陳小萍,劉文婷,陳宇琦,何彬,何艷,陳瑜

(1.南方醫(yī)科大學 護理學院,廣東 廣州 510515;2.中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科,廣東 廣州 510060;3.華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,廣東 深圳 518000)

腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC)簡稱腎癌,2020年全球約有43.1萬新發(fā)RCC病例,發(fā)病率居全球第14位[1]。手術(shù)是治療RCC主要手段,早期RCC預后良好,5～10年生存率>90%[2],術(shù)后患者出于經(jīng)濟壓力和社會原因?qū)χ胤倒ぷ鲘徫恍枨髲娏?。重返工?return to work,RTW)是個體患病脫離工作崗位后,重新融入工作場所繼續(xù)從事相關(guān)工作的行為,是癌癥患者回歸正常生活、評價預后狀態(tài)的重要指標,對減輕疾病負擔和促進經(jīng)濟發(fā)展具有重要意義[3]。我國癌癥患者重返工作率在21.4%～83.4%,這與社會人口學、疾病、心理、工作和環(huán)境因素相關(guān)[4]。新確診腎癌患者抑郁、焦慮發(fā)生率高達77.5%和69.3%[5],術(shù)后恢復期間,患者擔心癌癥復發(fā)、軀體恢復和術(shù)后并發(fā)癥,缺乏足夠的精力勝任工作[6],重返工作面臨巨大挑戰(zhàn)。目前,對腎癌患者重返工作影響因素知之甚少,臨床缺少評估和預測其風險的工具。本研究分析腎癌術(shù)后患者重返工作的影響因素并構(gòu)建預測模型,以期為臨床醫(yī)護人員評估腎癌術(shù)后患者重返工作風險提供參考與建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面調(diào)查,采用便利抽樣法選取2022年4-12月在廣東省某三級甲等腫瘤醫(yī)院術(shù)后1個月腎癌患者為研究對象。納入標準:(1)經(jīng)臨床、影像學或病理學診斷腎癌,且行手術(shù)治療;(2)年齡范圍為18～60歲;(3)能理解問卷和完成測評;(4)手術(shù)前有工作。排除標準:(1)合并其他腫瘤,或腎癌為非原發(fā)腫瘤;(2)術(shù)前伴有其他嚴重疾病或并發(fā)癥。根據(jù)公式[7]n=Zα2p(1-p)/σ2計算,α=0.05,重返工作率P=21.9%[8],容許誤差σ取3%,考慮10%脫落率,得出樣本量為202例,最終納入228例。根據(jù)患者術(shù)后1個月是否重返工作將其分為已重返工作組(n=56)和未重返工作組(n=172)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(SL-B2022-176-02),患者均知情同意并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 在文獻回顧[4]的基礎(chǔ)上、結(jié)合臨床調(diào)查的可行性,自行設(shè)計腎癌術(shù)后患者重返工作影響因素調(diào)查表,內(nèi)容包括5個方面:(1)社會人口學因素,包括年齡、性別、BMI、教育程度、家庭月收入等;(2)疾病相關(guān)因素,包括手術(shù)類型、手術(shù)方式、住院時長、術(shù)后肌酐值、疲乏評分、腫瘤家族史、基礎(chǔ)病史、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、后續(xù)是否有放化療等;(3)工作相關(guān)因素,包括職業(yè)類型、單位類型、工作性質(zhì)和術(shù)前工作狀態(tài)等);(4)心理相關(guān)因素,包括焦慮、抑郁、重返工作自我效能;(5)環(huán)境因素,包括社會支持、婚姻狀況、宗教信仰等)。其中焦慮評估采用Spitzer等[9]于2006年編制的廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder,GAD-7),該量表含7個條目,每個條目分為4級,分別對應得分0～3分,總分21分,分值5、10、15對應輕、中、重焦慮程度分界值,適用各類人群焦慮癥狀的篩查。本研究中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.898[10]。抑郁評估采用Kroenke等[11]于2001年編制的病人健康問卷(patient health questionnaire,PHQ-9),該問卷含9個條目,每個條目分為4級,分別對應得分0～3分,總分27分,分值5、10、15對應輕、中、重抑郁程度分界值,得分越高提示抑郁程度越高,適用于癌癥患者自評抑郁癥狀。本研究中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.857[10]。自我效能評估采用Lagerveld等[12]于2010年編制、經(jīng)由高婭鑫等[13]漢化的重返工作自我效能問卷(return to work self-efficacy questionnaire,RTW-SE),共11個條目,每個條目分為6級,總分66分,均分高于4.5分表示患者重返工作自我效能較高,適用于評估癌癥患者重返工作自我效能水平。本研究中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.932[13]。

