胡英,周利華,張弘

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽 合肥 230032;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230601)

脛骨平臺骨折(tibial plateau fractures,TPF)是指骨折線累及脛骨近端關(guān)節(jié)面的骨折,為典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,是最常見的膝部創(chuàng)傷之一[1],約占全身骨折的1%～2%[2]。隨著城市化和工業(yè)化的發(fā)展,車禍、墜落傷等高能量損傷所致的創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生日益增多,脛骨平臺骨折的發(fā)生率明顯上升[3]。脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率在12.0%～20.6%[4-5],而早期有效的康復(fù)鍛煉能減少此并發(fā)癥的發(fā)生[6]。研究表明該類患者鍛煉依從性不高[7-8],現(xiàn)有的護(hù)理干預(yù)缺乏個性化及系統(tǒng)性,不利調(diào)動患者積極性。達(dá)標(biāo)理論是指通過護(hù)患彼此感知、溝通、相互影響來共同制定和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[9]。該理論已應(yīng)用在多個護(hù)理領(lǐng)域,提高了鍛煉依從性,減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)[10-12]。2020年10月至2021年11月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院將達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于脛骨平臺骨折,旨在提高患者康復(fù)鍛煉的依從性,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新鮮閉合性骨折;(2)單側(cè)脛骨平臺骨折;(3)擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);(4)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有血管神經(jīng)損傷;(2)多發(fā)傷和復(fù)合傷;(3)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病影響康復(fù)進(jìn)程;(4)存在意識認(rèn)知障礙,無法配合功能鍛煉。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥影響術(shù)后功能鍛煉進(jìn)度;(2)未按時來院復(fù)查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(YX2021-042),均獲得患者知情同意。

本研究納入對照組患者34例,男14例,女20例;年齡20～63歲,平均(47.32±12.05)歲,采用常規(guī)護(hù)理方法。觀察組34例,男18例,女16例;年齡21～64歲,平均(46.71±12.09)歲,常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上使用基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理干預(yù)。若同時段有多例患者入組,為避免沾染,將其安排不同病房。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。資料收集前對研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)考核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方法。(1)術(shù)前護(hù)理。由責(zé)任護(hù)士給予入院宣教、心理護(hù)理,宣教疾病相關(guān)知識及并發(fā)癥預(yù)防,指導(dǎo)踝泵運(yùn)動及股四頭肌等長收縮鍛煉,常規(guī)術(shù)前宣教。(2)術(shù)后護(hù)理。做好切口觀察、引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理,指導(dǎo)分階段康復(fù)鍛煉的方法[13],包括肌肉訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練,并指導(dǎo)患者掃碼觀看鍛煉視頻。(3)出院指導(dǎo)。按出院小結(jié)做好出院指導(dǎo),再次口頭指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的方法,強(qiáng)調(diào)其重要性,加科室微信號,囑其有疑問可隨時咨詢。(4)隨訪。出院后2周由隨訪護(hù)士進(jìn)行電話回訪,了解患者居家康復(fù)情況,提醒按時復(fù)查。術(shù)后1、2、3個月骨科門診復(fù)查,由醫(yī)生進(jìn)行下一步康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上使用基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理干預(yù)。(1)干預(yù)前準(zhǔn)備。組建康復(fù)鍛煉干預(yù)小組,小組成員包括2名創(chuàng)傷骨科醫(yī)師、1名康復(fù)科醫(yī)師(負(fù)責(zé)指導(dǎo)康復(fù)方案制定)、1名創(chuàng)傷骨科護(hù)士長(負(fù)責(zé)對實(shí)施干預(yù)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行達(dá)標(biāo)理論及膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉知識的培訓(xùn))和4名創(chuàng)傷骨科責(zé)任護(hù)士(負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)方案)。(2)綜合評估。入院時基于達(dá)標(biāo)理論對患者進(jìn)行評估。①個人系統(tǒng):包括患者受傷原因、住院費(fèi)支付方式、經(jīng)濟(jì)狀況、主要照顧者、疾病知識掌握情況、居家環(huán)境、疾病史、心理狀況、文化背景以及性格特征以及目前需要解決的問題等;②人際間系統(tǒng):包括患者的人際關(guān)系、溝通能力、認(rèn)知水平和自我意識水平、與家人朋友同事間的關(guān)系;③社會系統(tǒng):包括患者家庭成員結(jié)構(gòu)、家庭成員對患者住院的態(tài)度、能否幫助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉、同事朋友對其支持與幫助。通過評估對患者進(jìn)行深入了解,分析康復(fù)鍛煉可能存在的阻礙因素(如對康復(fù)鍛煉認(rèn)知不足、疼痛影響、負(fù)性心理等),以利于之后護(hù)理過程的實(shí)施。(3)制定康復(fù)鍛煉目標(biāo)。入院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士與患者首次制定康復(fù)目標(biāo)并編寫《脛骨平臺骨折患者康復(fù)鍛煉表單》(見圖1),鍛煉內(nèi)容為踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮、腘繩肌收縮等。術(shù)后麻醉消退后鍛煉內(nèi)容同術(shù)前;術(shù)后1 d由醫(yī)護(hù)共同查房,根據(jù)損傷程度及術(shù)后情況確定鍛煉內(nèi)容,術(shù)后1～2 d增加直腿抬高鍛煉、髕骨松動;術(shù)后2～7 d增加伸膝及被動屈膝練習(xí)。清晰明確的計劃康復(fù)鍛煉的內(nèi)容、時間與頻次。這一過程中,醫(yī)護(hù)為患者提供指導(dǎo)、解說、建議,家屬配合、補(bǔ)充提問,患者可提意見和疑問,并做最終的決定。醫(yī)患共同完成分階段鍛煉計劃的制訂,達(dá)成約定。(4)良性互動,執(zhí)行康復(fù)鍛煉計劃。①住院期間:入院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士向患者及家屬同步實(shí)施多元化的疾病相關(guān)知識宣教,利用回授法了解宣教效果,確保患者對康復(fù)鍛煉重要性有充分認(rèn)識并幫助其掌握正確鍛煉方法。指導(dǎo)患者每天鍛煉后填寫《康復(fù)鍛煉表單》,記錄未達(dá)標(biāo)情況和原因。第2天使用圖冊指導(dǎo)患者以疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scales,NRS)評估疼痛程度,分析可能導(dǎo)致疼痛的不同原因,采用非藥物或藥物方法治療,避免患者因疼痛導(dǎo)致鍛煉依從性下降。第3天引導(dǎo)鼓勵患者接受新角色,積極配合治療;肯定家屬陪伴、開導(dǎo)、監(jiān)督康復(fù)鍛煉的作用及意義,營造強(qiáng)有力的社會支持系統(tǒng);促進(jìn)病友互相交流。責(zé)任護(hù)士每天查看表單并簽字,了解患者康復(fù)鍛煉的效果和困難,給予針對性的解決措施,必要時告知醫(yī)生對康復(fù)方案進(jìn)行調(diào)整。②出院前:責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生共同考查患者康復(fù)鍛煉知識及技能掌握情況,與患者初步擬定居家康復(fù)鍛煉表單,增加坐位垂腿、仰臥垂腿、坐位抱腿等鍛煉法,約定術(shù)后1個月屈膝應(yīng)達(dá)到的角度。邀請患者加入脛骨平臺骨折微信群,每天將康復(fù)鍛煉表單執(zhí)行情況拍照打卡。③出院后:責(zé)任護(hù)士每天了解患者打卡情況,每周微信視頻隨訪1次,及時糾正患者訓(xùn)練中的不足和問題,評價目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況。

