陳璐,任震晴,姜文娟,黃佩玉,李江英,李聰,丁莉,竇江蘭,陳璐

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 EICU,江蘇 泰州 225300; 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 護(hù)理部;3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 心內(nèi)科;4.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部,江蘇 南京 210000)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠心病的一種,通常因斑塊破裂從而導(dǎo)致血栓形成和冠狀動脈突然閉塞[1]。約70%的ACS患者會出現(xiàn)冠狀動脈狹窄[2],經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)可有效解除冠狀動脈狹窄[3]?；颊卟∏槲＜睍r,PCI可直接在導(dǎo)管室進(jìn)行,以減少患者轉(zhuǎn)移時間,挽救其生命[4]。但與擇期手術(shù)相比,急診行PCI手術(shù)給患者和家屬的考慮時間更短,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也會增高[5]。目前,國內(nèi)外研究者的研究方向主要集中于擇期PCI術(shù)后患者的心理體驗、術(shù)后參與心臟康復(fù)及自我管理體驗方面[6-8],缺乏對急診PCI術(shù)后患者這一特殊群體的關(guān)注。因此,本研究旨在探索急診PCI術(shù)后患者圍術(shù)期的心理體驗,以期更好地了解行急診PCI術(shù)患者的心理變化和需求,從而為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年5-6月,采用目的抽樣法選取某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI術(shù)的術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)首次行急診PCI術(shù);(3)美國紐約心功能分級Ⅰ～Ⅲ級;(4)患者和家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重精神疾病,理解溝通能力下降的患者;(2)患有癌癥或嚴(yán)重器官衰竭者。樣本量的確定依據(jù)理論飽和原則,直至不再出現(xiàn)新的主題為止。本研究最終訪談12例患者,患者的一般資料見表1。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(KY2022-133-01)。

表1 患者一般資料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 本研究采取質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法。研究者結(jié)合文獻(xiàn)和小組討論形成訪談提綱初稿,后對2例急診PCI術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)預(yù)訪談過程中遇到的問題對訪談提綱進(jìn)行調(diào)整,形成訪談提綱如下:(1)在緊急情況下接受了冠狀動脈介入治療并植入了冠狀動脈支架,您能描述一下當(dāng)時的經(jīng)過嗎?(2)急診手術(shù)前后,您的感受有哪些?(3)您在住院的這段時間的感受是什么樣的?(4)您目前最擔(dān)心的事情是什么?(5)經(jīng)歷了這段患病的歷程,您覺得您會有什么明顯的行為改變嗎?

1.2.2 資料收集 采用面對面半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。由1名專職訪談員進(jìn)行訪談,訪談前向受訪者說明本研究的內(nèi)容和目的,并保證所有資料匿名編碼且僅供研究所用,取得受訪者同意后簽署知情同意書。訪談地點為病區(qū)示教室,每位受訪者訪談時長為30 min左右,在知情同意的條件下對訪談全程錄音。

1.2.3 資料整理與分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)把錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)換為文字,結(jié)合訪談過程中受訪者的表情、動作和情緒,綜合分析受訪者的心理狀況。資料分析由2名研究人員分別按照Colaizzi 7步分析法[9]進(jìn)行:仔細(xì)閱讀訪談記錄,提取關(guān)鍵性的陳述,對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼,將編碼后的觀點匯總,歸納總結(jié)出共性主題。對于有疑議的部分,進(jìn)行小組談?wù)?減少偏差,最后將資料分析結(jié)果返回至患者處征求其意見。

