曹忠秋，朱兵兵，丁 鈺，丁 佳，楊修路，趙 琦，付朝偉

抑郁癥狀是一種通過量表測(cè)量得到的低于抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的不良情緒狀態(tài)，可反復(fù)發(fā)作[1]。在中國(guó)，大約有7 400 萬(wàn)中老年人存在抑郁癥狀[2]。抑郁癥狀不僅會(huì)增加認(rèn)知功能障礙和老年癡呆等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，還是自殘、自殺的重要誘因[5-6]。此外，抑郁癥狀被認(rèn)為是抑郁的前驅(qū)表現(xiàn)，可以增加抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]。與男性相比，女性在各個(gè)年齡段的抑郁癥患病率均更高[7]。抑郁癥的隱匿性較強(qiáng)，診斷率和治療率普遍較低[8]，治療難度大且易反復(fù)。所以，早期識(shí)別抑郁癥狀及其危險(xiǎn)因素并及時(shí)及進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)可以有效延緩抑郁癥狀的發(fā)生和發(fā)展，從而降低抑郁癥的發(fā)病?！秾m頸癌篩查工作方案》和《乳腺癌篩查工作方案》均將35～64 周歲婦女作為篩查對(duì)象，本研究所在地進(jìn)一步將篩查年齡擴(kuò)大為35～75 周歲婦女。這些女性多為相對(duì)脆弱的貧困、失能和中老年人，其心理健康可能面臨更大的挑戰(zhàn)[3-4]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)存在抑郁癥狀會(huì)降低乳腺癌和宮頸癌篩查的參與度[9]。因此，了解上海市區(qū)參加“兩癌篩查”女性的抑郁情況及其影響因素，對(duì)預(yù)防和控制中老年女性抑郁、提高乳腺癌和宮頸癌篩查率具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)整群抽取上海市黃浦區(qū)6 個(gè)社區(qū)參加宮頸癌與乳腺癌篩查項(xiàng)目的女性作為研究對(duì)象。樣本量估算：雙側(cè)檢驗(yàn)，設(shè)定α=0.05，容許誤差δ=2%；抑郁患病率參考《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030）》中抑郁癥患病率的基線水平2.1%為依據(jù)，取p=2.1%，帶入公式=198 人；考慮無(wú)應(yīng)答等情況，增加20%樣本量，最終需要樣本量237 人。實(shí)際發(fā)放問卷690 份，累計(jì)回收658 人，應(yīng)答率為95.36%；剔除41 名CES-D 數(shù)據(jù)缺失者，最終納入合格對(duì)象617 名。

1.2 調(diào)查方法

采用橫斷面研究方法進(jìn)行問卷調(diào)查和體格檢查。

1.2.1 調(diào)查工具

（1）一般人口學(xué)特征問卷：包括一般人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、行為和生活方式及疾病史。

（2）流調(diào)中心抑郁量表（CES-D）[10]：該量表由Radloff 編制，是世界上應(yīng)用最廣泛的測(cè)量抑郁癥狀的量表之一。完整版CES-D 測(cè)量?jī)?nèi)容包括情緒低落、無(wú)價(jià)值感、絕望、食欲下降、注意力差等抑郁癥狀，共20 個(gè)條目，總分為60 分。以CES-D 總分≥17 分定義為存在抑郁癥狀，進(jìn)一步定義17～22 分為可能存在抑郁、23～27 分為很可能存在抑郁、≥28 分為嚴(yán)重抑郁[11-13]。本研究中，Cronbach’sα系數(shù)為0.80，KMO 值為0.855 且Bartlett 球形檢驗(yàn)P<0.001，信度和效度均較好。

（3）體格檢查：由統(tǒng)一培訓(xùn)的測(cè)量人員進(jìn)行身高、體重、腰圍的測(cè)量，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。每個(gè)指標(biāo)均進(jìn)行雙次測(cè)量，最后取平均值。

1.2.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

調(diào)查所用問卷和調(diào)查細(xì)則由項(xiàng)目組成員共同制定；在正式調(diào)查啟動(dòng)前，由項(xiàng)目組成員對(duì)即將實(shí)施調(diào)查的衛(wèi)生人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查時(shí)采用面對(duì)面調(diào)查，保證填寫質(zhì)量。調(diào)查表回收時(shí)由專人進(jìn)行核對(duì)，對(duì)不合格的問卷及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，以提高調(diào)查質(zhì)量。每位受訪對(duì)象在調(diào)查前均簽署了知情同意書。該研究獲得黃浦區(qū)婦幼保健所倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 結(jié)局及相關(guān)指標(biāo)定義

