孟飛,盧玉梅,劉明濤,崔林江

(青島大學附屬青島市中心醫(yī)院骨科,山東 青島 266000)

骨巨細胞瘤為臨床常見的骨腫瘤,其發(fā)病率占骨原發(fā)腫瘤的4%～5%,占骨良性腫瘤的20%,具有潛在的惡性和局部侵襲性;其女性發(fā)病率高于男性,主要發(fā)病年齡為20～40歲[1-2]。橈骨遠端是居第3位的高發(fā)部位(約10%)[3],但橈骨遠端的骨巨細胞瘤較其他部位更具侵襲性,更易復發(fā)。而影響局部復發(fā)的重要因素為外科處理方法,整體切除的復發(fā)率(7%)遠低于局部刮除和輔助處理(34%)[3]。橈骨遠端作為腕關節(jié)的重要組成部分,其上附著的韌帶和關節(jié)囊對關節(jié)穩(wěn)定性、靈活度至關重要。由于手術需要切除腫瘤,上述結構往往大部分或全部缺失,必然造成腕關節(jié)功能的嚴重障礙,所以重建方式和重建材料的選擇尤為重要。本文通過對青島大學附屬青島市中心醫(yī)院骨科自2013—2019年采用橈骨遠端瘤體切除同側腓骨近端骨移植重建后的腕關節(jié)功能評價,尋求更好的重建材料及更好的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)石蠟病理確診橈骨遠端骨巨細胞瘤患者。(2)接受橈骨遠端瘤體切除并同側腓骨近端骨移植重建治療患者。排除標準:(1)合并橈骨遠端病理性骨折患者。(2)合并難以控制的高血壓、糖尿病患者。

選取2013—2019年青島市中心醫(yī)院骨科收治的5例橈骨遠端骨巨細胞瘤行腫瘤節(jié)段切除、自體同側腓骨近段骨移植治療的病例,其中男2例,女3例;年齡30～45歲,平均(38.2±3.2)歲。5例均為初次手術,術前均行穿刺病理學診斷,Enneking腫瘤外科分期均為Ⅲ期,Companacci影像學分級均為3級。

1.2 手術方法 手術均采用腕關節(jié)背側弧形切口(見圖1a),距腫瘤近端3 cm廣泛切除。邊界評價采用術中冰凍病理檢查,邊界均未見腫瘤細胞。采取自體同側腓骨近段移植重建橈腕關節(jié)(見圖1b),加壓鋼板固定腓骨段遠端及殘留橈骨遠端,重建橈/腓尺韌帶。2枚克氏針固定腓骨與腕骨,1枚克氏針在原尺橈關節(jié)平面固定腓骨與尺骨遠端。術后石膏外固定4周,術后8周拔除克氏針。

a 手腕背側切口 b 取腓骨后切口

1.3 評定指標 腕關節(jié)功能評定以末次隨訪結果為準,如有并發(fā)癥則采用并發(fā)癥發(fā)生前最后一次隨訪結果。評定內容:(1)腕關節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏,前臂旋前、旋后。(2)肌肉骨骼腫瘤學會(musculoskeletal tumor society,MSTS)評分[4]:包括6項,每項滿分5分,共30分;24～30分為優(yōu),18～23分為良,12～17分為中,<12分為差。(3)Gartland-Werley(G-W)腕關節(jié)評分[3]:缺陷評分系統(tǒng),滿分24分;0～2分為優(yōu),3～8分為良,9～20分為可,>20分為差。(4)下尺橈/尺腓關節(jié)分離距離。

2 結 果

5例患者均獲隨訪,隨訪時間12～46個月,平均(24.0±3.4)個月。腓骨移植部位均骨愈合,愈合時間6～12個月,平均(9.0±2.2)個月。皮膚切口均Ⅰ期愈合,無感染、死亡、復發(fā)、內固定物斷裂、足下垂,均無肺部轉移。

5例患者均修復下尺橈韌帶,但術后10周起均出現(xiàn)不同程度的下尺橈關節(jié)分離半脫位。術后腕關節(jié)掌屈36 °～42 °,平均(40.2±5.7)°;背伸85 °～90 °,(88.6±6.2)°;尺偏20 °～27 °,平均(25.4±2.2)°;橈偏9 °～12 °,平均(10.7±1.3)°;旋前30 °～35 °,平均(33.4±4.6)°;旋后40 °～45 °,平均(43.0±3.3)°。MSTS評分(25.2±2.2)分。G-W評分(9.2±1.6)分。下尺橈(尺腓)關節(jié)分離距離(10.2±3.1)mm。術后G-W功能評分:優(yōu)1例,良3例,可1例,優(yōu)良率80.0%。術后MSTS評分:優(yōu)2例,良2例,中1例,優(yōu)良率80.0%。

