周 璐,張 青,陳 梅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,江蘇 淮安 223300)

食管癌是一種食管黏膜上皮惡性腫瘤,臨床預(yù)后較差。目前手術(shù)是治療食管癌的首選方案,然而因手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥較多,致使術(shù)后恢復(fù)緩慢,影響臨床預(yù)后質(zhì)量[1]。食管癌患者在術(shù)后仍需在ICU持續(xù)治療,待患者病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入普通病房,重視這段過渡期間護(hù)理管理,對減少術(shù)后并發(fā)癥、改善臨床預(yù)后、提高術(shù)后生活質(zhì)量尤為重要。ICU過渡期護(hù)理模式是在ICU轉(zhuǎn)出前后各環(huán)節(jié)中,以患者為中心,開展優(yōu)質(zhì)連續(xù)護(hù)理,從而使患者平穩(wěn)渡過ICU轉(zhuǎn)出時期[2]。臨床研究證實,該護(hù)理模式在心腦血管外科、肝膽外科等科室患者轉(zhuǎn)出ICU期間具有積極作用,能減少風(fēng)險事件,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),改善患者臨床結(jié)局[3]?；诖?本研究探討了ICU過渡性護(hù)理干預(yù)模式對食管癌術(shù)后患者康復(fù)及生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①食管癌西醫(yī)診斷符合《消化病學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)內(nèi)鏡或術(shù)后病理學(xué)檢查確診;②臨床TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期;③均符合食管癌根治術(shù)指征,行食管癌根治術(shù),術(shù)后入住ICU,入住時間>48 h;④預(yù)估術(shù)后生存時間>6個月;⑤符合ICU轉(zhuǎn)入普通病房條件;⑥年齡35～79歲;⑦患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前伴有重要臟器功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙、消化系統(tǒng)畸形者;②合并食管出血、食管穿孔、嚴(yán)重感染、心肝腎功能衰竭等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者;③合并惡性腫瘤轉(zhuǎn)移及其他惡性腫瘤者;④術(shù)后效果不佳者;⑤入住ICU期間或轉(zhuǎn)入普通病房后因其他疾病死亡者;⑥有精神疾病史或意識障礙者。

1.3一般資料 選擇2021年5月—2022年4月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院治療的80例食管癌術(shù)后患者,按隨機(jī)平行法將患者分為2組。觀察組40例,其中男22例,女18例;年齡35～78(60.2±3.6)歲;TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期27例,Ⅲ期5例。對照組40例,其中男25例,女15例;年齡36～79(62.7±3.6)歲;TNM分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期25例,Ⅲ期6例。2組患者資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 按常規(guī)護(hù)理流程從ICU轉(zhuǎn)入普通病房:ICU護(hù)士與普通病房護(hù)士進(jìn)行常規(guī)交接,詳細(xì)填寫交接確認(rèn)單,隨后病房護(hù)士實施后續(xù)常規(guī)護(hù)理,如健康宣教、指導(dǎo)患者咳嗽排痰、皮膚護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、用藥指導(dǎo)等。

