李明,于宏

(廣州市第一人民醫(yī)院,廣州市 510180)

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議。由于醫(yī)療損害一般由多重因素導(dǎo)致(過錯、病情自然演變、特異體質(zhì)等),如何甄別醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系,往往需要借助專業(yè)的醫(yī)療鑒定進(jìn)行認(rèn)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》實施以前,該醫(yī)療鑒定一般由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。但隨著社會的發(fā)展,醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)已遠(yuǎn)不能達(dá)到法律上的填平效果。故患方均開始選擇醫(yī)療損害鑒定,因為其賠償項目和賠償標(biāo)準(zhǔn)的計算方法明顯高于《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定[1]。同時醫(yī)療事故技術(shù)鑒定自身也存在一定的不足:鑒定專家不出庭接受質(zhì)詢,程序上存在明顯瑕疵。另外鑒定專家一般都是本市、本省專家,患方會擔(dān)心專家與被告醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)識而使結(jié)論缺乏公正性,且醫(yī)療事故鑒定不是一裁終局導(dǎo)致周期太長?！肚謾?quán)責(zé)任法》實施后,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定逐漸減少,越來越多的醫(yī)療糾紛案件由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定[2]。且在司法實務(wù)中,如患方不申請醫(yī)療損害鑒定,需承擔(dān)相應(yīng)的不利后果,故醫(yī)療損害鑒定的地位逐漸體現(xiàn)。

鑒于醫(yī)療損害鑒定意見的重要性,可謂是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中的“證據(jù)之王”。同時有研究表明醫(yī)療水平較高的地區(qū),醫(yī)療損害案件更加多元化,廣州越秀區(qū)是醫(yī)療資源較為豐富的區(qū),越秀區(qū)法院年均辦理醫(yī)療糾紛案件數(shù)量占廣州全市的一半[3]。故筆者選取越秀區(qū)三所大型綜合醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案作為研究對象,針對案件中醫(yī)療損害鑒定意見進(jìn)行分析,期望總結(jié)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)易發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險點,并針對性提出防范措施,能夠為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療糾紛發(fā)生,同時也希望能夠為法官處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案提供一定參考。

1 方法

1.1 案例篩選標(biāo)準(zhǔn)

從中國裁判文書網(wǎng)中,分別搜索“當(dāng)事人”為越秀區(qū)三所大型綜合醫(yī)院的名稱,年份為2015—2020(盡量涵蓋二審甚至再審判決)。從中篩選出醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案85例。采用回顧性研究方法,對此85例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案的判決書進(jìn)行分析和總結(jié)。從中收集患者信息、糾紛科室、醫(yī)療過錯、損害后果、法院判決、賠償金額、案件處理時限等信息,并利用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除部分關(guān)鍵信息不全的法律文書,如未詳細(xì)載明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯及分析意見。

2 結(jié)果

2.1 案件基本情況

2.1.1 科室分布。因三所醫(yī)院臨床科室命名有一定的差異,故筆者對科室名稱進(jìn)行了處理以便統(tǒng)計。在本研究涉及的22個科室中,分布情況詳見表1。其中有4例案件同時涉及2個科室,按照涉及次數(shù)計算,排名前五的科室為骨科、婦產(chǎn)科,急診科、神經(jīng)外科、甲狀腺外科和心臟外科(并列第五,均為5例)。超聲醫(yī)學(xué)科、精神科、口腔科、風(fēng)濕免疫科發(fā)生醫(yī)療損害的幾率較小,均為1例。

表1 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的科室分布

2.1.2 損害后果分布。根據(jù)2021年11月司法部下發(fā)的《醫(yī)療損害司法鑒定指南》,85例案例中死亡47例,占比為55.2%。傷殘17例(一級2例,二級1例,五級3例,六級2例,七級2例,八級3例,九級1例,十級3例)。病程延長(延長住院時間)3例,其他損害(遺留線頭、輸尿管狹窄等)2例,喪失生存機(jī)會2例,錯誤生產(chǎn)的2例,無損害后果或未行傷殘鑒定的12例(見表2)。其中47例死亡案例中,僅有19例進(jìn)行了死因鑒定。

