郭瑜潔,石悅,唐玨,丁子寒,戴心怡

(南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,江蘇 南通 226001)

據(jù)報(bào)道[1],每年約40%的癌癥新發(fā)病例發(fā)生在工作年齡(18～60歲)的人群中,癌癥的診斷和治療迫使他們離開工作場所,并對工作能力造成較大影響。研究[2]顯示,癌癥患者失業(yè)的概率是普通人群的1.37倍。因此,幫助癌癥患者重新返回工作崗位,提高其重返工作適應(yīng)性極有必要。本研究遵循復(fù)雜干預(yù)方案制訂方法[3],開展隨機(jī)對照試驗(yàn)以驗(yàn)證方案干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 理論基礎(chǔ) 課題組基于前期構(gòu)建的理論模型[4]、量表[5]及干預(yù)方案[6],遵循復(fù)雜干預(yù)方案“形成性研究、可行性研究、預(yù)試驗(yàn)研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)研究”的制訂與評價(jià)步驟,驗(yàn)證干預(yù)方案效果。

1.2 研究對象

1.2.1 研究對象的選擇 2022年4-9月,便利抽樣法選取某醫(yī)院腫瘤化療科的癌癥患者。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)臨床診斷為惡性腫瘤;(2)疾病無進(jìn)展;(3)患病前有工作,目前暫未返崗;(4)年齡≥18歲,且年齡≤59歲;(5)具有一定的讀寫和理解能力;(6)了解自身疾病狀況。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)認(rèn)知或精神障礙、伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥;(2)同時(shí)參與類似研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn):干預(yù)過程中出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡化者。研究已獲得患者的知情同意,獲得南通大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2019-15),已完成中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(ChiCTR2200057943)。

1.2.2 樣本量 根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,運(yùn)用PASS 15.0軟件估算樣本量,選擇雙側(cè)檢驗(yàn),設(shè)置α=0.05,β=0.10,考慮20%患者流失率,計(jì)算樣本量為96例。采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1的比例分配對照組和試驗(yàn)組各48例。為避免沾染效應(yīng),對照組在化療一病區(qū),試驗(yàn)組在化療二病區(qū),兩組均未發(fā)生病例脫落。為防止產(chǎn)生測量偏倚,研究對數(shù)據(jù)收集、分析者設(shè)盲。

1.3 研究方法

1.3.1 干預(yù)團(tuán)隊(duì)的組建及分工 干預(yù)團(tuán)隊(duì)由8名成員構(gòu)成,包括從事腫瘤心理社會康復(fù)研究教授1位,負(fù)責(zé)培訓(xùn)、組織協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制;心理咨詢師1位,必要時(shí)對患者輔以心理咨詢;護(hù)理研究生及本科生6位,負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)、數(shù)據(jù)收集及分析。

1.3.2 干預(yù)實(shí)施步驟 (1)對照組:該組患者接受常規(guī)護(hù)理,包括對患者生理、心理情況進(jìn)行整體評估,通過微信或電話提供個(gè)性化的用藥指導(dǎo)、復(fù)診等信息,耐心回答患者康復(fù)相關(guān)問題,與其建立長期信任關(guān)系。(2)試驗(yàn)組:在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,依據(jù)干預(yù)方案[4]進(jìn)行干預(yù)。首先,提升患者健康管理能力。分發(fā)健康教育手冊,鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)癌癥康復(fù)知識,結(jié)合醫(yī)務(wù)人員建議,引導(dǎo)患者反思健康危險(xiǎn)因素,探討解決方案,協(xié)助其制定康復(fù)計(jì)劃并督促落實(shí);其次,重建患者自我效能。鼓勵(lì)患者說出返崗的觀點(diǎn),交流其積極意義,設(shè)立合適目標(biāo)并記錄在日記本上,堅(jiān)定康復(fù)信念。了解患者親人、同事、領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)生護(hù)士等對其生病及返崗態(tài)度,為患者爭取各方支持。請同伴分享成功重返工作的經(jīng)驗(yàn)與克服困難感悟,發(fā)揮“榜樣”作用。鼓勵(lì)患者調(diào)整作息,逐步接觸工作任務(wù),恢復(fù)信心;第三,邀請醫(yī)護(hù)人員基于患者康復(fù)情況及其家庭、單位實(shí)際情況,制定循序漸進(jìn)的重返工作計(jì)劃及職業(yè)規(guī)劃,保持健康與工作平衡,鼓勵(lì)患者積極爭取家人及單位領(lǐng)導(dǎo)支持。(干預(yù)方案具體內(nèi)容詳見表1)。干預(yù)團(tuán)隊(duì)依據(jù)患者康復(fù)情況及需求確定針對性的干預(yù)強(qiáng)度,干預(yù)總時(shí)長為3個(gè)月,干預(yù)形式為面對面(線下)與線上(微信)相結(jié)合,干預(yù)方法包括交流訪談、召開家庭會議、書寫日記及開設(shè)小課堂等。