1.4.2觀察組 予以ICU過渡性護(hù)理,具體操作:①成立ICU過渡期管理小組。由胸外科主治醫(yī)生、ICU護(hù)士長、胸外科病房護(hù)士長、ICU?？谱o(hù)士、胸外科責(zé)任護(hù)士成立管理小組,其中胸外科主治醫(yī)生負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo);ICU護(hù)士長、胸外科病房護(hù)士長共同負(fù)責(zé)制定過渡期護(hù)理方案流程,明確各成員工作內(nèi)容,同時綜合評估護(hù)理方案執(zhí)行效果,動態(tài)調(diào)整護(hù)理方案;設(shè)定過渡期護(hù)士管理崗位,由ICU?？谱o(hù)士、胸外科護(hù)士擔(dān)任,主要負(fù)責(zé)按護(hù)理流程將患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房,并給予無縫連續(xù)性護(hù)理干預(yù),建立患者個人臨床健康記錄和隨訪管理檔案,并進(jìn)行隨訪。②轉(zhuǎn)運(yùn)前評估。ICU護(hù)士和病房護(hù)士對擬轉(zhuǎn)出患者實際情況進(jìn)行綜合評估,包括術(shù)后生命體征情況、呼吸功能鍛煉、置管情況、腸內(nèi)營養(yǎng)支持情況、有無意外突發(fā)事件發(fā)生風(fēng)險、睡眠質(zhì)量等,轉(zhuǎn)運(yùn)前填好評估表,使轉(zhuǎn)運(yùn)前評估信息書面化,同步轉(zhuǎn)發(fā)給各成員,使主治醫(yī)生、ICU護(hù)士長、病房護(hù)士長及病房責(zé)任護(hù)士了解患者狀況。③轉(zhuǎn)運(yùn)前健康宣教。向患者及家屬以一對一的形式,發(fā)放宣教手冊,宣講過渡期相關(guān)注意事項,如舒適體位、胸腔閉式引流措施、漱口管理的干預(yù)目的和意義,并著重講解相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防管理,爭取到患者及家屬對轉(zhuǎn)出的支持和配合。④轉(zhuǎn)運(yùn)中管理。向患者及家屬發(fā)放轉(zhuǎn)科通知書,同時對患者進(jìn)行心理安撫,提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)心理適應(yīng)性;轉(zhuǎn)運(yùn)期間,統(tǒng)一轉(zhuǎn)運(yùn)方和交接方的交接程序,ICU護(hù)士陪同患者進(jìn)入胸外科病房后,與胸外科護(hù)士組員進(jìn)行交接,保障護(hù)理的連續(xù)性;在轉(zhuǎn)接過程中,將轉(zhuǎn)運(yùn)交接信息標(biāo)準(zhǔn)化、書面化,轉(zhuǎn)運(yùn)交接內(nèi)容簡潔,突出個性化和重點內(nèi)容,避免信息丟失;在交接過程中,以口頭+書面形式進(jìn)行交接,內(nèi)容涉及患者病情、生命體征、氣道管理、患者物品等,病房護(hù)士組員需詳細(xì)閱讀交接,若有疑問立即提出,直至無異議,雙方確認(rèn)無誤后,簽字完成交接。⑤轉(zhuǎn)出后病房過渡期護(hù)理。胸外科責(zé)任護(hù)士根據(jù)ICU?？谱o(hù)士交接內(nèi)容及患者實際情況,制定胸外科病房護(hù)理管理方案。延長患者心電監(jiān)測時間,密切監(jiān)測患者生命體征;轉(zhuǎn)入胸外科普通病房后,向患者及家屬發(fā)放《食管癌過渡期護(hù)理管理手冊》,通過視頻、PPT等形式,對其進(jìn)行一對一宣教,使患者更加清楚地了解過渡期護(hù)理內(nèi)容,引導(dǎo)患者參與整個護(hù)理過程,提高患者護(hù)理依從性;指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,如床上翻身、有效咳嗽、練習(xí)深呼吸、適當(dāng)床上運(yùn)動等,并在撤掉心電監(jiān)護(hù)、拔除導(dǎo)尿管后,協(xié)助患者下床活動;指導(dǎo)患者合理飲食,在術(shù)后拔除胃管后,合理制定個體化腸內(nèi)營養(yǎng)配置方案,由流食過渡到半流質(zhì)飲食,最終過渡到常規(guī)性飲食;轉(zhuǎn)出前7 d,ICU?？谱o(hù)士每間隔2 d對患者進(jìn)行一次隨訪,并與病房責(zé)任護(hù)士保持密切聯(lián)系,共同維護(hù)患者術(shù)后管理,待患者順利渡過過渡期后,ICU?？谱o(hù)士退出護(hù)理管理,病房責(zé)任護(hù)士繼續(xù)后續(xù)護(hù)理管理。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1恢復(fù)情況 記錄2組胸管拔出時間、下床活動時間、排氣時間、恢復(fù)正常進(jìn)食時間、住院時間。