皮爾遜相關系數(shù)檢驗:分離距離與G-W評分皮爾遜相關系數(shù)為-0.36,分離距離與MSTS評分皮爾遜相關系數(shù)為0.18。提示下尺橈/尺腓關節(jié)分離距離與G-W評分呈弱負相關;與MSTS評分呈正極弱相關或無相關(見表1)。結果提示腓骨移植后尺腓關節(jié)分離距離與患者術后腕關節(jié)功能及骨腫瘤保肢功能間僅存在弱相關性或極弱相關性。

表1 術后下尺橈/尺腓關節(jié)分離距離、G-W評分、MTST評分間皮爾遜相關性檢驗

典型病例為一44歲男性患者,因“左腕腫脹、疼痛半年”入院。左腕正側位X線片示左橈骨遠端占位,穿刺石蠟病理診斷為左橈骨遠端骨巨細胞瘤。行左橈骨遠端瘤體切除+同側腓骨近端骨移植術。術后石膏外固定4周,術后8周拔除克氏針。術后2年復查術側前臂旋前30 °,旋后45 °;健側旋前45 °,旋后45 °(見圖2～5)。

圖2 術前X線片示左腕關節(jié)橈骨遠端占位,膨脹性生長、多房性

圖3 術后第1天X線片示左腕尺偏、掌傾、下尺橈關節(jié)間隙均理想

圖4 術后8周去除克氏針后X線片示左腕尺偏、掌傾較前變化不大,下尺橈關節(jié)間隙較前變寬

圖5 術后2年前臂旋轉功能照

3 討 論

3.1 骨巨細胞瘤切除重建 骨巨細胞瘤好發(fā)于長骨骨端,以股骨遠端、脛骨近端及橈骨遠端多發(fā),是一種具有侵襲性的腫瘤,后期可以出現(xiàn)肺部轉移。骨巨細胞瘤手術方法包括局部刮除植骨骨水泥填充內固定、局部瘤段切除假體置換、瘤段切除自體或同種異體骨重建、關節(jié)融合術等。其中,刮除骨水泥填塞植骨引起的復發(fā)率為10%～40%[1];瘤段切除關節(jié)置換或者關節(jié)融合理論上雖然可以降低復發(fā)率,但是術后會出現(xiàn)關節(jié)功能差及假體松動等并發(fā)癥。故病變骨瘤段切除自體或異體骨重建為其較為常見的治療方式,相較刮除植骨方式具有腫瘤復發(fā)率低、遠處轉移率低、二次手術率低等優(yōu)點[5]。橈骨遠端發(fā)病率雖低于股骨遠端及脛骨近端,但腫瘤瘤段切除后由于橈骨遠端骨缺損,往往導致嚴重的腕關節(jié)功能喪失及前臂旋轉功能障礙[3],因此橈骨遠端瘤段切除術后關節(jié)重建方式及功能就成為各國骨科醫(yī)生討論研究的焦點。根據(jù)重建材料的不同,重建可分為以下幾種:自體腓骨(同側、對側、帶血管蒂、不帶血管蒂);自體髂骨骨塊;同種異體骨;人工關節(jié)假體。自體骨(髂骨、脛骨)移植關節(jié)融合固定術雖然提供了一個穩(wěn)定的關節(jié),但腕關節(jié)活動度大幅度喪失(因保留了腕骨間關節(jié),理論上可保留有限的背伸及掌屈),遠期骨折發(fā)生率明顯增加[6]。骨移植重建術在MSTS得分、前臂和腕關節(jié)活動度及手部握力方面均明顯優(yōu)于關節(jié)融合術[7]。

3.2 下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性 下尺橈關節(jié)為雙驅軸滑膜關節(jié),由橈骨的尺骨切跡和尺骨小頭環(huán)狀關節(jié)面組成,主要參與前臂的旋轉和力學傳導功能。穩(wěn)定它的內部結構有三角纖維軟骨復合體,外部結構有尺側腕伸肌、旋前方肌、骨間膜。