表1 干預(yù)方案簡表

1.3.3 質(zhì)量控制方法 干預(yù)團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照干預(yù)方案開展干預(yù),定期開展小組討論,及時(shí)糾正問題。干預(yù)開始前,建立患者檔案以及時(shí)記錄患者情況及干預(yù)實(shí)施過程。

1.4 干預(yù)效果評價(jià) 兩組患者于干預(yù)前、干預(yù)中期(干預(yù)第6周)、干預(yù)后期(干預(yù)第12周)分別采用癌癥患者重返工作適應(yīng)性量表、重返工作自我效能問卷、心理彈性量表、生活質(zhì)量測評量表和工作能力指數(shù)調(diào)查表進(jìn)行效果評定。

1.4.1 評價(jià)工具 (1)癌癥患者重返工作適應(yīng)性量表:由李佳鎂等[6]編制,Cronbach’s α系數(shù)為0.973。該量表有專注康復(fù)、重建效能、調(diào)整規(guī)劃3個(gè)維度,包括24個(gè)條目;采用Likert 5級評分法,“非常不符合”至“非常符合”分別賦1～5分,得分越高則患者適應(yīng)重返工作的水平越高。(2)重返工作自我效能量問卷:由高婭鑫等[7]漢化,Cronbach’s α系數(shù)為0.90～0.96。該問卷共11個(gè)條目,采用Likert 6級評分法正向計(jì)分(計(jì)分范圍1～6分),總分高于4.5分則其重返工作自我效能感水平較好。(3)心理彈性量表:由劉東瑋等[8]修訂,Cronbach’s α系數(shù)為0.882。該量表共堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、力量(8個(gè)條目)、樂觀(4個(gè)條目)3個(gè)維度、25個(gè)條目;每個(gè)條目按0至5分計(jì)分,0分表示“從來不這樣”,5分表示“一直如此”,總分越高則心理彈性越好。(4)生活質(zhì)量測評量表:由萬崇華[9]漢化,包含5個(gè)功能維度(軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會功能)、3個(gè)癥狀維度(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、6個(gè)單一維度(氣促、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)、1個(gè)總體健康狀況/生命質(zhì)量維度,共15個(gè)維度、30個(gè)條目,分?jǐn)?shù)越高說明患者生命質(zhì)量越好。(5)工作能力指數(shù)調(diào)查表:由馬來記[10]修訂,包括工作能力評價(jià)、需求、預(yù)測、工作影響、疾病情況、缺勤情況、心理狀態(tài)7個(gè)方面,總分為49分,得分越高,患者勝任工作的能力越強(qiáng)。

1.4.2 資料收集方法 本研究由兩名不參與干預(yù)實(shí)施的課題組成員通過紙質(zhì)版問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。發(fā)放問卷96份,回收有效問卷96份,有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 研究過程中,未有病例發(fā)生脫落,共96例完成研究。對照組48例,男性12例,女性36例,年齡41～50歲21例;試驗(yàn)組48例,男性8例,女性40例,年齡41～50歲22例。對兩組研究對象的一般資料進(jìn)行比較,結(jié)果顯示年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、居住地、職業(yè)類型、醫(yī)療保險(xiǎn)方式等人口學(xué)資料和疾病類別、疾病分期、治療方式等疾病特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

2.2 干預(yù)中、后期效果評價(jià)指標(biāo)得分比較 研究結(jié)果表明,干預(yù)中期即干預(yù)6周時(shí),PP分析和ITT分析結(jié)果均顯示兩組患者在重返工作適應(yīng)性、重返工作自我效能、心理彈性、生活質(zhì)量的認(rèn)知功能、總體健康狀況維度得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。工作能力、生活質(zhì)量中軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能等其余維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后期即干預(yù)12周后,PP分析和ITT分析結(jié)果均顯示兩組患者在重返工作適應(yīng)性、重返工作自我效能、心理彈性、工作能力、生活質(zhì)量中的情緒功能、認(rèn)知功能、軀體功能、疲勞、失眠及總體健康狀況維度得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。生活質(zhì)量中疼痛、氣促、食欲減退、惡心嘔吐、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難、角色功能、社會功能維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表2、表3(無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)略)。

