的情況，可以開闊思路，尋求多樣的發(fā)展模式：

一是醫(yī)院要拓寬工作人員選拔方式。不僅僅局限于傳統(tǒng)的筆試和面試，而是在正式錄用前增加實踐考核環(huán)節(jié)，觀察應(yīng)聘者的個人素質(zhì)、實際工作能力和處理突發(fā)事件的應(yīng)變能力。

二是醫(yī)院要加強(qiáng)對工作人員的培訓(xùn)。這里的培訓(xùn)既包括加強(qiáng)工作人員的職業(yè)素養(yǎng)，也包括提高工作人員的專業(yè)技能。各部門可以利用科室例會的時間，加強(qiáng)對工作人員基本職業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)，同時輔以結(jié)業(yè)考試的形式，檢驗培訓(xùn)效果；要拓寬教育培訓(xùn)的方式方法，優(yōu)化教育培訓(xùn)的內(nèi)容，以較為貼合工作實際的案例為支撐，進(jìn)行普及性教育和宣傳。

三是醫(yī)院要不斷優(yōu)化激勵機(jī)制。要加強(qiáng)對考取職稱證書人員的獎勵制度，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，在“趕、比、幫、超”中不斷進(jìn)步，在激勵中學(xué)習(xí)和成長。

六、合理編制年度預(yù)算，充分盤活資金

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行較差的現(xiàn)象較為普遍，需要引起各部門高度重視，同時加強(qiáng)溝通和配合，做好全年預(yù)算編制工作，為后期預(yù)算管理打下堅實的基礎(chǔ)。

事業(yè)部門要積極參加預(yù)算編制業(yè)務(wù)培訓(xùn)。財務(wù)人員要做好預(yù)算編制前的培訓(xùn)工作，要結(jié)合以前年度預(yù)算編制、上年度預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行重點培訓(xùn)，對編制年度預(yù)算出現(xiàn)的新要求進(jìn)行重點解讀，對事業(yè)部門提出的問題進(jìn)行解答，從源頭避免事業(yè)部門因為不理解預(yù)算編制產(chǎn)生編制盲區(qū)。

事業(yè)部門要提高對預(yù)算編制重要性的認(rèn)識，摒棄惰性心理，不能一味提高編制預(yù)算額度，要切實掌握年度工作計劃，合理編制預(yù)算，保證預(yù)算執(zhí)行率與實際工作進(jìn)度的協(xié)調(diào)性。

財務(wù)人員要提高思想站位，注重加強(qiáng)自身工作實績的拔高。要提高對自身專業(yè)能力的要求，從醫(yī)院總體角度分析預(yù)算編制的合理性、有效性和可行性，并針對各部門提報的預(yù)算需求進(jìn)行分析，提出合理化建議，做好預(yù)算編制的總舵主。只有每個部門都積極做出努力，才能最大限度地盤活資金，用好每一分錢，更好地為醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展服務(wù)。

綜上所述，隨著時代的進(jìn)步和信息化的發(fā)展，公立醫(yī)院會面臨越來越多的挑戰(zhàn)，需要不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，通過增強(qiáng)內(nèi)部控制意識、健全內(nèi)部控制制度、強(qiáng)化內(nèi)部控制監(jiān)督、完善風(fēng)險評估機(jī)制、提高人員勝任能力、合理編制年度預(yù)算等方式完善和發(fā)展內(nèi)部控制制度，提高公立醫(yī)院的核心競爭力，促進(jìn)公立醫(yī)院的全面、協(xié)調(diào)和健康發(fā)展，更好地滿足國家和社會的需要。（作者單位：解放軍總醫(yī)院服務(wù)保障中心）