陳羅西,梁俊豪,張 鑫

(四川省骨科醫(yī)院,四川 成都 610041)

脊髓損傷多為外力導致脊柱過度伸展、扭轉發(fā)生骨折或脫位所致,椎體移位或碎骨片突入椎管內,致使脊髓神經損傷,可表現(xiàn)為不同程度的大小便失禁、肺部感染、泌尿系感染,嚴重威脅患者生命[1-2]。研究表明,我國現(xiàn)有脊髓損傷患者超過200萬人,約占全部脊椎病的40%～60%,并且呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學主要采用手術減壓、營養(yǎng)神經等手段干預,但康復效果有限[4-5]。太極云手作為祖國醫(yī)學中健身拳術之一,由“練身、練意、練氣”三者結合而成,此種訓練方法強調身體運動與精神意念的統(tǒng)一,是一種周身運動,既包括肢體活動,也包括運動想象,為神經恢復重塑提供時程[6]。楊慧馨等[7]研究表明,太極拳聯(lián)合八段錦干預可改善腦卒中患者下肢運動功能。針刺是按照中醫(yī)理論的指導,將針具刺入特定穴位,并通過捻轉、提插等手法對穴位進行刺激,從而達到治療疾病目的的一種中醫(yī)治療方式。既往報道針刺治療強直性脊柱炎能明顯緩解患者臨床癥狀,提升日?；顒幽芰8-9]。本研究旨在探究太極云手功能訓練聯(lián)合針刺對脊髓損傷患者神經功能的影響,為該病的治療提供更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復”專家共識》[10]中脊髓損傷診斷標準;②符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]中痿證的診斷,主癥為筋脈弛緩、軟弱無力,次癥為肝腎虧虛、脾胃虛弱,舌質紅、苔黃,脈細數(shù);③美國脊柱損傷協(xié)會神經功能分級(ASIA)[12]為C、D級的截癱患者,臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、拘急痙攣;④傷后3 d～3個月,生命體征平穩(wěn),意識清醒,認知正常。

1.2排除標準 ①前庭功能受損者;②由其他疾病如腦卒中、腦腫瘤、腦外傷等疾病引起的平衡功能障礙者;③存在嚴重的下肢關節(jié)疾病、關節(jié)損傷、脊髓型頸椎病等疾病從而影響訓練者;④能夠獨立步行10 min以上或慢跑者;⑤正在參加影響本研究結果評價的其他臨床研究者;⑥6個月內參加過太極訓練者;⑦伴癡呆、失語、精神障礙者。

1.3一般資料 選取四川省骨科醫(yī)院康復科2017年10月—2020年10月收治的40例不完全脊髓損傷患者,采取隨機、單盲的方法將患者分為2組:對照組20例,男13例,女7例;年齡25～66(43.2±5.1)歲;病程1.6～5.1(3.82±0.24)個月。觀察組20例,男12例,女8例;年齡23～68(45.1±4.2)歲;病程2～5.5(4.11±0.36)個月。2組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.4干預方法

1.4.1對照組 給予內科常規(guī)藥物及常規(guī)康復(物理治療+常規(guī)訓練)治療。①營養(yǎng)神經治療:鼠神經生長因子(舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司,國藥準字S20060023)18 μg+生理鹽水2 mL肌肉注射,每日1次,治療4周;單唾液四己糖神經節(jié)苷脂鈉(哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司,國藥準字H20083784)40 mg+0.9%氯化鈉100 mL靜脈滴注,每日1次,治療6周。②肌力康復訓練:肌力1級處肌肉采用功能性電刺激、被動運動,肌力2級處采用助力運動、主動運動;每次各項運動持續(xù)30 min,每日3次,訓練4周。③物理因子治療:給予神經肌肉電刺激、功能性電刺激、中頻電療、毫米波等干預,每次每項治療持續(xù)15～20 min,每日1次,治療4周。④體位管理:入院后指導患者良肢位及體位變換,早期進行坐位訓練,在保持脊柱穩(wěn)定前提下,逐漸抬高床頭,從30°開始,觀察有無不良反應如頭暈、眼花、心慌、無力、惡心等,如無不良反應可每天增加15°,直至患者能夠在床上坐起,每2 h變換1次體位;協(xié)助長期臥床患者進行軸線翻身,每4 h 1次。⑤大小便管理:二便失禁者留置導尿,再逐漸過渡到間歇導尿;指導長期導尿者及家屬進行導尿并訓練患者定時解大便。

