李興龍,劉家偉,程建軍,丁亞,蔡寧,于海洋,王宏亮,*

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽醫(yī)院,阜陽市人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷病區(qū),安徽 阜陽 236000;2.阜陽市人民醫(yī)院麻醉科,安徽 阜陽 236000;3.安徽省脊柱畸形臨床醫(yī)學(xué)研究中心,安徽 阜陽 236000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的終極治療有效方法[1]。盡管TKA術(shù)中使用止血帶具有增加TKA圍手術(shù)期隱性失血量、引起缺血再灌注損傷、引起患者下肢腫脹、增加術(shù)后早期疼痛[2-4]、降低術(shù)后股四頭肌力量、不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5-6]、引起周圍神經(jīng)損傷[7]等缺點,但是術(shù)中仍然常使用電子充氣止血帶?？紤]其原因:(1)止血帶可減少術(shù)中出血,使術(shù)者視野清晰;(2)可減少松質(zhì)骨的血液和脂肪,增加關(guān)節(jié)截骨面潔凈程度,增加骨水泥滲透厚度,減少發(fā)生假體無菌性松動的可能[8]?？刂菩越祲篬9]是指將患者術(shù)中的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)降低至55～65 mm Hg之間、收縮壓降至80～90 mm Hg或?qū)AP降低基線的30%,也具有減少術(shù)中出血、減少松質(zhì)骨的血液和脂肪等優(yōu)點,已廣泛應(yīng)用于各臨床科室手術(shù)之中[10-11],包括TKA[12-13]。本研究回顧性收集蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽醫(yī)院(阜陽市人民醫(yī)院)2020年1月至2022年12月在氣靜復(fù)合麻醉下因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)168例患者資料,旨在比較控制性降壓和止血帶這兩種止血方式在血液丟失、脛骨假體周圍骨水泥滲透厚度方面的差異,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行單側(cè)TKA;(2)麻醉方式:氣靜復(fù)合麻醉;(3)患者年齡:55～80歲;(4)手術(shù)由同一位主任醫(yī)師及其團隊完成。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)免疫性結(jié)締組織病;(2)低血容量、貧血;(3)術(shù)前控制血壓后血壓仍高于140/90 mm Hg;(4)下肢血管超聲異常使術(shù)中無法使用止血帶;(5)病例資料不全。本研究獲得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

本研究納入168例患者,其中控制性降壓組61例:男17例,女44例;年齡55～80歲,平均(67.26±5.56)歲。止血帶組107例:男28例,女79例;年齡55～80歲,平均(67.70±5.81)歲。兩組患者年齡、性別、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術(shù)方法 患者均為氣靜復(fù)合麻醉。手術(shù)室的溫度控制在20～21 ℃?？刂菩越祲航M全程不使用止血帶,術(shù)中監(jiān)測患者的MAP,患者的術(shù)中MAP控制在55～65 mm Hg或控制在基線MAP的60%～70%,但保持在55 mm Hg以上,以保證重要器官的血液灌注。止血帶組術(shù)中全程使用止血帶。

術(shù)中患者仰臥位,手術(shù)采用中線皮膚切口、髕骨內(nèi)側(cè)入路,充分暴露術(shù)野,清除多余骨贅、清除前后十字韌帶以及半月板,股骨截骨采用髓內(nèi)定位法,脛骨截骨采用髓外定位法,測量伸直、屈曲間隙,安裝試模,評估下肢力線,檢查側(cè)副韌帶及髕骨軌道,修理髕骨,充分沖洗。骨水泥調(diào)配由1位專門和本團隊搭臺的跟臺器械員負責(zé),骨水泥攪拌開始后2～3 min,由跟臺器械員傳遞給主任醫(yī)師,主任醫(yī)師拿到骨水泥后,會先行涂抹,徒手按壓1次,假體涂抹完全后開始打壓,清理多余骨水泥,再次評估膝關(guān)節(jié)功能,再次充分沖洗。涂抹骨蠟,放置引流管,縫合包扎。