吸煙指既往每日吸煙≥1 支且連續(xù)6 個(gè)月[14]。飲酒指每周至少飲用一種酒或酒精性飲料，包括白酒、啤酒、葡萄酒、黃酒等[15]。婦科疾病史指曾經(jīng)患過至少一種常見婦科疾病（包括陰道炎、盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫、乳腺良性腫塊、尿失禁、子宮脫垂）。慢性病史指曾經(jīng)至少患過一種重要慢性疾?。òㄌ悄虿?、高血壓、心腦血管疾病、惡性腫瘤）。BMI<18.5 kg/m2為體重過輕，18.5～23.9 kg/m2為正常體重，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖[18]。腰圍≥85cm 為腹型肥胖[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epi Data 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)雙錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用R-4.1.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，缺失值采用列刪法。對(duì)分類變量采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，率（比例）的可信區(qū)間采用Wilson 連續(xù)性校正。CES-D 得分存在截尾現(xiàn)象，因此采用Tobit 回歸分析CES-D 得分的影響因素；使用單因素和多因素logistic 回歸分析抑郁癥狀可能的危險(xiǎn)因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究中，617 名研究對(duì)象的年齡范圍為40～75歲，平均年齡為（61.16±5.90）歲；其中，40～49 歲的有18 人（2.92%），50～59 歲的有227 人（36.79%），≥60 歲的有372 人（60.29%）。見表1。

表1 不同特征“兩癌篩查”女性的抑郁癥狀篩查情況

2.2 抑郁癥狀篩查情況

調(diào)查對(duì)象的抑郁癥狀篩查陽(yáng)性率為11.18%，其中初中及以下文化程度、人均月收入<5 000 元、自報(bào)生活/工作壓力較大者的抑郁癥狀篩查陽(yáng)性率較高（P<0.05）。見表1。

2.3 不同程度抑郁癥狀的篩查結(jié)果

在抑郁癥狀篩查陽(yáng)性者中，可能抑郁的有46人（66.67%）、很可能抑郁的有15 人（21.74%）、嚴(yán)重抑郁的有8 人（11.59%），相應(yīng)的篩查陽(yáng)性率分別為7.46%、2.43%和1.30%。自報(bào)生活/工作壓力較大者三種程度抑郁癥狀的陽(yáng)性率均顯著高于生活/工作壓力較小者。見表2。

表2 不同特征“兩癌篩查”女性不同程度抑郁癥狀的篩查陽(yáng)性率（%）

2.4 抑郁癥狀篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素分析

單因素Tobit 回歸顯示，初中及以下文化程度、未婚、人均月收入<5 000 元、自報(bào)生活/工作壓力較大者與較高的CES-D 得分相關(guān)。單因素logistic 回歸顯示，初中及以下文化程度、人均月收入小于5 000 元、自報(bào)生活/工作壓力較大者存在抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更大。同時(shí)校正年齡、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、體育鍛煉、超重或肥胖、慢性病史、自報(bào)生活/工作壓力狀況8 個(gè)因素后，多因素Tobit 回歸顯示，初中及以下文化程度、未婚、人均月收入<5 000 元、無(wú)體育鍛煉、自報(bào)生活/工作壓力較大者的CES-D 得分更高（P<0.05）。多因素logistic 回歸分析顯示，自報(bào)生活/工作壓力較大者存在抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是生活/工作壓力正常者的8.16 倍。見表3。

表3 “兩癌篩查”女性抑郁癥狀影響因素的Tobit回歸和logistic回歸

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，黃浦區(qū)參加“兩癌篩查”女性的抑郁癥狀篩查陽(yáng)性率為11.18%，高于北京市的9.50%[17]和湖南省的9.86%[18]，但低于全國(guó)（21.21%）[19]和中國(guó)8 個(gè)長(zhǎng)壽地區(qū)（18.50%）[20]的水平。2019 年中國(guó)健康與退休縱向研究使用CES-D（簡(jiǎn)易版）發(fā)現(xiàn)45 歲及以上女性的抑郁癥狀陽(yáng)性率為43.20%[21]。這些差異性可能與研究方法、測(cè)量工具、經(jīng)濟(jì)水平、人口學(xué)特征、社會(huì)文化背景等不同有關(guān)[22]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)可能抑郁占抑郁癥狀陽(yáng)性者的比例最大，這與已有研究類似[23]，說明抑郁篩查陽(yáng)性者以輕度抑郁為主。