2 結(jié)果

2.1 主題1:術(shù)前恐懼和焦慮

2.1.1 對疾病疼痛的恐懼 所有受訪者都表達(dá)了對疾病疼痛的恐懼。在訪談中,他們清楚地描述了突發(fā)的劇烈疼痛使他們很難忍受,“我記得當(dāng)時在田地里干活,突然胸口很疼,撕心裂肺的疼”(P9),經(jīng)過休息、自行服藥等處置后疼痛也并沒有減輕,“發(fā)病后,我就立馬躺下休息,但疼痛并沒有緩解”(P7),到達(dá)急診搶救室后,醫(yī)務(wù)人員的各項操作也并沒有很大程度的緩解他們的疼痛,“急診的醫(yī)生護(hù)士圍著我團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn),但疼痛仍沒有減輕”(P3),這種長時間的疼痛使受訪者在后期回憶時仍感到恐懼,“我不知道什么時候胸痛才會停止,心理很害怕,現(xiàn)在回想起來都很恐懼”(P2)。

2.1.2 為手術(shù)安全性而焦慮 行急診PCI手術(shù)的患者不能全面了解手術(shù)相關(guān)信息,“我只知道醫(yī)生和家里人說了很多,說要把一個東西放在心臟里面,不知道對心臟有沒有壞處”(P1),也沒有足夠的時間和精力去思考是否應(yīng)該進(jìn)行手術(shù),“我當(dāng)時疼得話都說不出來,也不知道醫(yī)生和我愛人在旁邊說些什么,然后就被告知要趕快手術(shù),很突然”(P10),因此他們?yōu)槭中g(shù)能否成功而擔(dān)憂焦慮,“醫(yī)生說我的心臟出現(xiàn)問題,他們必須對我的心臟動手術(shù),我很焦慮,我只希望一切都好”(P5)。

2.2 主題2:術(shù)中迷茫和無助

2.2.1 對手術(shù)引起不適的深刻記憶 多數(shù)受訪者對手術(shù)時的情形都有清晰的感知和深刻的記憶。PCI手術(shù)實施局部麻醉,手術(shù)過程患者均處于清醒狀態(tài),能充分感知周邊環(huán)境。他們回憶手術(shù)場景時,講述了很多內(nèi)容,思路很清晰,情緒也有波動,“手術(shù)過程我記得很清楚(不禁坐直了身體,語速加快),我昨天還夢到手術(shù)時的場景,像刻在腦子里一樣”(P2)。受訪者們描述了最初的橈動脈穿刺引起手部的刺痛,然后置入鞘管時手臂的酸脹感,以及隨后置入支架或球囊時的緊縮樣疼痛,“我感到醫(yī)生在我手上打了針,現(xiàn)在回想還覺得疼(手不自覺的觸摸穿刺處),然后有東西進(jìn)到手臂里,我感到有點脹脹的,也不知道這種感覺正不正?！?P11)。

2.2.2 恐懼焦慮情緒無法排解的無助 因病情的緊急,患者尚未接受自己突然發(fā)病,又要緊急進(jìn)行手術(shù),他們內(nèi)心的復(fù)雜情緒遠(yuǎn)超擇期行PCI術(shù)的患者。進(jìn)入導(dǎo)管室后,患者失去家屬的陪伴和安慰,“我躺在轉(zhuǎn)運床上,然后醫(yī)生護(hù)士把我推進(jìn)手術(shù)間,家人都留在外面,我感到很無助”(P3),為了不打擾醫(yī)護(hù)人員也不敢詢問和訴說,“醫(yī)生護(hù)士都在忙,不敢打擾他們”(P7),對于恐懼和焦慮情緒常選擇獨自默默忍耐。

2.3 主題3:術(shù)后擔(dān)憂和憧憬

2.3.1 對術(shù)后運動不確定性增加的擔(dān)憂 大多數(shù)受訪者在術(shù)后運動方面存在顧慮,原因主要包括以下3個方面:(1)運動的量、頻次、方式的不確定。因為冠狀動脈支架的植入以及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易反復(fù)發(fā)作,受訪者會害怕因為自己過度運動而導(dǎo)致病情的加重,從而產(chǎn)生了對運動的恐懼和擔(dān)憂,導(dǎo)致運動的依從性不高,“之前我能經(jīng)常到健身房鍛煉身體,出院后,我還能不能去健身,運動量要不要減少,我都不清楚”(P2)。(2)運動效果的不確定。運動康復(fù)帶來的益處是慢慢累積,并沒有立竿見影的效果,因此患者會質(zhì)疑運動是否有意義,“我這幾天按照你們說的進(jìn)行運動,也沒有覺得自己身體更好了”(P1)。(3)運動過程安全的不確定。由于身體疾病狀態(tài)的存在,患者的不適感覺可能會放大,這可能會促使患者回避引起身體不適感覺的情況和活動,如有氧運動,或在出現(xiàn)不適癥狀(例如呼吸困難)時終止運動,“我今天在病房里走的時間久了點,然后就感覺胸悶難受,是不是應(yīng)該再躺著休息幾天”(P10)。