1.4.2觀察組 在對照組干預基礎上給予太極云手中醫(yī)特色功能訓練聯(lián)合針刺療法治療。

1.4.2.1太極云手中醫(yī)特色功能訓練方法 根據(jù)患者肌力進行運動訓練強度劃分,對患者生命體征進行評估后訓練。①內動:肌力1～2+級者,患者閉目仰臥位,放松全身肌肉,想象腰部用力后起身,坐于床邊,雙腳下垂,后雙腳落地,站立起勢,揮手做太極拳“云手”動作,后回到床邊緩慢坐下,仰臥,按照動作順序想象,盡可能詳細,10次/d。②意動:肌力2+～3級者,按照整套太極云手動作順序,結合上、下肢運動情況,訓練上下肢的各個關節(jié),由被動逐漸轉換為主動。10個為1組,每日訓練2組。③形動:肌力3～3+級者,康復運動逐漸從床上過渡到地上,采用太極拳的起勢動作,讓患者直立,分開雙腳,與肩同寬,先進行站立練習,后在訓練師的幫助下做左右的重心轉移、腰部的轉動、雙膝微屈等動作,使重心下移,然后緩慢伸直,恢復重心后上肢平舉、下按,訓練平衡能力。每次20～30 min,每日訓練2次。④形意結合:關鍵肌肌力3+～4+級者進行太極拳“云手”訓練,首先以起勢動作開始,指導患者平行邁步,注意步幅與肩同寬或略小,后左右交替練習重心轉移,上肢做“云手”動作,速度8～9個云手動作/min,運動強度以心率達到60%～80%最大心率為宜。根據(jù)患者實際情況安排訓練時間,若患者能夠持續(xù)進行訓練,則控制在1 h左右,若持續(xù)完成有困難,可分為不小于15 min的節(jié)段完成,運動結束后休息5 min,每周訓練5次。

1.4.2.2針刺治療方法 取穴:百會、頂顳前斜線上1/5,疾病損傷涉及脊柱上下兩個節(jié)段的環(huán)跳、血海、委中、足三里、夾脊穴、豐隆、秩邊、承山、太沖。參照《針灸學》[12]手法進行操作:①使用酒精棉球擦拭穴位及周圍皮膚。②頭部頂顴前斜線上非單個穴位,而是一條線,因而采用接力針刺法,分段刺入,間隔進針,進針到一定深度即可,平補平瀉;夾脊穴直刺0.5～1寸,平補平瀉,也可刺向椎間孔,使針感向脊柱兩側或相應肢體放射,或相應部位的體腔出現(xiàn)緊束感;秩邊直刺1.5～3寸,平補平瀉;委中直刺1～1.5寸,針刺不宜過快、過強、過深,以免損傷血管和神經;承山直刺1～2寸,平補平瀉;環(huán)跳直刺1～2寸,平補平瀉;足三里直刺1～2寸,采用補法;血海、豐隆直刺1～1.5寸,平補平瀉;太沖直刺0.5～1寸,平補平瀉。頭針針刺后均留針,留針期間每15 min行針1次,留針45 min。微微捻轉后快速出針,出針后按壓針孔約5 min,預防出血。

1.5觀察指標 于治療前及治療3個月后評估以下指標。①脊髓損傷分級:使用ASIA神經功能分級[13]評估,共分為5級,A級:完全損傷;B級:脊髓損傷神經平面以下無任何運動功能,但存在感覺功能;C級:神經平面以下有運動功能保留,一半以上關鍵肌肌力<3級;D級:神經平面以下有運動功能保留,一半以上關鍵肌肌力≥3級;E級:感覺和運動功能正常。②肌力:選用下肢運動評分(LEMS)[14]評價,該評分主要對雙下肢5個關鍵肌[與脊髓神經支配平面(L2～S1)相對應的肌肉]進行評估,按0～5級評分,總分為50分,5個肌力總和相加得出總分,分數(shù)越高表示肌力越好。③平衡能力與運動耐力:選用Berg平衡量表[15]評價平衡能力,該量表包括14個項目,對其中由坐到站、獨立站立、獨立坐、由站到坐情況進行評估,每項0～4分,總分0～56分,0～20分提示平衡功能差,21～40分提示有一定平衡能力,41～56分說明平衡能力較好,患者可獨立步行。指導患者進行起立-步行計時測試[16]及10 m步行時間測試[17],每項測試反復測量3次,取平均值。④步行功能:以步行功能分級(Holden)[18]評估患者步行功能,0級:無步行功能;Ⅰ級:步行時需大量持續(xù)幫助;Ⅱ級:步行時需借助少量外力幫助;Ⅲ級:能行走,但需監(jiān)護或言語指導;Ⅳ級可在平地上獨立行走;Ⅴ級:可在任何地方完成獨立行走。

1.6統(tǒng)計學方法 選用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料率的比較采用2檢驗,等級資料行秩和檢驗;正態(tài)分布計量資料采用表示,組間比較采用t檢驗,組內比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組治療前后脊髓損傷ASIA分級比較 治療后,2組脊髓損傷ASIA分級均明顯改善(P均<0.05),且治療后觀察組ASIA分級改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組不完全脊髓損傷患者治療前后脊髓損傷ASIA分級比較 例(%)

