況李君，陶玲玲，詹維偉，李偉偉，樊金芳，周 偉,

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院超聲科，上海 200020；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025）

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患者的預(yù)后大多較好，但仍存在20%～50%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cervical lymph node metastasis，CLNM)[1]。CLNM 是PTC 的主要轉(zhuǎn)移方式[2-4]，因此早期發(fā)現(xiàn)CLNM 對(duì)PTC 患者的手術(shù)規(guī)劃和后續(xù)治療具有重要意義[5]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound-guided fine needle aspiration，USFNA)是評(píng)估淋巴結(jié)病變最主要的方法，盡管其具有較高的診斷特異度和靈敏度，但仍存在一定的局限性，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，由于樣本不足所引起的假陰性率達(dá)6%～8%[6-7]。近年來研究表明，穿刺洗脫液中甲狀腺球蛋白測(cè)定(thyroglobulin measurement in-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NA-Tg)對(duì)PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價(jià)值[8-9]，可對(duì)US-FNA 結(jié)果起到補(bǔ)充作用，兩者聯(lián)合可將診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能從US-FNA 單獨(dú)診斷的79．5%，可提升至95．5%左右。然而頸部不同區(qū)域淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)可能有所不同，穿刺時(shí)優(yōu)先選擇具有何種超聲征象的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行FNA-Tg取樣測(cè)定，確定是否是PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚不明確。因此，本文旨在研究與PTC 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)FNA-Tg測(cè)定陽性間相關(guān)的超聲征象，以此來幫助臨床醫(yī)生選擇合適的淋巴結(jié)進(jìn)行診斷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2021年12月疑似有甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者87 例，共有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)109 個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合以下所有條件：①超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)；②在我院行FNA和FNA-Tg 檢測(cè)；③甲狀腺結(jié)節(jié)FNA 證實(shí)為PTC 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲未發(fā)現(xiàn)頸部可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；②甲狀腺結(jié)節(jié)FNA結(jié)果為其他病理類型。

1.2 儀器和方法

超聲儀器：選用Esaote MyLab90 彩色多普勒超聲診斷儀，LA523線陣探頭，探頭頻率為4～13 MHZ。患者取仰臥位，充分暴露頸部區(qū)域，沿氣管、頸動(dòng)脈及胸鎖乳突肌周圍仔細(xì)掃查。對(duì)頸部發(fā)現(xiàn)的每枚淋巴結(jié)詳細(xì)評(píng)估，經(jīng)常規(guī)超聲檢查存在以下任一超聲征象，定義為可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲征象包括局部高回聲團(tuán)、囊性變、淋巴門結(jié)構(gòu)缺失、微鈣化、長(zhǎng)徑／短徑(solbiati index，SI)＜2、邊緣血供[10-11]。

1.3 US-FNA

由熟練穿刺操作且具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行US-FNA 檢查。穿刺前，患者需停用抗凝藥3 d，并簽署知情同意書。穿刺時(shí)患者取仰臥位并充分暴露頸部，用超聲全面掃查頸部淋巴結(jié)區(qū)域，顯示目標(biāo)淋巴結(jié)最大切面，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，直接使用7 號(hào)針頭刺入目標(biāo)淋巴結(jié)，當(dāng)吸取足夠細(xì)胞時(shí)，將穿刺液推注在載玻片上涂片、固定，并送細(xì)胞學(xué)病理檢查。

1.4 FNA-Tg測(cè)定方法及結(jié)果判定

所有穿刺針均用5 mL 注射器，加入1 mL 生理鹽水進(jìn)行沖洗，制備1 mL 細(xì)胞洗脫液后送檢。采用免疫電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)洗脫液中的Tg 含量。本研究選取FNA-Tg 值與血清Tg 的比值作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[10]，淋巴結(jié)FNA-Tg/血清Tg≤1 定義為陰性，淋巴結(jié)FNA-Tg/血清Tg＞1定義為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18．0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行分析，應(yīng)用單因素及多因素Logistic 回歸分析與FNA-Tg 測(cè)定陽性相關(guān)的淋巴結(jié)超聲特征。

2 結(jié)果

2.1 患者基線數(shù)據(jù)