1.5.2ICU重返情況 記錄2組因各種原因?qū)е禄颊咴谛赝饪撇》孔≡浩陂g病情加重需返回ICU觀察治療的發(fā)生情況。

1.5.3轉(zhuǎn)出后不良事件 記錄2組患者轉(zhuǎn)出ICU 7 d內(nèi)不良事件發(fā)生情況。

1.5.4生活質(zhì)量 比較2組轉(zhuǎn)出ICU干預(yù)前、轉(zhuǎn)出ICU7 d干預(yù)后生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥患者生活質(zhì)量量表(EORTCQLQ-C30)[5]評價生活質(zhì)量,該量表包括6個維度30個條目,每個維度采用百分制評分,得分越高,提示生活質(zhì)量越好。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組恢復(fù)情況比較 觀察組胸管拔出時間、下床活動時間、排氣時間、恢復(fù)正常進(jìn)食時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組食管癌術(shù)后患者胸管拔出時間、下床活動時間、排氣時間、恢復(fù)正常進(jìn)食時間、住院時間比較

2.22組ICU重返率比較 觀察組ICU重返率為2.5%,明顯低于對照組的12.5%(P<0.05)。見表2。

表2 2組食管癌術(shù)后患者ICU重返情況比較 例(%)

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 轉(zhuǎn)出ICU 7 d內(nèi),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%,明顯低于對照組的22.5%(P<0.05)。見表3。

表3 2組食管癌術(shù)后患者轉(zhuǎn)出ICU 7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.42組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前2組患者EORTCQLQ-C30各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);干預(yù)后2組EORTCQLQ-C30各維度評分均較治療前明顯提高(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組更高(P均<0.05)。見表4。

表4 2組食管癌術(shù)后患者轉(zhuǎn)出ICU干預(yù)前及轉(zhuǎn)出ICU 7 d后EORTCQLQ-C30評分比較分)

3 討 論

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤,其發(fā)生與居住環(huán)境、吸煙、不良飲食方式、感染等因素密切相關(guān)[6]。早期手術(shù)是治療食管癌的有效途徑,但患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相對較大,不利于術(shù)后康復(fù),延長康復(fù)時間,尤其從ICU轉(zhuǎn)出到胸外科普通病房時,極易出現(xiàn)各種不良事件,致使患者重返ICU,增加患者痛苦,影響臨床預(yù)后質(zhì)量,且會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。有報道稱,約有1/3食管癌術(shù)后患者在ICU轉(zhuǎn)入普通病房期間,因護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)各種并發(fā)癥,需重返ICU[8];另有研究報道,食管癌術(shù)后易引發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥,其發(fā)生率可高達(dá)10%～27%,嚴(yán)重者可誘發(fā)心律失常、呼吸衰竭等危癥,危及患者生命安全[9]。因此,良好的ICU過渡期護(hù)理管理,對食管癌圍術(shù)期和遠(yuǎn)期預(yù)后有重要影響。

傳統(tǒng)ICU轉(zhuǎn)出交接模式多以口頭交接,存在交接不到位、交接后遺忘等弊端,同時,患者缺乏過渡期心理準(zhǔn)備和跨單元溝通,并忽視ICU轉(zhuǎn)出過渡期護(hù)理的延續(xù)性,導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量降低[10]。ICU過渡期護(hù)理模式是近年新興的護(hù)理管理理念,以患者為中心,規(guī)避傳統(tǒng)交接不到位等弊端,根據(jù)有效無縫全程護(hù)理干預(yù),使重癥患者平穩(wěn)渡過ICU轉(zhuǎn)向普通病房時期,能保障患者護(hù)理安全性,提高患者康復(fù)質(zhì)量,改善臨床預(yù)后[11-12]。有研究指出,ICU過渡期護(hù)理模式在過渡期發(fā)揮良好的中介作用,對重癥患者實施ICU過渡期護(hù)理,可使相關(guān)并發(fā)癥率和重返ICU率明顯降低[13]。