表2 患者損害后果分布

2.2 醫(yī)療損害鑒定情況

2.2.1 鑒定方式。長期以來,醫(yī)療鑒定存在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定并行的情況。本文研究的85例案例中,有12例未進(jìn)行鑒定(其中7例鑒定機(jī)構(gòu)因病歷或未行死因鑒定而不予受理,1例為患方明確不進(jìn)行鑒定,1例為患方無力繳納鑒定費用)。進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的為4例(其中2例又進(jìn)行了醫(yī)療損害鑒定),進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的為71例(含上述2例同時進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例)。

2.2.2 鑒定結(jié)論。4例進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例中僅有1例出具了責(zé)任程度(主要責(zé)任),其余3例結(jié)論均為不構(gòu)成醫(yī)療事故。71例醫(yī)療損害鑒定案例中無責(zé)任的為11例,輕微責(zé)任(1%～20%)的為23例,次要責(zé)任(21%～40%)的為19例,同等責(zé)任(41%～60%)的為5例,主要責(zé)任(61%～90%)的為9例,完全責(zé)任(91%～100%)的為1例,還有3例鑒定意見為無法明確責(zé)任程度。其中,鑒定結(jié)論為明確責(zé)任程度的為30例,鑒定結(jié)論為某范圍的為38例,3例為無法明確責(zé)任程度。

2.3 法院判決處理

2.3.1 結(jié)案程序及案件處理時間。85例案例中32例經(jīng)一審審結(jié)。51例案例經(jīng)二審審結(jié)。提出再審的為15例,其中6例法院裁定發(fā)回重審或提審,9例被駁回再審申請。85例案例中有2例無法獲取起算時間,故進(jìn)行排除。32例一審審結(jié)的案件中處理時限最長為7年3個月,最短為9個月,平均時長為3.4年。36例未提出再審的二審審結(jié)案例最長時間為6年11個月,最短的為1年,平均時長4.2年。9例被駁回再審申請的案例最長時間為9年2個月,最短時間為1年3個月,平均時長5.6年。此外還有6例再審的案例,最長11年,最短時間5年5個月。

2.3.2 法院判決結(jié)果及采納醫(yī)療損害鑒定結(jié)論情況。12例未進(jìn)行鑒定的案例中,法院駁回原告訴訟請求的為7例,另外5例法院酌定賠償金額。71例進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的案件中,駁回起訴10例(9例責(zé)任程度為0,1例無法確定責(zé)任程度),酌定承擔(dān)賠償金額2例(該2例責(zé)任程度為0),承擔(dān)輕微責(zé)任的21例,次要責(zé)任的19例,同等責(zé)任的7例,主要責(zé)任的11例,完全責(zé)任的1例。判決醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任及以下52例(含駁回),占比為73.2%。此處統(tǒng)計數(shù)量與前文中醫(yī)療損害鑒定結(jié)論不太一致,因為此結(jié)論為法院判決認(rèn)定的結(jié)論,部分責(zé)任比例法院判決時會進(jìn)行調(diào)整。

4例進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的,僅有1例認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任,另外3例均不構(gòu)成醫(yī)療事故。故此3例案件,法院為了明確責(zé)任程度,除1例患方明確不同意進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定外,其余2例又再次進(jìn)行了醫(yī)療損害鑒定。

71例進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的案件中,僅有7例鑒定結(jié)論未被法院采納,其余64例鑒定結(jié)論均被采納(3例鑒定結(jié)論為無法明確責(zé)任程度的案例,法院還是根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)的分析意見對責(zé)任程度進(jìn)行了認(rèn)定,故視為被采納)。而且在38例鑒定結(jié)論為責(zé)任范圍的案例中,12例判決結(jié)論為責(zé)任范圍的最高值(占比31.6%),有13例判決結(jié)論為責(zé)任范圍的中間值(占比34.2%),6例為中間值偏上,2例中間值偏下,2例為責(zé)任范圍的最低值(主要責(zé)任和次要責(zé)任各1例),其余3例鑒定結(jié)論未被法院采納。30例鑒定結(jié)論為明確責(zé)任程度的案例中,僅有2例未被法院采納。