1.2.2 資料收集方法 2022年4-12月,由研究者進行資料收集,在患者術(shù)后1個月復查時,通過門診面對面填寫調(diào)查問卷進行收集,問卷由患者獨立填寫,教育程度低者由研究者逐條詢問后協(xié)助患者填寫。每次調(diào)查結(jié)束后,核查有無漏填或誤填,剔除虛假填寫及不完整填寫的問卷,數(shù)據(jù)由雙人核對并錄入Epidata 3.1軟件,建立數(shù)據(jù)庫。發(fā)放問卷243份,其中有效問卷228份,有效回收率為93.82%。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)計量資料采用M(P25,P75)表示,組間比較采用曼惠特尼U秩和檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(最小期望計數(shù)<1時采用fisher確切概率法);單因素分析中P<0.1的變量納入二元Logistic回歸模型進一步分析,以P<0.05有統(tǒng)計學意義的變量構(gòu)建預測模型。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)評估模型預測效能,用Hosmer-Lemeshow檢驗評價模型的校準度,以P>0.05表示模型具有較好的校準度。

2 結(jié)果

2.1 腎癌術(shù)后患者重返工作的單因素分析 研究共納入228例患者,其中未重返工作172例(75.43%),已重返工作56例(24.56%)。單因素分析結(jié)果顯示:年齡、教育程度、手術(shù)類型、住院時長、PHQ-9、GAD-7和RTW-SE對腎癌術(shù)后患者重返工作有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),詳見表1。

表1 腎癌術(shù)后患者重返工作的單因素分析

2.2 腎癌術(shù)后患者重返工作的Logistic回歸分析 把是否重返工作的結(jié)局作為因變量(否=0,是=1),根據(jù)單因素分析中具有統(tǒng)計學意義(P<0.10)的變量構(gòu)建二元Logistic回歸方程,自變量賦值見表2。結(jié)果顯示:焦慮(OR=0.876)、抑郁(OR=0.844)、重返工作自我效能(OR=1.039)、教育程度(OR=1.930)、手術(shù)類型(OR=0.170)是重返工作的影響因素(均P<0.05),詳見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 腎癌術(shù)后患者重返工作的Logistic回歸分析(n=228)

2.3 腎癌術(shù)后患者重返工作的預測模型及預測效果 根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果,構(gòu)建預測模型為:P=ex/(1+ex),X=-0.945-1.771×手術(shù)類型+0.657×教育程度-0.170×(PHQ-9)-0.132×(GAD-7)+0.039×(RTW-SE)。Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果χ2=7.993,P=0.434;ROC下面積為0.828(95%CI:0.774～0.881),當最佳界值為-0.652時,靈敏度為0.875,特異度為0.703,準確率為74.60%,見圖1。

圖1 腎癌術(shù)后患者重返工作預測模型ROC曲線

3 討論

3.1 腎癌術(shù)后患者重返工作率較低 本研究發(fā)現(xiàn),腎癌術(shù)后患者重返工作率為24.56%,與我國其他癌癥患者[4]相比處于較低水平。分析其原因主要是腎癌患者術(shù)后可能出現(xiàn)出血、尿漏、腎功能不全等并發(fā)癥,腎部分切除術(shù)后1周至1個月需避免高強度工作,導致術(shù)后患者工作能力降低[14];且根治性腎切除術(shù)對患者創(chuàng)傷較大,術(shù)后患者依靠單側(cè)腎臟生活,生活質(zhì)量下降;患者術(shù)后在重返工作中必須面對新挑戰(zhàn),社會角色的轉(zhuǎn)變及預后的恐懼,患者擔心自己無法應對目前處境,難以處理工作事務,從而采取回避行為[15]。此外,受傳統(tǒng)文化的影響,人們認為腎臟對生命、長壽有極重要的作用,孤立腎生存對患者術(shù)后身心恢復造成持續(xù)的影響,術(shù)后重返工作意愿相對較低[16]。臨床醫(yī)護人員應密切監(jiān)測腎癌患者術(shù)后有無并發(fā)癥的發(fā)生,及時發(fā)現(xiàn)患者不良精神狀態(tài)情緒,給予積極心理支持,發(fā)放重返工作指導手冊,滿足患者重返工作后對疾病相關(guān)康復及隨訪知識的需求,提高其重返工作的信心。