2.3.2 對未來生活的擔(dān)憂 所有采訪中都表示他們對未來感到擔(dān)憂。對未來的不確定性與緊急手術(shù)相關(guān),他們?nèi)狈膊『褪中g(shù)的相關(guān)信息和擔(dān)憂手術(shù)后的一些并發(fā)癥,使他們認(rèn)為自己的處境很危險,進(jìn)而影響了他們對未來的規(guī)劃能力,而且植入冠狀動脈支架并不是“最終”解決方法,還需要持續(xù)的心臟康復(fù),這無疑加重了他們的焦慮,“雖然現(xiàn)在我恢復(fù)了,但是也不知道什么時候會再次發(fā)病,我沒有安全感”(P3)。

2.3.3 改變生活方式的信念和憧憬 大多數(shù)受訪者表示,他們意識到之前的生活方式導(dǎo)致他們需要PCI和支架植入術(shù),所以他們希望改變之前的生活方式,以保持目前的健康狀態(tài),防止ACS再次發(fā)生。他們覺得自己的身體處于“下滑”的狀態(tài),為了防止疾病的復(fù)發(fā),運動、飲食、藥物等都需要重視,“我天天久坐,沒什么運動,飲食也喜歡大葷,抽煙喝酒必不可少,以后生活習(xí)慣需要改變了,不能再這么放縱下去了”(P2)。他們深刻意識到健康的重要性,促使他們?nèi)ジ淖兏淖冎安涣嫉纳罘绞?使自己的身體向健康的方向發(fā)展,“雖然這個病會復(fù)發(fā),但只要我積極改變之前不好的生活習(xí)慣,聽醫(yī)生的話,做好預(yù)防,維持目前的健康狀況應(yīng)該沒有問題”(P12)。

3 討論

3.1 術(shù)前重視疼痛管理和焦慮評估,減輕患者負(fù)性情緒 本研究所有受訪者都描述了對疾病疼痛的恐懼,這與先前的研究結(jié)果一致,即使在術(shù)后1周或者更長時間,患者對疾病的疼痛和其他侵入性醫(yī)療引起的疼痛,仍能清晰地回憶[10]。研究[11]表明,疼痛與恐懼呈正相關(guān)。因此在明確診斷后,應(yīng)立即給與患者鎮(zhèn)痛措施,各項操作過程中均應(yīng)體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念,避免給患者帶來額外的不適,從而減輕患者對疼痛的恐懼。除恐懼外,焦慮也是本研究出現(xiàn)較多的情緒。行急診PCI術(shù)的患者沒有得到充分的術(shù)前宣教,也沒有足夠的時間考慮是否進(jìn)行手術(shù),這讓他們感到焦慮和恐懼。相關(guān)研究[12-13]表明,急診PCI術(shù)后患者焦慮的發(fā)生率遠(yuǎn)高于擇期手術(shù)的患者,兩者間的差異可能與病情的嚴(yán)重程度和術(shù)前手術(shù)相關(guān)知識缺乏有關(guān)。國內(nèi)專家共識[14]提出,在患者入院時應(yīng)借助心理評估工具,正確鑒別患者焦慮情緒等心理問題與胸痛等疾病癥狀,根據(jù)不同的焦慮程度采取非藥物或藥物治療。研究[15-16]發(fā)現(xiàn),運動訓(xùn)練、呼吸練習(xí)、健康教育以及適當(dāng)?shù)男睦碇委?能夠有效減輕患者焦慮癥狀。對于這類緊急情況下行手術(shù)治療的患者,音樂療法可能是減輕急診患者焦慮的一種簡單而有用的方法[17]。因此在患者就診伊始,護(hù)理人員應(yīng)做好疼痛和焦慮評估,并及時采取護(hù)理措施,減輕患者的負(fù)性情緒。