2.3.3 賠償金額。三所醫(yī)院2015—2020年共賠償1 664萬余元(分別是624萬、450萬、590萬),平均每年每家醫(yī)院需賠償92.5萬元。同時賠償案例中,部分患方訴醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)保報銷費用,有1例得到法院支持。涉及醫(yī)療欠費問題的,有3例法院在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中一并處理。

2.3.4 法院認(rèn)定的過錯。本研究未直接采用醫(yī)療損害鑒定意見中的過錯進(jìn)行分析,而是對法院最后判決認(rèn)定的醫(yī)療過錯(法律事實)進(jìn)行分析。將醫(yī)療過錯分為:知情同意、病歷缺陷、護(hù)理缺陷、未盡注意義務(wù)(治療不及時、手術(shù)操作失誤、并發(fā)癥處理不當(dāng)?shù)?、診斷問題(誤診、漏診等)、治療措施不當(dāng)(手術(shù)方式錯誤、用藥錯誤等)、醫(yī)院管理(人員資質(zhì)、醫(yī)療流程等)七類。85例案例中,排除案例中不存在醫(yī)療過錯的案例,共有68例存在醫(yī)療過錯。最多的醫(yī)療過錯類型為未盡注意義務(wù)類,占比為73.5%(見表3)。

表3 法院認(rèn)定的醫(yī)療過錯分布

3 討論

3.1 醫(yī)療損害鑒定的重要性

85例案例中,12例未進(jìn)行鑒定的案例中,法院駁回原告訴訟請求的為7例。進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的為4例,其中2例后又進(jìn)行了醫(yī)療損害鑒定。進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的為71例,僅有7例鑒定結(jié)論未被法院采納,采信率高達(dá)90%。其他研究也發(fā)現(xiàn),本研究的300份判決書中有274份判決完全采信了鑒定意見,比例超過了90%[4]。一般情況下,醫(yī)療損害鑒定只要程序合法,鑒定人員有相應(yīng)資質(zhì),現(xiàn)有鑒定意見足以為案件審理醫(yī)療過錯及因果關(guān)系是否成立和原因大小等問題提供依據(jù),且醫(yī)患雙方并未提出充分證據(jù)證明鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足、鑒定程序嚴(yán)重違法等,法院一般會采納,由此看出醫(yī)療損害鑒定在處理醫(yī)療糾紛中的重要性。

3.2 醫(yī)療糾紛科室及損害后果分布情況

本研究中發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案排名前五的科室為骨科、婦產(chǎn)科,急診科、神經(jīng)外科、甲狀腺外科和心臟外科(均為5例)。這與其他研究結(jié)論基本一致。骨科治療效果比較直觀、專業(yè)性較強(qiáng)且多為急癥患者,而且骨科耗材成本較高,出現(xiàn)醫(yī)療損害后果后,更易激化醫(yī)患矛盾[5]。產(chǎn)科是醫(yī)院唯一一個患者因“喜事”入院的科室,涉及家屬眾多,一旦出現(xiàn)問題極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。同時本研究發(fā)現(xiàn),損害后果在科室分布上存在一定規(guī)律。婦科手術(shù)一般為泌尿系統(tǒng)(膀胱、輸尿管)損傷(5例中有4例)。這與其他研究結(jié)論一致:婦科損害后果中以泌尿系統(tǒng)損傷多見,其中較多發(fā)生于腹腔鏡手術(shù)[6]。甲狀腺外科為患者甲狀旁腺功能喪失(5例中有4例),與以往研究認(rèn)為甲狀腺手術(shù)易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的結(jié)論不同。上述情況應(yīng)當(dāng)引起相應(yīng)科室的重視,針對性地采取一些預(yù)防措施以減少此類糾紛的發(fā)生。