2.22組治療前后肌力比較 治療后,2組下肢肌力LEMS評分均明顯增高(P均<0.05),且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組不完全脊髓損傷患者治療前后下肢肌力LEMS評分比較分)

2.32組治療前后平衡能力與運動耐力比較 與治療前比較,治療后2組Berg平衡量表總分均明顯增高(P均<0.05),起立-步行計時、10 m步行時間均明顯縮短(P均<0.05);且觀察組Berg平衡量表總分明顯高于對照組(P<0.05),起立-步行計時、10 m步行時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組不完全脊髓損傷患者治療前后平衡能力與運動耐力比較

2.42組治療前后步行功能比較 治療后,2組Holden分級均明顯改善(P均<0.05),且治療后觀察組Holden分級改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組不完全脊髓損傷患者治療前后步行功能Holden分級比較 例(%)

3 討 論

脊髓損傷多由外傷、疾病和先天性因素所致,患者發(fā)生脊椎移位、爆裂,進而累及椎管內脊髓,導致神經損傷平面以下的感覺、運動及括約肌功能部分或全部障礙,該疾病多伴隨肢體癱瘓、麻木、尿失禁、便秘等并發(fā)癥,嚴重影響患者日常生活及身心健康[19]。外科手術、康復功能訓練、電磁物理刺激、神經營養(yǎng)因子、類固醇激素類藥物等是西醫(yī)治療脊髓損傷的常用手段,有一定效果,但短時間內療效不顯著且恢復過程漫長[20-21]。故找尋患者耐受且安全有效的治療方法十分重要。

中醫(yī)學認為脊髓損傷病變部位在腰部,瘀血阻絡為其重要病機。《三因極一病癥方論·五痿敘論》中“痿蹙證屬內臟氣不足之所為”,《內經》記載“人有所墮墜,惡血留內”。眾多醫(yī)家認為不通則痛,或有跌倒、墜傷等致太陽經脈瘀血阻滯,經絡不通,因而脊椎疼痛,肢體痿廢不用,活動不利[22]。針刺、中藥、艾灸等是中醫(yī)治療脊髓損傷的常用手段,其中針刺療法無不良反應且短期療效顯著,已被越來越多的患者所接受。相關研究證實,針刺夾脊穴可調節(jié)臟腑,舒經活絡;針刺足三陽經下肢腧穴即足陽明胃經,能健脾化痰、補中益氣,促進脊髓損傷患者神經功能恢復;針刺環(huán)跳、血海、委中等頭部穴位可改善患者大腦皮質電活動,促進肢體運動傳導的重新形成;針刺秩邊、承山、豐隆、太沖等穴可疏通腰背部經絡而止痛[23-25]。

目前研究證實,肢體大腦皮質神經功能可塑性能促進脊髓損傷后功能恢復,長期運動訓練可有效增強本體感覺刺激,利于神經環(huán)路的再生重建及加強突觸間聯(lián)系,從而改善脊髓損傷患者的神經功能[26]。太極云手作為太極拳“母式”,通過屈膝、下蹲、位置轉移及重心轉移等動作,能有效改善各類中樞神經疾病患者平衡功能[27]。石芝喜等[28]對A～B級脊髓損傷患者進行輪椅太極訓練,有效提高了患者功能性前伸得分,明顯改善患者神經功能及坐位平衡能力。覃波等[29]對脊髓型頸椎病患者進行太極“云手”康復訓練,通過強調以意念調動軀體,提高患者主動配合度,可促進神經功能恢復。王輝等[30]采用運動想象聯(lián)合下肢康復機器人治療不完全性脊髓損傷,結果可明顯改善下肢運動功能和行走能力。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn),太極“云手”個體化訓練能改善脊髓損傷患者運動和感覺功能[31]。推測運動想象可能通過想象運動激發(fā)現(xiàn)實運動的神經肌肉活動,從而改善肢體運動功能及日常生活能力,對脊髓損傷患者下肢運動功能障礙的恢復有一定幫助。

本研究制定的康復治療方案重點突出中醫(yī)特色,將太極云手中醫(yī)特色功能訓練與針刺療法聯(lián)合用于不完全脊髓損傷患者的治療,結果顯示:干預后觀察組患者ASIA神經功能分級和步行功能Holden分級改善情況明顯優(yōu)于對照組,下肢運動LEMS評分和Berg平衡量表評分明顯高于對照組,起立-步行計時、10 m步行時間明顯短于對照組。說明與常規(guī)康復治療相比,太極云手功能訓練聯(lián)合針刺療法可明顯促進不完全脊髓損傷患者神經功能和運動功能恢復,提高患者平衡力和下肢運動功能,是一種有效的干預方法。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。