圖1 脛骨平臺骨折患者康復(fù)鍛煉表單

1.3 效果評價 (1)術(shù)后5 d、1個月、3個月比較兩組患者康復(fù)鍛煉依從性。采用由譚媛媛等[14]根據(jù)功能鍛煉及依從性理論編制的骨科患者功能鍛煉依從性量表進(jìn)行調(diào)查,該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.930,包括3個維度和15個條目[14],每條目計分1(根本做不到)～5(完全做的到),總分≤20分為低依從性,20～55分為部分依從,≥55分為高依從性。(2)術(shù)后5 d、1個月及3個月由醫(yī)生在病房或門診室測量患者膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM),使用醫(yī)用量角器進(jìn)行測量,軸心位于膝關(guān)節(jié)的腓骨小頭,固定臂與股骨長軸平行,移動臂與腓骨長軸平行并隨之移動,移動臂所移動的弧度即為膝關(guān)節(jié)活動度。(3)術(shù)后3個月由醫(yī)生在門診室評估使用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery knee score,HSS)膝關(guān)節(jié)評分表[15],滿分100分,包含疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6個維度;扣分項目內(nèi)容包括:是否需要助步器,內(nèi)、外翻畸形及伸直不全等;總分>85分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為中,<59分為差。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)后5 d、1個月及3個月患者康復(fù)鍛煉依從性明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。觀察組術(shù)后5 d、1個月及3個月患者膝關(guān)節(jié)主動ROM均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。術(shù)后3個月,觀察組膝關(guān)節(jié)HSS評分(79.65±6.93)分(72.22～81.10分),高于對照組(69.58±8.96)分(61.43～78.29分),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較[例(%)]