3.3 死因鑒定對醫(yī)療損害鑒定的影響

本研究中,共有47例死亡案例,僅有19例進(jìn)行了死因鑒定。死因鑒定不僅能查明死因及相關(guān)事實問題,而且還可驗證臨床診斷與治療,促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展。12例未進(jìn)行鑒定的案例中,有5例為鑒定機(jī)構(gòu)因死因不明而不予受理,其中1例法院為明確醫(yī)方責(zé)任程度,先后委托了18家省內(nèi)外鑒定機(jī)構(gòu),后均因死因不明確拒絕受理。且在實際工作中,按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》規(guī)定“不同意或者拖延尸檢,超過規(guī)定時間,影響對死因判定的,由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任”,故上述5例案例中4例判決駁回原告訴訟請求(醫(yī)方均履行了尸體解剖告知義務(wù))。應(yīng)該值得注意的是有1例,醫(yī)院雖然履行了告知義務(wù),但法院認(rèn)為該醫(yī)院《尸體解剖同意書》告知內(nèi)容過于簡單,僅有“死者家屬或代理人意見、地址、聯(lián)系電話及簽字”欄供患方填寫,未體現(xiàn)醫(yī)院將尸檢流程和重要性進(jìn)行告知,應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。故在實際工作中,醫(yī)患雙方均應(yīng)該提高對此項工作的重視程度。

3.4 病歷對醫(yī)療損害鑒定的影響

違反病歷書寫規(guī)范不一定就與患者損害后果之間存在因果關(guān)系,有學(xué)者將存在“問題”的病歷分為四類:(1)對醫(yī)療行為等事實認(rèn)定無實質(zhì)影響;(2)有一定影響,但根據(jù)其他資料佐證或經(jīng)鑒定可以消除其影響;(3)有實質(zhì)影響;(4)有實質(zhì)影響,導(dǎo)致無法判斷醫(yī)療行為是否存在過錯等[7]。且病歷記錄的問題可以從側(cè)面反映醫(yī)務(wù)人員是否盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù),如果病歷書寫不規(guī)范甚至隱匿、偽造、篡改,極易引發(fā)患方對醫(yī)方的不信任,激化矛盾。司法實踐中,《民法典》規(guī)定的三種推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯的情形中兩種與病歷相關(guān),故很多患方及其代理律師認(rèn)為“打醫(yī)療官司就是打病歷官司”。本文研究的85例案例中,有23例患方對病歷提出了質(zhì)疑,且有2例因病歷原因?qū)е箩t(yī)療損害鑒定無法進(jìn)行,有2例因為病歷原因法院直接推定醫(yī)方存在過錯,其中1例法院認(rèn)為:病歷管理是醫(yī)院的法定責(zé)任。原告入院記錄中“邵某某”的簽名并非是邵某某所簽(經(jīng)過筆跡鑒定),而被告醫(yī)院亦無法提供相應(yīng)的證據(jù)證明該病歷不存在偽造、篡改的可能,因此,其中的內(nèi)容的確存在偽造、篡改的可能,被告具有一定過錯,責(zé)任程度認(rèn)定為50%。另外1例,醫(yī)方存在隱匿DSA等病歷材料、病歷書寫不規(guī)范等行為,進(jìn)而因病歷原因?qū)е聼o法通過鑒定認(rèn)定醫(yī)院有無過錯,直接推定醫(yī)院存在過錯,判決醫(yī)院承擔(dān)70%的賠償責(zé)任(該案起先已由1家司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定,責(zé)任程度為1%～20%,后因為病歷問題該鑒定機(jī)構(gòu)迫于信訪壓力撤回鑒定意見,后法院為明確責(zé)任程度先后委托10家鑒定機(jī)構(gòu),但均因病歷問題拒絕受理)。故病歷管理一定要引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的重視。

3.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)共性的醫(yī)療過錯問題

筆者結(jié)合實際工作,一是為方便統(tǒng)計分析,二是使醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)︶t(yī)療過錯一目了然,將醫(yī)療過錯分為診斷問題、治療措施不當(dāng)、病歷缺陷、護(hù)理缺陷、未盡注意義務(wù)、醫(yī)院管理及知情同意七類。且本研究中“未盡注意義務(wù)”偏重于在診斷準(zhǔn)確(未誤診及漏診等)、治療措施正確(手術(shù)指征明確等)的情況下,醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)檢查不及時、并發(fā)癥處理不及時等過錯而導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生。也有研究將醫(yī)療過錯分為診斷技術(shù)問題、治療技術(shù)問題、知情同意問題、醫(yī)療管理問題、醫(yī)療用品缺陷、護(hù)理缺陷六類[5]。