該研究納入87例可疑淋巴結(jié)患者，共109個(gè)可疑淋巴結(jié)，其中男36例，女51例，男女比例1∶1．41，年齡為19～74 歲，平均年齡為(38．8±11．2)歲。經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的109 個(gè)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，F(xiàn)NA-Tg陰性淋巴結(jié)30 個(gè)（陰性組），F(xiàn)NA-Tg 陽性淋巴結(jié)79個(gè)（陽性組），2組間的性別、FNA-Tg 及血清Tg水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2.2 PTC 可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲特征與FNA-Tg 測(cè)定相關(guān)性分析

FNA-Tg 陰性組與陽性組組間的SI 值、淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)及微鈣化方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），提示FNA-Tg測(cè)定與上述淋巴結(jié)超聲特征間無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。而2 組間在團(tuán)狀高回聲、囊性變與邊緣血供超聲特征方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）（見表2），提示FNA-Tg測(cè)定與團(tuán)狀高回聲、囊性變與邊緣血供超聲特征間有相關(guān)性，其中與囊性變間的相關(guān)性最為顯著（P＜0．001）。

表1 可疑頸部淋巴結(jié)患者的基線特征Table 1 Baseline characteristics of patients with suspicious cervical lymph nodes

表2 FNA-Tg陰性組與陽性組間的淋巴結(jié)超聲特征分析Table 2 Analysis of ultrasonographic characteristics of lymph nodes between FNA-Tg negative group and positive group

2.3 PTC 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲特征與FNA-Tg 測(cè)定的多因素分析

對(duì)于上述FNA-Tg陰性組與陽性組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲特征及P值＜0．30 的變量，采用Logistic回歸分析，觀察其與FNA-Tg 測(cè)定間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，可疑淋巴結(jié)出現(xiàn)團(tuán)狀高回聲及囊性變（見圖1、2）與FNA-Tg 測(cè)定陽性之間具有相關(guān)性（P分別為0．032、0．045），說明淋巴結(jié)出現(xiàn)上述特征為FNA-Tg測(cè)定陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而SI值、淋巴門結(jié)構(gòu)、微鈣化、邊緣血供與FNA-Tg測(cè)定陽性間無相關(guān)性（見表3）。

圖1 淋巴結(jié)內(nèi)團(tuán)狀高回聲（箭頭示）Figure 1 hyperechoic content in lymph nodes（Arrow point）

圖2 淋巴結(jié)內(nèi)囊性變區(qū)域（箭頭示）Figure 2 Lymph nodes with cystic content（Arrow point）

表3 PTC可疑淋巴結(jié)超聲特征與FNA-Tg測(cè)定陽性間相關(guān)性的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of positive FNA-Tg determination and ultrasonographic features of suspicious lymph nodes in PTC

3 討論

3.1 FNA-Tg測(cè)定評(píng)估PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢(shì)

超聲檢查通常是評(píng)估PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選方法，其診斷PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度較高，達(dá)95%～97%，但靈敏度低，為52%～84%[12]。因此，建立一種高效、準(zhǔn)確的診斷方法來確認(rèn)PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非常必要的[13-16]。US-FNA 病理學(xué)檢查是評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高效、可行的方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75%～80%，但在臨床實(shí)踐中，還是有一定的局限性[6]。US-FNA 檢查較依賴于操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，需要獲得足夠的細(xì)胞學(xué)樣本，充分準(zhǔn)備細(xì)胞涂片，才能準(zhǔn)確獲取細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果。而FNA-Tg 測(cè)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技能依賴性小，操作方便，且不會(huì)造成額外的創(chuàng)傷，可作為US-FNA 病理學(xué)檢查的補(bǔ)充手段[17]。Pigal 等[18]認(rèn)為，F(xiàn)NA-Tg 測(cè)定可作為細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性或細(xì)胞學(xué)不確定病例的補(bǔ)充診斷方式。

3.2 FNA-Tg 測(cè)定陽性相關(guān)的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲特征

PTC 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲可疑惡性特征包括囊性變、出現(xiàn)類似于甲狀腺組織的高回聲、微鈣化及邊緣血流。那么穿刺時(shí)優(yōu)先選擇具有何種超聲征象的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行FNA-Tg 取樣，更有助于明確是否有PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，值得關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NA-Tg 檢測(cè)可以優(yōu)先選擇的是具有囊性變及團(tuán)狀高回聲特征的淋巴結(jié)，以上2 種超聲特征是PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Tg 測(cè)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Jiang等[19]的研究結(jié)果相近,但本研究顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)缺失與FNA-Tg陽性間的相關(guān)性并不高。