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)主動ROM比較

3 討 論

3.1 達(dá)標(biāo)理論對脛骨平臺骨折患者康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的啟示 達(dá)標(biāo)理論是由美國著名護(hù)理學(xué)家Imogen King于1981年構(gòu)建,順應(yīng)“以患者為中心”的護(hù)理模式,注重個人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)和社會系統(tǒng)之間的相互作用,促進(jìn)護(hù)士與患者彼此作用、共同參與整個護(hù)理過程[16]。該理論對護(hù)士與患者之間的人際關(guān)系闡述如下:如果護(hù)士在與患者的互動中感知準(zhǔn)確,就會相互影響;如果護(hù)士和患者相互影響,目標(biāo)就會實(shí)現(xiàn);如果患者認(rèn)為角色期望和角色表現(xiàn)一致,則會發(fā)生相互影響;如果具有專業(yè)知識和技能的護(hù)士向患者傳達(dá)適當(dāng)信息,就會共同設(shè)定和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[17]。為了達(dá)到共同設(shè)定目標(biāo)的狀態(tài),護(hù)士必須熟練掌握傾聽和溝通技能、專業(yè)護(hù)理知識和通過健康教育提供康復(fù)技能。護(hù)士在對患者的評估互動中,特別是在識別護(hù)理問題、康復(fù)鍛煉障礙、患者對護(hù)理問題的看法和分享信息方面,有清晰的認(rèn)識和規(guī)劃以達(dá)成目標(biāo)。

3.2 基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理干預(yù)可提高患者康復(fù)鍛煉依從性 康復(fù)鍛煉為骨折患者治療原則之一,是改善關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵手段[18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后5 d、1個月及3個月康復(fù)鍛煉依從性評分明顯高于對照組(P<0.05),與李桂杰等[19]及劉翠等[20]的研究結(jié)果一致。但本研究選用量表更全面權(quán)威,其得分與社會支持及自我效能之間具有相關(guān)性[14],且從三個階段分別比較了兩組依從性評分,結(jié)果更有說服力:(1)通過對患者進(jìn)行互動評估,促使護(hù)士掌握了患者一般情況及心理狀況、社會支持情況等,有利于制定針對性的護(hù)理干預(yù),排除了康復(fù)鍛煉的阻礙因素;(2)在互動達(dá)標(biāo)護(hù)理過程中,以患者為中心,減少說教式宣教,增加對患者的感知與鼓勵,使其參與康復(fù)問題的確定和康復(fù)鍛煉方案制定,激發(fā)了患者主觀能動性[21],增強(qiáng)患者目標(biāo)達(dá)成的信心,進(jìn)而提高依從性[22];(3)基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)患溝通,通過不斷的認(rèn)知、糾錯、再認(rèn)知,能有效提高患者自我管理能力[23]。出院后與患者約定鍛煉目標(biāo),護(hù)士繼續(xù)參與互動與監(jiān)督,可保證患者鍛煉的持續(xù)性,根據(jù)患者反饋,能及時進(jìn)行方案的調(diào)整,保證患者可耐受性。

3.3 基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理干預(yù)可以恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)ROM及功能 早期鍛煉對改善ROM起著關(guān)鍵性作用[24]。本研究術(shù)后5 d、1個月、3個月觀察組ROM均大于對照組(P<0.05),與邢小利等[25]的干預(yù)結(jié)果一致。本研究增加了量化表格的使用,干預(yù)周期延長至術(shù)后3個月,證明延續(xù)護(hù)理中使用達(dá)標(biāo)理論同樣有效。本研究術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)HSS評分高于對照組(P<0.05),與張蕾等[26]研究結(jié)果基本一致;得分略低于劉翠等[20]的干預(yù)結(jié)果,可能原因?yàn)榧{入了Schatzker分型為Ⅴ型、Ⅵ型的復(fù)雜骨折,此類患者康復(fù)難度更大、時間更長。傳統(tǒng)宣教模式為醫(yī)護(hù)灌輸式,即使患者意識到康復(fù)鍛煉的重要性,當(dāng)遇到困難或感覺效果不佳時,容易產(chǎn)生負(fù)性情緒而不能保質(zhì)保量的完成鍛煉。

3.4 本研究的優(yōu)勢 (1)護(hù)士與患者反復(fù)溝通建立良好的互動模式[19]。在互動達(dá)標(biāo)過程中患者對自我和醫(yī)護(hù)角色有了正確認(rèn)知,康復(fù)計劃的制定由患者全程參與,使康復(fù)鍛煉的實(shí)施更積極。責(zé)任護(hù)士跟進(jìn)鍛煉執(zhí)行情況,及時給予正面反饋。家屬參與鍛煉計劃的制定和實(shí)施,給予患者支持,堅定康復(fù)信心。通過個人、人際和社會三個系統(tǒng)相互作用,提高患者鍛煉依從性和準(zhǔn)確性。(2)以患者需求為導(dǎo)向,注重心理護(hù)理,通過微信了解患者居家康復(fù)鍛煉的進(jìn)度、困難和效果,可根據(jù)患者的文化程度、家庭背景、認(rèn)知程度等選擇不同的健康宣教方式,使患者得到有持續(xù)性、針對性的健康教育,順利進(jìn)行階段性康復(fù)鍛煉。

綜上所述,基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理干預(yù)可有效提高脛骨平臺骨折術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉依從性。但本研究為單中心研究,樣本量較少,且評價指標(biāo)未涉及護(hù)士,可在今后的研究中擴(kuò)大樣本量和增加護(hù)士評價。