3.2 腎癌術(shù)后患者重返工作的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示,腎癌術(shù)后患者焦慮、抑郁得分較高,重返工作率低。腎癌患者對疾病發(fā)展、手術(shù)效果等容易產(chǎn)生焦慮、抑郁負性情緒,焦慮、抑郁情緒會增加術(shù)后應激反應,延緩患者重返工作和融入社會的能力,延遲術(shù)后重返工作時間[17]。護理人員應關(guān)注腎癌術(shù)后患者的心理變化,對患者進行積極心理暗示、心理彈性訓練以重建效能提高其重返工作的積極性。本研究中未重返工作患者的重返工作自我效能水平低,與高婭鑫等[13]的研究結(jié)果相似。原因可能是癌癥患者主觀上的自我約束和對工作能力的自我評價會影響患者重返工作的選擇[17]。經(jīng)歷手術(shù)治療后,部分患者認為不應急于重返工作,選擇回歸家庭或延長病休時間,重返工作積極性下降[18]。這提示護理人員加大對腎癌術(shù)后患者重返工作自我效能的干預研究,制訂干預方案引導患者樹立康復的信念,提高其重返工作適應性和信心。 本研究發(fā)現(xiàn),教育程度越高重返工作率越高,與張崇靜等[19]的研究結(jié)果一致。教育程度高的患者有更好的依從性,在術(shù)后能嚴格執(zhí)行醫(yī)護人員制定的康復計劃,較積極地利用知識資源應對和解決問題,有較高層次的需求和實現(xiàn)自我價值的目標,能更早地做好融入社會的準備[20]。而文化程度低的患者,在職業(yè)上的競爭能力較弱,面對癌癥時可利用的信息資源少,思想更保守[19]。護理人員在面對教育程度低的患者時,應當利用宣教手冊、公眾號圖文、視頻資源提供工作相關(guān)知識幫助其重返工作。本研究結(jié)果顯示,根治性腎切除比腎部分切除術(shù)的患者更難重返工作,與Krimphove等[21]的結(jié)果相似。腎根治性切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢,有遠期腎功能不全的風險,患者不容易重返工作;而腎部分切除術(shù)后容易發(fā)生大出血的缺點在借助達芬奇機器人等技術(shù)支撐下,越來越具備安全性,讓患者早日重返工作成為可能,患者對術(shù)后重返工作更具有信心[22]。臨床上護理人員應根據(jù)不同手術(shù)對患者重返工作提供不同建議:腎部分切除術(shù)并發(fā)癥較少,能更好地保留患者腎功能,術(shù)后可以強調(diào)手術(shù)安全性,建議從事文職和輕體力活動的患者盡早重返工作;腎根治性切除術(shù)控瘤效果好,健側(cè)腎臟可以承擔正常人體需要,滿足正常工作和生活,向患者介紹成功重返工作的實例,分享經(jīng)驗與正能量,提升其重返工作的積極性。

3.3 腎癌術(shù)后患者重返工作預測模型對臨床工作的啟示 腎癌術(shù)后患者重返工作率低,早期預測其術(shù)后重返工作可能性具有積極臨床指導價值。本研究利用腎癌術(shù)后患者的數(shù)據(jù)構(gòu)建預測模型,ROC下面積為0.828,說明模型有較好的區(qū)分能力和鑒別能力[7],模型擬合優(yōu)度(P>0.05)說明模型擬合良好,展示出良好的預測性能。臨床醫(yī)護人員應做好腎癌患者術(shù)后隨訪工作,在隨訪過程中,重點關(guān)注未達到臨界值的患者,對于受教育程度低,自我效能均分<4.5分,焦慮、抑郁評分>4分根治性腎切除的腎癌患者需加強工作相關(guān)健康教育指導;為其搭建微信、小程序等線上信息交流及疾病咨詢平臺;發(fā)現(xiàn)重返工作困難的患者時,適時增加臨床評估頻次,及時提供以患者為主體的綜合干預計劃,促進重返工作、回歸社會。

4 小結(jié)

腎癌術(shù)后患者重返工作率處于較低水平,焦慮抑郁情緒、重返工作自我效能、教育程度和手術(shù)類型是其影響因素。本研究構(gòu)建的腎癌術(shù)后患者重返工作預測模型可為腎癌術(shù)后患者重返工作評估和采取預防性干預措施提供借鑒,具有一定的臨床價值。本研究樣本量僅來自于一個研究中心,缺乏外部驗證預測模型的準確性,未來需要擴大樣本量、進行多中心研究來進一步驗證模型適用性。