違反注意義務(wù)的過錯即以醫(yī)療糾紛發(fā)生當(dāng)時相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知能力和操作水平衡量,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任也有能力對可能出現(xiàn)的損害加以注意,但因疏忽大意或過度自信而未能注意,則認(rèn)定為過錯?！睹穹ǖ洹芬惨?guī)定醫(yī)務(wù)人員未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但具體何為“與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”和“注意義務(wù)”,楊立新教授指出:“醫(yī)療水平是指已由醫(yī)學(xué)水平加以解明的醫(yī)學(xué)問題,基于醫(yī)療實踐的普遍化并經(jīng)由臨床試驗研究的積累,已經(jīng)成為一般普遍化的醫(yī)療可以實施的目標(biāo),并在臨床可以作為論斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師責(zé)任基礎(chǔ)的醫(yī)療水平[8]。也有學(xué)者指出:注意義務(wù)以醫(yī)療糾紛發(fā)生時相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知能力和操作水平衡量[9]。本研究中此類過錯最多,占比高達(dá)73.5%。1例案例中患者因“發(fā)現(xiàn)頸前腫物2年”到醫(yī)院就診,醫(yī)院為其行“甲狀腺癌根治術(shù)”,術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下等癥狀。法院認(rèn)為醫(yī)方存在術(shù)中誤切患者甲狀旁腺,切下甲狀腺標(biāo)本后未立即仔細(xì)檢查其背面甲狀旁腺有無誤切,未能采取及時有效的補(bǔ)救措施,或存在未注意保護(hù)甲狀旁腺血供致使剩余甲狀旁腺未能代償?shù)倪^錯,醫(yī)方未盡高度注意義務(wù),判定醫(yī)方承擔(dān)70%的責(zé)任。

違反告知義務(wù)的過錯,對于告知義務(wù)而言,并不是在知情同意書上簽字就表示已經(jīng)“明確告知”,而是應(yīng)該在診療過程的每個環(huán)節(jié)都要與患方及時、有效溝通[3]。也有研究認(rèn)為醫(yī)方?jīng)]有告知患方有風(fēng)險性的方案,或是雖然告知但并沒有明確告知而會使患方陷入選擇陷阱[10]?！睹穹ǖ洹芬?guī)定了告知醫(yī)療風(fēng)險和替代方案兩項內(nèi)容,現(xiàn)實中的情況往往是在告知這兩項之后,醫(yī)生并沒有詳細(xì)說明自己基于專業(yè)知識給出的具有偏向性的方案,不具備醫(yī)學(xué)知識的患方很容易出現(xiàn)選擇性失誤[11]。同時在臨床工作中,相對于病情告知說明,臨床醫(yī)師更加重視風(fēng)險告知。本研究中的1例案例,醫(yī)院在對患者行脊髓血管畸形栓塞術(shù)前,未向患者履行告知替代醫(yī)療方案的說明義務(wù),術(shù)后患者出現(xiàn)脊髓損傷的情況,侵犯患者的知情權(quán)和醫(yī)療選擇權(quán)而承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。且在醫(yī)療損害鑒定過程中,如何判斷知情同意權(quán)的損害結(jié)果,應(yīng)結(jié)合案例進(jìn)行具體的分析,而不應(yīng)該只要侵害了患者的知情同意權(quán),便判定承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.6 審限時間長及賠償金額的問題