1.3 術(shù)后處理 引流管術(shù)后夾閉4 h,4 h后打開,2 d后拔出。所有患者均接受術(shù)前30 min、術(shù)后立即、術(shù)后3 h靜脈應(yīng)用1 g氨甲環(huán)酸(聯(lián)合100 mL生理鹽水),抗生素預(yù)防感染、抗凝、鎮(zhèn)痛等治療。術(shù)后第2天拍攝膝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位X線片,拍攝拍片時設(shè)置1個直徑為2 cm的合金球,反復(fù)調(diào)節(jié)X線投射方向使其平行于脛骨平臺托,拍片后在影像系統(tǒng)上閱片并測量合金球直徑,脛骨假體平臺托前后基本齊平且合金球直徑2 cm為符合標(biāo)準(zhǔn),否則重新拍攝。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 脛骨假體周圍骨水泥滲透厚度 測量脛骨假體周圍不同位置骨水泥滲透厚度數(shù)據(jù),測量時測量線要與脛骨托垂直。其中,A點為脛骨假體內(nèi)側(cè)與骨面的界面中點,B點為脛骨假體外側(cè)與骨面的界面中點,C點為脛骨假體前側(cè)與骨面的界面中點,D點為脛骨假體后側(cè)與骨面的界面中點(見圖1～2)。

注:A-脛骨假體內(nèi)側(cè)與骨面的界面中點;B-脛骨假體外側(cè)與骨面的界面中點 注:C-脛骨假體前側(cè)與骨面的界面中點;D-脛骨假體后側(cè)與骨面的界面中點

1.4.2 血液丟失情況 血紅蛋白(hemoglobin,Hb)下降量、紅細胞壓積(hematocrit,Hct)下降量、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量。使用Nadler[14]等的公式和Gross方程[15]計算患者的總血容量及失血量:總血容量=K1×身高(m)3+K2×體重(kg)+K3,男性K1=0.366 9,K2=0.032 2,K3=0.604 1;女性K1=0.356 1,K2=0.033 1,K3=0.183 3?？偸а?血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后最小Hct)/平均Hct+輸血量;平均Hct=(術(shù)前Hct+術(shù)后最小Hct)/2;顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量;隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。其中,術(shù)中失血量包括術(shù)中創(chuàng)面失血以及術(shù)中紗布滲血,術(shù)后引流量包括術(shù)后引流失血以及術(shù)后包扎紗布滲血。另外,Hb下降量=術(shù)前Hb-術(shù)后最小Hb;Hct下降量=術(shù)前Hct-術(shù)后最小Hct。

2 結(jié) 果

2.1 血液丟失情況 所有患者均沒有接受輸血。兩組術(shù)前Hb、術(shù)前Hct、手術(shù)時長、顯性失血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組Hb下降量、Hct下降量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、總失血量比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

表2 兩組患者血液丟失情況

2.2 假體周圍骨水泥滲透厚度 兩組患者X線上膝關(guān)節(jié)前后位A點、B點和側(cè)位C點、D點的骨水泥滲透厚度以及這4個位置骨水泥滲透厚度之和比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表3)。

表3 兩組患者脛骨假體周圍骨水泥滲透厚度

3 討 論

控制性降壓作為一種麻醉技術(shù),在TKA中減少術(shù)中失血量的能力是弱于止血帶的,除此還會增加圍手術(shù)期急性腎損傷[16]、心肌損傷、腦梗的風(fēng)險,血壓控制越低,控制性降壓時間越長,其風(fēng)險就越高。研究表明:當(dāng)MAP低于55 mm Hg時,發(fā)生腎損傷、心肌損傷的風(fēng)險明顯增加[17]。但是控制性降壓用于TKA存在較多優(yōu)勢:(1)減少TKA患者術(shù)后引流量[18];(2)緩解術(shù)后高凝狀態(tài),降低靜脈血栓形成的概率[19];(3)避免止血帶引起的缺血再灌注損傷,減輕術(shù)后疼痛,利于患者術(shù)后康復(fù)鍛煉。選擇合適的術(shù)中血壓水平,既可以防止控制性降壓帶來的并發(fā)癥,又可以享受其帶來的優(yōu)點,Wang等[20]根據(jù)控制性降壓術(shù)中血壓不同進行分組,評估TKA患者術(shù)中失血情況和并發(fā)癥情況。他們認(rèn)為,收縮壓控制在90～100 mm Hg是最理想的,可有效降低圍手術(shù)期血液丟失且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

