彭 榮，李 牧，馬 闊，龔 倩

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院檢驗(yàn)科，上海 201700）

結(jié)核性心包積液是結(jié)核分枝桿菌侵入心包所致，一度曾是心包積液的首要原因[1]。雖然近十年來，隨著腫瘤性心包積液的上升，結(jié)核性心包積液的占比有所下降，但仍居第二位[2]。結(jié)核性心包積液容易被誤診，而患者病死率高達(dá)17%～40%[3]，因此早期診斷結(jié)核性心包積液并開展相應(yīng)治療十分重要。本院最近確診了1例結(jié)核性心包積液病例，本文對(duì)該病例進(jìn)行報(bào)道，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，提示臨床在遇到疑似患者時(shí)，除了行常規(guī)抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)之外，應(yīng)積極應(yīng)用分子生物學(xué)的方法[如GeneXpert MTB/RIF（結(jié)核分枝桿菌rpoB 基因和突變檢測）]、心包積液腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）測定和血液γ 干擾素釋放試驗(yàn)（interferon-gamma release assay,IGRA）測定，以早期診斷。

1 病例

患者為63歲男性，因“發(fā)熱、胸悶1周，伴后背及左上肢放射性痛，每次持續(xù)10～15 min”就診。實(shí)驗(yàn)室檢查示，C反應(yīng)蛋白37．44 mg/L，血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A,SAA）＞200 mg/L，高敏肌鈣蛋白T 19．9 ng/L，肌紅蛋白49 g/L。心電圖檢查提示，心房撲動(dòng)；T波改變，T波2、3、AVF導(dǎo)聯(lián)低平或淺倒置。肺部CT 平掃顯示，患者兩肺有少許炎癥，右肺中葉見小結(jié)節(jié),兩側(cè)有少量胸腔積液。為尋求進(jìn)一步診治，將患者收治入我院心內(nèi)科?；颊呒韧懈哐獕翰∈窋?shù)十年，平時(shí)服降壓藥，但具體藥物不詳。

患者入院查體示，體溫36．6 ℃，脈搏66 次/min，呼吸16 次/min，血壓130/77 mmHg；頸靜脈無充盈；心前區(qū)無隆起，無震顫，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界大致正常，心有力，心率66次/min，心律齊，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音等于主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；無水沖脈，無奇脈，無股動(dòng)脈槍擊音，無毛細(xì)血管搏動(dòng)征。患者入院后進(jìn)一步完善心臟超聲檢查，見中至大量心包積液（見圖1）。予患者利伐沙班抗凝，倍他洛克控制心室率，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，頭孢呋辛、阿莫西林等抗感染，并行心包穿刺引流術(shù)。患者的心包穿刺液為紅色，李凡他實(shí)驗(yàn)陽性，單個(gè)核細(xì)胞占89%，涂片未找到真菌，細(xì)菌培養(yǎng)48 h未見致病菌生長，涂片鏡檢未找到抗酸桿菌。患者的血培養(yǎng)結(jié)果也為陰性。

圖1 抗結(jié)核治療前心超聲（紅色箭頭所指為心包積液）Figure 1 Image of the patient’s heart before anti-tuberculosis therapy(red arrow indicates pericardial effusion)

患者接受抗感染治療1 周后，發(fā)熱癥狀仍然反復(fù)，升級(jí)抗生素為頭孢三代、左氧氟沙星，并予檢測腫瘤標(biāo)志物、自身免疫、風(fēng)濕等指標(biāo)，檢測結(jié)果均為陰性。心內(nèi)科醫(yī)師結(jié)合患者反復(fù)低熱又查不到明確的感染病原菌，懷疑為結(jié)核性心包積液。但患者的心包積液送檢多次，涂片找抗酸桿菌，結(jié)果一直為陰性。遂對(duì)其心包積液行GeneXpert MTB/RIF檢測，并抽取患者靜脈血行IGRA試驗(yàn)。GeneXpert MTB/RIF 檢測結(jié)果顯示陽性（極低），利福平耐藥基因陰性，提示患者心包積液中有結(jié)核分枝桿菌，但含量極低，涂片找抗酸桿菌陰性合理。次日送檢的血IGRA 試驗(yàn)，也為陽性。遂請(qǐng)感染科會(huì)診，結(jié)合患者反復(fù)低熱，GeneXpert MTB/RIF 試驗(yàn)和IGRA試驗(yàn)結(jié)果，診斷患者為結(jié)核性心包炎，并予抗結(jié)核治療。

接受抗結(jié)核治療2 周后，患者的發(fā)熱、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，超聲檢查顯示心包積液降至少量?？菇Y(jié)核治療3 個(gè)月后，超聲檢查顯示患者心包極少量心包積液，胸部CT檢查未見胸腔積液，患者發(fā)熱、胸悶癥狀消失，C反應(yīng)蛋白、SAA、高敏肌鈣蛋白T 以及肌紅蛋白水平均降至正常。由于患者出現(xiàn)嘔吐的藥物不良反應(yīng)，遂將利福平換成利福噴丁以后，其嘔吐也好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈?周后，其住院期間送檢的心包液分枝桿菌培養(yǎng)出2個(gè)菌落，送上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室鑒定，結(jié)果為結(jié)核分枝桿菌，證實(shí)了當(dāng)初結(jié)核性心包積液的診斷。