PTC 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)囊性變發(fā)生率約為70%[20]，超聲像圖上通常表現(xiàn)為透聲良好的囊性無回聲區(qū)，其形成可能與液化、腫瘤壞死或膠質(zhì)沉積有關(guān)[21]。本研究中，單因素和多因素分析均發(fā)現(xiàn)囊性變與FNATg陽性顯著相關(guān)。對(duì)于部分囊性變的淋巴結(jié)，F(xiàn)NA診斷有時(shí)較為困難，假陰性率為6%～8%[6]。當(dāng)淋巴結(jié)囊性病變范圍大時(shí)，囊液內(nèi)細(xì)胞成分少，僅見的細(xì)胞也多數(shù)為吞噬細(xì)胞，缺乏有診斷價(jià)值的濾泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致FNA 無法提取足夠的有價(jià)值的成分，從而導(dǎo)致FNA檢查出現(xiàn)假陰性結(jié)果或樣本不足[22]。而FNA-Tg不受細(xì)胞數(shù)量的影響，由于囊液內(nèi)含有大量的甲狀腺上皮細(xì)胞分泌的Tg，F(xiàn)NA-Tg 的數(shù)值往往會(huì)非常高，因此其診斷PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的靈敏度優(yōu)于US-FNA。此外，PTC 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)因腫瘤轉(zhuǎn)移可形成低回聲和高回聲成分的混合結(jié)構(gòu)[19]，出現(xiàn)的特異性高回聲在超聲像圖上表現(xiàn)為局部類似甲狀腺組織的回聲，其形成可能與Tg 沉積有關(guān)[19]，此處局部腫瘤組織具有更多實(shí)性內(nèi)容物，具有更大的腫瘤負(fù)荷。因此，選擇有高回聲內(nèi)容物的淋巴結(jié)內(nèi)進(jìn)行FNA-Tg檢測(cè)更容易獲得陽性結(jié)果[19]。

淋巴結(jié)出現(xiàn)微鈣化也是惡性的特殊征象。超聲檢測(cè)到的微鈣化是點(diǎn)狀無聲影的回聲，這是PTC轉(zhuǎn)移病灶伴鈣質(zhì)沉積的特征[23]，病理上可能與砂粒體相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，微鈣化與FNA-Tg 陽性間無相關(guān)性。這可能是由于鈣化灶通常為非細(xì)胞成分的致密鈣質(zhì)沉積，因此，反而鈣化多的淋巴結(jié)每次抽樣并不易獲得足夠數(shù)量的Tg 來進(jìn)行診斷[23]。淋巴結(jié)邊緣血供也被認(rèn)為是惡性淋巴結(jié)的一個(gè)特征。通過多普勒血流檢測(cè)到的淋巴結(jié)血供狀況，可能會(huì)受到儀器的靈敏度、位于血管附近、局部的炎癥及操作技巧等因素的干擾[23]，因此對(duì)血流的判斷可能會(huì)有誤差。本研究發(fā)現(xiàn)，邊緣血供與FNA-Tg 陽性間無相關(guān)性。因此，如果選擇僅有邊緣血供及微鈣化的淋巴結(jié)進(jìn)行FNA-Tg 測(cè)定，不一定會(huì)獲得陽性結(jié)果。

但本研究也具有以下局限性。第一，本研究樣本量較小，回顧性研究可能存在選擇偏倚；第二，本研究?jī)H探討了FNA-Tg陽性與PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲征象間的關(guān)系，沒有與最終病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照；第三，本研究亦沒有對(duì)FNA-Tg 測(cè)定的準(zhǔn)確性與細(xì)針穿刺結(jié)果進(jìn)行比較。這些問題還有待今后進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，F(xiàn)NA-Tg 測(cè)定是診斷甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的一種簡(jiǎn)潔實(shí)用的方法。淋巴結(jié)囊性變與團(tuán)狀高回聲是FNA-Tg測(cè)定陽性相關(guān)的惡性特征，當(dāng)存在這些特征，可優(yōu)先做FNA-Tg 檢測(cè)，來為臨床提供更準(zhǔn)確的診斷信息。

利益沖突說明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準(zhǔn)及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及倫理批準(zhǔn)及知情同意。

作者貢獻(xiàn)/Authors’Contributions

況李君整理文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)分析以及文章的起草及撰寫；樊金芳負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)、設(shè)計(jì)論文框架；陶玲玲、李偉偉提出構(gòu)思并修改論文；詹維偉、周偉負(fù)責(zé)核心技術(shù)指導(dǎo)以及論文的修改。