表3 兩組患者干預(yù)中期(6周)、后期(12周)有效性評價(jià)指標(biāo)得分比較(ITT分析)

3 討論

3.1 復(fù)雜干預(yù)方案設(shè)計(jì)在護(hù)理干預(yù)研究中具有可行性 本研究以復(fù)雜干預(yù)方案制訂方法為方法學(xué)依據(jù),遵照形成性研究、可行性研究、預(yù)實(shí)驗(yàn)研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的步驟構(gòu)建干預(yù)方案。在形成性研究階段[5],以前期研究成果為基礎(chǔ),通過文獻(xiàn)綜述和小組會議,形成干預(yù)方案初稿,并結(jié)合利益相關(guān)者的結(jié)構(gòu)性訪談、德爾菲專家咨詢結(jié)果對方案初稿進(jìn)行修訂、論證。在可行性及預(yù)實(shí)驗(yàn)研究階段,研究團(tuán)隊(duì)采用小樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)探究干預(yù)方案可行性和初步效果,并不斷完善干預(yù)方案。經(jīng)過本研究隨機(jī)對照試驗(yàn)研究驗(yàn)證,干預(yù)方案被證實(shí)科學(xué)有效。由此可見,復(fù)雜干預(yù)方案設(shè)計(jì)在護(hù)理干預(yù)研究中具有可行性,能科學(xué)研制護(hù)理干預(yù)方案。

3.2 “重建自我”是促進(jìn)癌癥患者重返工作適應(yīng)性的重要策略 本研究以“重建自我”為重要策略,根據(jù)其下屬的“專注康復(fù)”、“重建效能”、“調(diào)整規(guī)劃”三個(gè)類屬開展干預(yù)。Thijs等[11]提出癌癥患者重返工作受多因素影響,需給予患者軀體、心理和職業(yè)規(guī)劃等多學(xué)科干預(yù)。Zamanzadeh等[12]提出身心康復(fù)是癌癥患者重返工作的必要條件,而本研究亦將“專注康復(fù)”干預(yù)貫穿始終,通過健康宣教、鼓勵(lì)學(xué)習(xí)、反思健康危險(xiǎn)因素、制定并實(shí)施康復(fù)計(jì)劃等系列措施,幫助患者改善健康狀況,以具備重返工作的基礎(chǔ)。在“重建效能”主題中,本研究以自我效能理論為基礎(chǔ),運(yùn)用言語勸說、情感支持、直接經(jīng)驗(yàn)、間接經(jīng)驗(yàn)等方法協(xié)助癌癥患者逐漸恢復(fù)自我效能,重拾工作信心。在“調(diào)整規(guī)劃”主題中,團(tuán)隊(duì)邀請醫(yī)務(wù)人員、家屬、單位領(lǐng)導(dǎo)、患者等多方主體共同參與重返工作決策,通過調(diào)整工作目標(biāo),制定循序漸進(jìn)的職業(yè)規(guī)劃等,維持患者健康和工作間平衡。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,癌癥患者的重返工作適應(yīng)性、重返工作自我效能、心理彈性、工作能力、生活質(zhì)量部分維度得到明顯改善,而生活質(zhì)量部分維度如角色功能、社會功能及部分生理功能維度的改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與干預(yù)時(shí)間較短及樣本量較小有關(guān)。

3.3 局限性 受研究時(shí)間限制,本研究僅采用定量評價(jià)方法探究干預(yù)方案的即時(shí)效果,未來可結(jié)合定性、定量評價(jià)方法,全面分析干預(yù)效果;同時(shí),可對參與者進(jìn)行隨訪,進(jìn)一步探究干預(yù)長期效果。此外,在疫情影響及條件限制下,本研究僅在南通大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤化療科開展試驗(yàn)研究,納入患者的分布尚局限,未來可在全國其他省份選取多家醫(yī)院、社區(qū)等開展大樣本多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。

4 小結(jié)

本研究遵循復(fù)雜干預(yù)方案設(shè)計(jì)要求,采用隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證了“重建自我癌癥患者重返工作干預(yù)方案”的有效性。研究表明,復(fù)雜干預(yù)方案設(shè)計(jì)在護(hù)理干預(yù)研究中具有良好的可行性,且“重建自我”干預(yù)方案是提高癌癥患者重返工作適應(yīng)性的重要策略,未來醫(yī)務(wù)工作者可依據(jù)該方案進(jìn)一步開展大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究,從而更好地幫助癌癥患者提高重返工作適應(yīng)性,實(shí)現(xiàn)完全康復(fù)。