TKA作為一種非常成熟的治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式,圍手術(shù)期的失血較多。降低TKA圍手術(shù)期血液丟失一直是該領(lǐng)域的研究熱點,以往降低TKA圍手術(shù)期血液丟失的方法有:(1)通過使用止血帶來減少術(shù)中失血量[21];(2)使用骨蠟填充假體周圍裸露骨面[22],術(shù)后間斷夾閉引流管引起關(guān)節(jié)腔壓力增高造成填塞作用[23],術(shù)后使用彈力繃帶造成機械壓迫作用[24]等方法減少術(shù)后滲血,減少術(shù)后引流量;(3)降低止血帶使用時間,降低止血帶使用壓力或者不使用止血帶來減少隱性失血量[25];(4)應(yīng)用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物、調(diào)整其給藥方式、改變其使用劑量來減少圍手術(shù)期總失血量[26]等。而在本研究中,將控制性降壓下行TKA與止血帶下行TKA血液丟失情況進行比較,認(rèn)為止血帶下TKA術(shù)中出血量較少,控制性降壓有助于降低TKA術(shù)后引流量、降低隱性失血量、降低Hb下降量、降低Hct下降量、降低總失血量?？紤]其原因:(1)止血帶組術(shù)中手術(shù)區(qū)域附近血管壓力低于控制性降壓組,使得止血帶組術(shù)中出血較少。同時,控制性降壓組術(shù)中出血多使得出血點易于發(fā)現(xiàn),止血操作會有所增加,但術(shù)后出血少,引流量下降;(2)止血帶組發(fā)生缺血再灌注損傷,大量氧自由基和炎癥因子的作用下引起紅細胞破壞增多導(dǎo)致隱性失血量增加。雖然控制性降壓組術(shù)中出血量較多,但是并沒有明顯增加手術(shù)時長,這可能與主任醫(yī)師對TKA的操作熟練度有關(guān)。

膝關(guān)節(jié)假體無菌性松動一般發(fā)生在脛骨側(cè),脛骨側(cè)假體周圍骨水泥滲透厚度可作為預(yù)測假體生存率的有效方法,增加骨水泥滲透厚度有助于增加假體穩(wěn)定性,提高假體生存率[27-28]。一般認(rèn)為,影響骨水泥滲透的因素有:(1)手術(shù)室的溫度,骨水泥的稠稀度,骨水泥的涂抹、打壓或擠壓的程度;(2)患者骨密度,骨質(zhì)孔隙情況[29];(3)術(shù)中對硬化骨質(zhì)的處理,是否充分鉆孔;(4)術(shù)中出血情況,骨水泥與骨界面的血液情況[30];(5)是否脈沖沖洗,截骨面有無骨碎塊等。Hegde等[31]對接受初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)至少5年的患者進行隨訪,認(rèn)為使用止血帶可提高骨水泥滲透厚度;鐘齊剛等[32]也對接受初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)至少5年的患者進行隨訪但是得出不同的結(jié)果,認(rèn)為止血帶的使用對骨水泥滲透厚度無影響,不使用止血帶不會影響假體的穩(wěn)定性。本研究中,測量比較控制性降壓組和止血帶組患者術(shù)后假體脛骨側(cè)的4個位置的骨水泥浸潤厚度得出,在TKA術(shù)中使用控制性降壓,不使用止血帶,不會影響脛骨假體周圍骨水泥滲透厚度。

該研究存在一些局限性:(1)本研究屬于回顧性研究,論證強度弱于前瞻性研究,但是嚴(yán)格把握納入排除標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格要求影像資料,確保了實驗數(shù)據(jù)的真實性和完整性;(2)該研究是單中心的研究且病例數(shù)較少,需要更多的研究來驗證。綜上所述,筆者提倡在TKA中使用控制性降壓。相比術(shù)中使用止血帶,控制性降壓雖然會引起術(shù)中出血量增多,但是不會影響術(shù)者操作,不會影響手術(shù)時長,可降低術(shù)后引流量、隱性失血量、總失血量,且不會影響脛骨假體周圍骨水泥浸潤厚度。