Tobit 回歸顯示初中及以下文化程度、未婚、人均月收入<5 000 元、無(wú)體育鍛煉、自報(bào)生活/工作壓力較大者抑郁癥狀陽(yáng)性的可能性更大，這與其他研究結(jié)果一致[24，25-29]。受教育水平與心理健康存在關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)受教育水平越低，患抑郁或焦慮的風(fēng)險(xiǎn)越大[25-26]，而且更高的受教育水平可能會(huì)降低抑郁風(fēng)險(xiǎn)[27]。但是也有研究指出，較高的受教育水平與男性抑郁增加有關(guān)，而與女性的抑郁則無(wú)關(guān)聯(lián)[28]。受教育水平較低者往往處于社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的不利地位，更容易出現(xiàn)心理問題[29]，因此，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注此類人群。此外，婚姻也是影響心理狀態(tài)的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)與已婚者相比，未婚或獨(dú)居人群具有較高的抑郁風(fēng)險(xiǎn)[24]，與本研究發(fā)現(xiàn)一致。這提示在抑郁預(yù)防時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)獨(dú)居或未婚者的關(guān)注。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)水平與抑郁癥存在明顯的負(fù)相關(guān)[24，29]，本研究也發(fā)現(xiàn)收入較低者的抑郁風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，提高低收入人群的經(jīng)濟(jì)收入和提供適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)支持或可降低該人群的抑郁風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)體育鍛煉者的抑郁傾向更大。既往研究表明，體育鍛煉可以預(yù)防抑郁[18，20]。體育鍛煉的抗抑郁作用可能與其改變某些神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制有關(guān)，包括改變單胺代謝（如增加中樞中的5—羥色胺水平）、下丘腦—垂體—腎上腺軸功能（如下調(diào)皮質(zhì)醇的濃度）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)炎癥（如降低促炎介質(zhì)）[30]。所以，積極倡導(dǎo)體育鍛煉等健康生活方式也是預(yù)防抑郁的重要舉措。多因素Tobit 回歸和logistic 回歸均顯示，自報(bào)生活/工作壓力較大者的抑郁癥狀篩查陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)大大增加。已有研究表明，生活壓力或工作壓力與抑郁呈正相關(guān)[31-33]。對(duì)生活越不滿意者，心理負(fù)面情緒越多，越傾向于抑郁[34]。所以，在抑郁防治工作中，進(jìn)行自報(bào)壓力篩查對(duì)于預(yù)防抑郁有重要意義。此外，有研究顯示年齡和抑郁存在負(fù)向關(guān)聯(lián)[29]，也有研究發(fā)現(xiàn)年齡和抑郁之間存在“倒U”形關(guān)系[25，35]，而本研究未觀察到年齡與抑郁之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系，這有待于今后進(jìn)一步研究。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究為橫斷面研究，在確定因果關(guān)聯(lián)時(shí)存在自身缺陷。其次，本研究對(duì)象為參加“兩癌篩查”的女性，研究結(jié)果外推時(shí)需要謹(jǐn)慎。另外，本研究?jī)H評(píng)價(jià)了抑郁癥狀，未能對(duì)陽(yáng)性者進(jìn)行確診，今后工作中應(yīng)加以改進(jìn)。

綜上所述，上海市區(qū)“兩癌篩查”女性的抑郁癥狀陽(yáng)性率處于國(guó)內(nèi)中等水平，并且較低文化程度、未婚、較低收入、缺乏體育鍛煉、自覺壓力較大者是可能的危險(xiǎn)人群，需要在今后的相關(guān)工作中加以關(guān)注。

（致謝：感謝所有參與本次調(diào)查的對(duì)象和上海市黃浦區(qū)婦幼保健所的醫(yī)務(wù)人員，感謝他們?yōu)楸狙芯孔龀龅呢暙I(xiàn)。）