醫(yī)療糾紛案處理時限長是很突出的問題。因絕大部分裁判文書中未載明患方向醫(yī)院投訴時間以及法院受理時間,立案時間也不能實際反映糾紛發(fā)生的時間(常常是法院先聯(lián)調(diào),然后經(jīng)過鑒定后才立案,往往已經(jīng)耗時很久)。故筆者結(jié)合實際工作情況,以患者發(fā)生損害后果的時間為起始時間(死亡的以死亡時間起算,殘疾的以手術(shù)時間起算等),因為絕大多數(shù)案件此時便會產(chǎn)生糾紛,以案件最終審結(jié)(即醫(yī)患雙方不再通過法院訴訟途徑訴諸此事,至于其有無向衛(wèi)生行政部門反映問題等,不在本次研究范疇內(nèi))為終止時間,對醫(yī)療糾紛案處理時限進(jìn)行研究。32例一審審結(jié)的案件中處理時限最長為7年3個月,最短為9個月,平均時長為3.4年。未提出再審的二審審結(jié)案例平均處理時長4.2年。9例被駁回再審申請的案例平均時長5.6年,6例再審的案例中,最長11年,最短時間5年5個月。醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛處理中均需耗費大量的時間、物力、財力,與此同時,醫(yī)務(wù)人員也長期承受一定心理壓力(部分患方會在判決后投訴至衛(wèi)生健康行政部門,要求進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或直接要求對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查處理)。當(dāng)然鑒定時間長的問題也普遍存在。本研究中最終法院判決醫(yī)方承擔(dān)的責(zé)任程度,主要是同等責(zé)任以下為主,雖然如此,3家醫(yī)院平均每年每家醫(yī)院仍需賠償92.5萬元。且從法院判決中可以看到,同時涉及醫(yī)療欠費的(醫(yī)療糾紛案往往伴隨著醫(yī)療欠費問題),法院一般是另案處理。85例案例中僅有3例是對醫(yī)療欠費一并進(jìn)行處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要再次起訴至法院,追討醫(yī)療欠費,導(dǎo)致司法資源的浪費。

4 建議

4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要提高對醫(yī)療損害鑒定的重視

發(fā)生糾紛后,科室和當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員要盡全力收集對自己有力的佐證材料,積極地參與到醫(yī)療損害鑒定工作中,并參加庭審(作為醫(yī)方代表或者專家輔助證人出庭),不要認(rèn)為處理糾紛只是醫(yī)院及律師的事情。鑒定意見在公平性方面可通過一系列制度設(shè)計進(jìn)行保障,但在科學(xué)性方面只能通過同行的專家進(jìn)行評議[4]。故也希望法官在審判時能通過專家輔助證人參加或者法院組織專家進(jìn)而聽取同行的評議。如北京市某法院為了查清案件事實,組織多家三甲醫(yī)院的相關(guān)專家就案件進(jìn)行論證[12]。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)院病歷書寫及尸體解剖告知管理

病歷書寫和尸體解剖告知在醫(yī)療損害鑒定中可謂是“兩大門檻”。鑒于此情況,醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)培訓(xùn)和管理。為做好尸體解剖告知工作,廣州市衛(wèi)生健康委員會目前正在研究規(guī)范尸體解剖流程和內(nèi)容。同時對于醫(yī)療糾紛高發(fā)的臨床科室,一定要定期梳理本科室的風(fēng)險點,并針對性地采取相應(yīng)措施進(jìn)行事前干預(yù),以避免不良后果發(fā)生,不斷提升技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.3 探索多元化解醫(yī)療糾紛及無過錯醫(yī)療損害補(bǔ)償制度

目前醫(yī)療糾紛解決雖有五條途徑:雙方協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解、法院訴訟及其他途徑,但各有利弊。訴訟耗時長,且訴訟中醫(yī)患雙方均承擔(dān)巨大壓力,讓不和諧的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。人民調(diào)解(即醫(yī)調(diào)委)因無需繳納費用、時效性快等特點,成為了除訴訟外最主要的處理途徑,但也存在一定的弊端(部分案件仍然需要通過醫(yī)療鑒定以明確責(zé)任,如醫(yī)患雙方不同意調(diào)解,仍需通過訴訟解決),故完善或探索多元化醫(yī)療糾紛解決方式很有必要。此外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)賠償責(zé)任后往往會向醫(yī)務(wù)人員追責(zé),雖然責(zé)任有一定的限度,但仍可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員迫于此壓力,基于保護(hù)自身的考慮,過度醫(yī)療甚至是推諉病人。且部分案件法院判決醫(yī)方不承擔(dān)責(zé)任,但患者確實產(chǎn)生了損害后果,此種情況下,患方權(quán)益無法切實得到保障,故建議建立醫(yī)療損害風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制和探索無過錯醫(yī)療損害補(bǔ)償制度,以更好地解決此問題。