2 討論

據(jù)報(bào)道，新冠病毒感染加重了結(jié)核病的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了全球結(jié)核病的控制進(jìn)程[4]。結(jié)核性心包積液在發(fā)展中國家占肺外結(jié)核的l%～2%[5]，常見的形成機(jī)制如下[5]：①結(jié)核分枝桿菌通過淋巴管逆流播散；②鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延；③血行播散而來。臨床表現(xiàn)無特異性，因此確診一直比較困難，常規(guī)的確診手段為在心包積液中找到結(jié)核分枝桿菌和(或)病理證實(shí)。

據(jù)吳艷華等[6]研究，20例結(jié)核性心包積液患者僅有1例心包積液涂片檢查抗酸桿菌陽性，6例心包積液分枝桿菌培養(yǎng)陽性。另外，國外報(bào)道[7]顯示，27%～48%的結(jié)核性心包積液不能培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，且耗時(shí)均較長。對(duì)于病理學(xué)的組織活檢，心包活檢的結(jié)核分枝桿菌陽性率只有10%～20%，并且需要采用多部位取材，損傷較大[8]。

其他的輔助診斷手段包括心包積液ADA 檢測。有研究[9-10]顯示，心包積液ADA檢測診斷結(jié)核性心包積液的靈敏度和特異度均較高，受試者操作特征曲線下面積可達(dá)0．961，最佳診斷臨界值為心包積液ADA≥20．5 U/L。但在本案例中，臨床并未開具此項(xiàng)檢查，可能是由于心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)該項(xiàng)檢查并不熟悉。近年來，IGRA 試驗(yàn)也被應(yīng)用于結(jié)核性心包炎診斷中，有報(bào)道顯示其靈敏度達(dá)到95．7%、特異度達(dá)到84．6%[11]。本例報(bào)道的患者，其血IGRA 試驗(yàn)結(jié)果也為陽性，輔助診斷了結(jié)核性心包積液。至于常規(guī)聚合酶鏈反應(yīng)檢測心包積液診斷結(jié)核性心包積液，國內(nèi)外報(bào)道差距較大，有報(bào)道其靈敏度僅為15．4%[12]，也有報(bào)道其檢測陽性率高達(dá)72．2%[13]，不同研究間的差距大可能與標(biāo)本處理或操作流程以及存在抑制物有關(guān)。

GeneXpert MTB/RIF 是一種全自動(dòng)半巢式實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)系統(tǒng)，可以在3 h 內(nèi)快速診斷TB 和利福平耐藥[14]。2010 年WHO 開始推薦使用GeneXpert MTB/RIF 方法[15]，并在2013 年更新了官方指導(dǎo)提出GeneXpert MTB/RIF 試驗(yàn)或許可以代替采用非呼吸標(biāo)本診斷肺外結(jié)核的常用方法(傳統(tǒng)鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查)，并獲得良好的檢測效能。國外有報(bào)道[16]顯示，用GeneXpert MTB／RIF 輔助診斷結(jié)核性心包積液，靈敏度達(dá)到72．2%，國內(nèi)報(bào)道[15]也顯示其靈敏度達(dá)到65．4%，其診斷性能優(yōu)于傳統(tǒng)的涂片抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)。據(jù)報(bào)道[17]，聯(lián)合GeneXpert MTB/RIF 和ADA 檢測，或者聯(lián)合GeneXpert MTB/RIF 和IGRA 試驗(yàn)，診斷結(jié)核性心包積液的靈敏度和特異度均能達(dá)到97%，非常有意義。另外，有學(xué)者對(duì)檢測所需心包積液量做了研究，發(fā)現(xiàn)10 mL 心包積液標(biāo)本進(jìn)行離心濃縮處理后，可以取得較好的診斷準(zhǔn)確率，且GeneXpert MTB/RIF 檢測結(jié)果不確定的數(shù)量較少，而將心包積液標(biāo)本(20 mL)離心處理后也未能有效增加其診斷準(zhǔn)確率，反而增加了不確定結(jié)果的數(shù)量(10．4%)，因此認(rèn)為并不是心包積液取樣量越大，GeneXpert MTB/RIF檢測準(zhǔn)確率就越高。

總之，GeneXpert MTB/RIF 檢測作為比較便捷、高效又能獲得耐藥結(jié)果的分子生物學(xué)方法，已被呼吸科和感染科醫(yī)生廣泛知曉，但對(duì)于心內(nèi)科的醫(yī)師，可能并不熟悉[18]。因此，加強(qiáng)心內(nèi)科和其他科室臨床醫(yī)師對(duì)該檢測技術(shù)的認(rèn)知和了解仍十分重要。

利益沖突說明/Conflict of Interests

所有作者均聲明不存在利益沖突。

倫理批準(zhǔn)及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院倫理委員會(huì)審核通過。因本研究為回顧性研究，故免簽知情同意書。

作者貢獻(xiàn)/Authors’Contributions

彭榮負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、撰寫和修改；李牧負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、資料收集；馬闊負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、圖片采集；龔倩負(fù)責(zé)指導(dǎo)論文撰寫、修改。