三角纖維軟骨復合體解剖上包括掌側、背側尺橈韌帶、尺側副韌帶、三角纖維軟骨尺側半月板同源物和尺側腕伸肌鞘,是下尺橈關節(jié)旋轉過程中維持穩(wěn)定的最重要組織結構。當前臂旋前時下尺橈背側韌帶及三角纖維軟骨的背側緣緊張,而當前臂旋后時下尺橈關節(jié)掌側韌帶及三角軟骨的掌側緣緊張。如果患者受到直接或間接的有害應力,導致前臂過度旋轉,均可引起下尺橈掌、背側韌帶或三角軟骨及關節(jié)盤的破裂,甚至合并半月板同源物及周圍組織的損傷,從而引起向掌側或背側的下尺橈關節(jié)分離脫位,導致前臂旋轉受限及腕尺側的疼痛。

3.3 同側腓骨近端移植重建橈骨遠端骨缺損 由于脛腓骨關節(jié)面與橈腕關節(jié)面十分相似,用自體近端腓骨替代橈骨遠端的方式已成功應用多年,選用同側或對側腓骨近端目前尚無統(tǒng)一意見[8]。但取同側腓骨,消毒、鋪巾、手術都在同一側,并且術后功能鍛煉拄拐均有利于患者功能康復。腓骨近端關節(jié)面傾斜角度略大于橈骨遠端的關節(jié)面傾斜角,均有一凹面,有利于腕骨在其上滑動,從術后的X線片來看,二者外形相似。這種關節(jié)重建方式的優(yōu)點有:自體骨移植易于愈合,手術并發(fā)癥少,遠期關節(jié)活動度好。

3.4 下尺橈/腓關節(jié)分離 有學者認為腓骨近端切除后對脛腓關節(jié)有破壞,但本組5例患者的術后隨訪中均未出現(xiàn)術側膝、踝關節(jié)的明顯異常。雖然對腓骨移植術中對切斷的尺橈關節(jié)韌帶縫合修復、前臂石膏外固定限制旋轉4周,并用克氏針固定重建的尺腓關節(jié)8周,但術后5例患者均存在不同程度的尺腓關節(jié)分離半脫位。查閱文獻發(fā)現(xiàn)重建后的尺腓關節(jié)分離普遍存在,Maruthainar等[9]報道了4例(n=13)腕關節(jié)半脫位,Aithal等[6]在平均隨訪8.5年后報告了3例(n=30)半脫位,Saikia等[10]報告了10例(n=24)半脫位,其中6例無癥狀。這些病例通過夜間佩戴的可拆卸手腕夾板進行處理,并根據(jù)需要在白天佩戴。同時也發(fā)現(xiàn)極少有研究將其分離程度與關節(jié)重建術后關節(jié)功能進行單獨分析,普遍存在主觀認為重建的尺腓關節(jié)分離是前臂旋轉功能障礙的主因,并存在正比關系。但本研究的觀察結果卻并非如此。本組病例中患者雖均存在不同程度的下尺橈/尺腓關節(jié)分離,但前臂旋轉功能受影響極小,且不存在疼痛。這與急性損傷所致下尺橈關節(jié)分離的表現(xiàn)有明顯差異。考慮其原因可能與術后尺橈關節(jié)分離并非暴力損傷所致,其分離系因掌、背側尺橈韌帶重建后強度丟失,腓骨近端與橈骨遠端形態(tài)學差異及旋前方肌等肌肉損傷導致。因未累及三角纖維軟骨及尺側半月板同源物等尺側附屬組織(尺月骨韌帶、尺三角骨韌帶、尺側腕伸肌腱鞘肌及尺側副韌帶),所以術后前臂仍可保留絕大部分旋轉功能且不合并疼痛。由于下尺橈關節(jié)分離所導致的力學傳導異常,其對握力的影響仍較明顯。

本研究也有不足之處,因病例數(shù)目較少,隨訪時間相對較短,臨床療效不能完全體現(xiàn)出來。但綜上所述,橈骨遠端瘤段切除、同側腓骨近端移植腕關節(jié)重建為治療橈骨遠端骨巨細胞瘤的有效手段,尤其適用于Enneking腫瘤外科分期均為Ⅲ期,Companacci影像學分級均為3級的患者。且關節(jié)重建中相較于重建掌、背側尺橈韌帶,術中仔細保護三角纖維軟骨尺側半月板同源物等尺側附屬組織,對于術后腕關節(jié)功能及無痛可能更為重要。另外,本研究結果顯示腓骨移植術后尺腓關節(jié)分離距離與患者術后腕關節(jié)功能及骨腫瘤保肢功能間僅存在弱相關性或極弱相關性,此結果可能對術后是否需再行二次手術治療下尺腓關節(jié)分離提供參考。因此,建議對于無痛的下尺腓關節(jié)分離僅行外固定或僅保守觀察即可,無需二次手術干預。