3.2 術(shù)中加強人文關(guān)懷,促進(jìn)患者術(shù)中舒適感受 本研究發(fā)現(xiàn),行急診PCI術(shù)的患者術(shù)前無法獲得較全面的手術(shù)相關(guān)知識,致使術(shù)中的茫然和無助更加突出。PCI患者術(shù)中始終處于清醒狀態(tài),醫(yī)護(hù)人員可隨著手術(shù)進(jìn)程的推進(jìn)預(yù)見性地告知患者后續(xù)步驟及可能出現(xiàn)的感受,幫助其做好應(yīng)對準(zhǔn)備。在術(shù)中和患者溝通交流,不僅可以分散其注意力,也可以幫助醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)患者病情和情緒變化。因此術(shù)中護(hù)理要求醫(yī)護(hù)人員具有豐富的知識儲備,對突發(fā)狀況的識別和應(yīng)急處理能力,能與患者建立良好關(guān)系以及較強的溝通能力。

3.3 術(shù)后制訂運動計劃,提高患者自我效能 本研究中訪談的大部分患者對PCI術(shù)后運動開始時間、量及頻率并不知曉,而這種不確定性導(dǎo)致他們回避運動。心臟康復(fù)治療師應(yīng)根據(jù)患者病情,制定個性化且詳細(xì)的運動方案。護(hù)理人員督促運動方案的實施,使患者在運動中感受和正確認(rèn)識自己身體發(fā)生的變化,并輔以運動想象療法、正念療法和疼痛日記等手段有效降低患者運動恐懼[18]。本研究發(fā)現(xiàn)受訪者意識到需要改變生活方式,以保持目前的健康狀況。這一現(xiàn)象發(fā)生的可能原因是緊急手術(shù)情況增加患者的恐懼程度,恐懼通常會刺激個人做出反應(yīng),恐懼是行為改變的潛在動機,可能會刺激健康促進(jìn)行為?；颊邥e極尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助,接受有關(guān)健康教育和藥物相關(guān)知識的信息,提高參與心臟康復(fù)計劃的依從性。護(hù)理人員要充分利用這一內(nèi)在驅(qū)動力,向患者講解疾病的相關(guān)知識,提供針對性的心理干預(yù),制訂詳細(xì)的心臟康復(fù)計劃和目標(biāo),樹立積極的信念;家庭照顧者應(yīng)主動關(guān)心患者,盡量給予陪伴與支持,增強他們康復(fù)的信心;社會方面,應(yīng)加強全國醫(yī)療心臟康復(fù)事業(yè)的建設(shè),提高心臟康復(fù)水平,為患者提供專業(yè)的心臟康復(fù)服務(wù)[19]。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn),急診行PCI患者圍術(shù)期心理體驗包括術(shù)前恐懼和焦慮、術(shù)中迷茫和無助、術(shù)后擔(dān)憂和憧憬。此類患者圍術(shù)期心理體驗與擇期手術(shù)患者存在差異,醫(yī)護(hù)人員術(shù)前需重視疼痛管理和焦慮評估,術(shù)中應(yīng)加強人文關(guān)懷,術(shù)后幫助患者制訂運動計劃并維持其改變生活方式的信念,從而改善急診行PCI圍術(shù)期患者的心理體驗。但本研究未納入70歲以上的患者,此類患者生活自理能力相對不足,可能對今后的生活質(zhì)量和有無照顧者關(guān)注度較高,因此可能存在一定偏倚。未來的研究可以增加70歲以上患者的納入,以取得更加全面的結(jié)果。