本研究對食管癌ICU轉(zhuǎn)出患者實施ICU過渡性護(hù)理管理,患者在轉(zhuǎn)出前,由ICU和病房護(hù)士共同對患者進(jìn)行綜合評估,圍繞評估結(jié)果制定轉(zhuǎn)出后護(hù)理管理方案,使護(hù)理內(nèi)容更有針對性和個性化,實現(xiàn)護(hù)理管理的連續(xù)性,保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,降低相關(guān)并發(fā)癥和ICU重返率,同時在轉(zhuǎn)出前對患者進(jìn)行健康宣教,可使患者及早融入到整個過渡期護(hù)理環(huán)節(jié)中,適應(yīng)胸外科病房護(hù)理管理。在轉(zhuǎn)運(yùn)期間將轉(zhuǎn)運(yùn)交接信息標(biāo)準(zhǔn)化、書面化,不遺漏各管理環(huán)節(jié),避免轉(zhuǎn)運(yùn)過程中信息丟失,良好的信息記錄有助于指導(dǎo)病房護(hù)士有序開展護(hù)理服務(wù),預(yù)防潛在并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,觀察組過渡期間并發(fā)癥率及ICU重返率均低于對照組。提示ICU過渡性護(hù)理可預(yù)防食管癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,減少ICU重返事件發(fā)生。

在轉(zhuǎn)出后病房過渡期護(hù)理中,根據(jù)交接內(nèi)容及患者現(xiàn)況,制定個體化護(hù)理管理,有助于縮短患者胸管拔出時間、排氣時間、下床活動時間,還可促進(jìn)胃腸功能進(jìn)一步康復(fù),減少腸外營養(yǎng)的不良反應(yīng),縮短患者住院時間。相關(guān)研究報道顯示,對重癥患者進(jìn)行ICU過渡性護(hù)理干預(yù)后,可促使患者首次下床時間提前,縮短排氣及排便時間,加速患者康復(fù)進(jìn)程[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組胸管拔出時間、下床活動時間、排氣時間、恢復(fù)正常進(jìn)食時間、住院時間均短于對照組。提示在ICU過渡期間實施過渡性護(hù)理,可促進(jìn)患者早期康復(fù)。

過渡期護(hù)理是一個連續(xù)的護(hù)理過程,轉(zhuǎn)出前7 d,ICU專科護(hù)士仍持續(xù)為患者提供護(hù)理服務(wù),與病房護(hù)士共同對患者進(jìn)行術(shù)后管理,不但可幫助病房護(hù)士能盡快全面掌握患者情況,為患者提供針對性護(hù)理服務(wù),以保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,還可提高患者心理適應(yīng)性,滿足患者多方面需求,以改善術(shù)后生活質(zhì)量。有報道稱,在ICU過渡期間實施過渡管理,可為患者提供穩(wěn)定的護(hù)理服務(wù),有助于促進(jìn)患者身心健康,提高患者的滿意度和生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后EORTCQLQ-C30各維度評分均高于對照組。提示相較于常規(guī)護(hù)理,ICU過渡性護(hù)理能改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述,ICU過渡性護(hù)理應(yīng)用于食管癌患者,可加快患者康復(fù)進(jìn)程,預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,減少ICU重返事件發(fā)生,且有助于提高患者生活質(zhì)量,然而由于本研究時間尚短,觀察指標(biāo)不足,尚未對患者ICU轉(zhuǎn)送病房過渡期間的心理狀態(tài)、護(hù)理依從性等方面進(jìn)行評估,接下來在今后的研究中,仍需進(jìn)一步深入探究,為臨床提供更加合理的護(hù)理管理方案。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。