宋偉,任新華,陳磊,賈悅,張瑤,劉曉琴,魏麗榮,陳鳳欣,陳效友

(首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院,北京市 100015)

提高醫(yī)院檢查效率是公立醫(yī)院縮短患者預約檢查等候時間、縮短平均住院日、控制住院費用的重要手段,也是提質增效的重要體現。超聲科是醫(yī)院檢查的重要平臺,目前超聲科檢查效率研究主要圍繞排隊時間分析[1]、預約模式及制度[2-3]、信息化建設[4-5]等,但如何測算超聲科預約檢查的增長空間以及從檢查項目層面如何分析、預約安排以優(yōu)化流程有待進一步研究。本研究提出了超聲科工作產出、人員效率及工作強度、業(yè)務流程的分析方法,提出了工作日人均負荷等指標的概念、方法,并以2019年北京市某三甲醫(yī)院超聲科為例展開分析、提出管理舉措,為改進醫(yī)院運營提供科學依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

樣本醫(yī)院為北京市某三甲專科醫(yī)院,開放床位800余張,年門急診量78萬人次、出院3萬人次。數據來源于2018—2019年樣本醫(yī)院超聲科檢查治療相關記錄,涉及檢查日期及時間、患者來源(急診、門診或住院)、患者年齡、醫(yī)囑項、審核醫(yī)生等內容,從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取。工作日定義為除周六、周日、法定節(jié)假日以外的日期,含調班,來源于國家公布的節(jié)假日、調休、調班安排。

1.2 方法

1.2.1 超聲科工作產出評價。分別通過檢查項目賦值、科室總權重來評價單個檢查項目、科室總體的工作產出。

(1)檢查項目賦值。采用專家咨詢法,首先,依據技術性質對超聲科各醫(yī)囑項目進行歸類,將超聲科檢查分為超聲、肝臟彈性測定、引流、穿刺活檢、射頻、引導及造影、治療七大類。其次,從風險程度、時間消耗維度,以“普通超聲”為標準(兩維度賦值均為1),對超聲科其他檢查項目進行打分,范圍為1～10,較大的數值表示較高的風險和時間消耗。兩維度得分的乘積為該項目的專家評分;通過專家評分的變異系數反映專家意見一致性。各專家項目得分的平均值即為該項目賦值。此外,夜班、特需、床邊、4歲以下或70歲以上患者相關檢查,在賦值基礎上給予特定倍數加權。檢查項目賦值越高,則該項目難度、風險和時間消耗越大。

(2)科室總權重。特定時間內各檢查治療項目賦值之和為科室總權重。總權重越大,則超聲科總產出越大。

1.2.2 人員效率及工作強度評價。(1)工作日人均負荷。以工作日白班為統(tǒng)計的時間范圍:工作日人均負荷=日均檢查權重÷日均在崗醫(yī)生數=檢查總權重÷在崗醫(yī)生數合計。該指標反映了超聲科每位醫(yī)生在工作日白班的平均工作強度及效率。

(公式1)

(2)目標產出耗時(小時)。反映在特定工作日人均負荷、在崗醫(yī)生數的情況下,實現某目標產出所需要的時間,產出耗時=目標檢查權重÷(工作日人均負荷×日均在崗醫(yī)生數/工作日白班工作時長)

(公式2)

(3)工作日人均負荷率。 以工作日白班為統(tǒng)計的時間范圍,工作日人均負荷率=工作日人均負荷÷工作日人均產出標準×100%=工作日人均負荷÷(工作日白班工作時長÷單個檢查平均耗時標準)×100%=工作日人均負荷÷

(公式3)

1.2.3 超聲科業(yè)務流程分析。采用構成比描述不同檢查項目、患者來源的檢查人次的時間分布,以分析超聲科業(yè)務流程。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析,雙側顯著性水平為0.05。

2 結果

2.1 科室工作產出

2019年,超聲科檢查總權重為377 165.10,同比增長5.35%(見表1)。超聲類檢查權重占科室總權重的85.63%(322 960.06/377 165.10),同比增長4.98%;其中,幼心、胎心、血管、小器官、產科檢查權重增長較好。“普通超聲”檢查權重占科室總權重的26.97%(101 705.55/377 165.10),同比增長0.73%。引導及造影、治療、射頻檢查權重明顯下降。

表1 2019年超聲科總權重

2.2 工作日人均負荷

以樣本醫(yī)院2019年工作日白班時間(8:00—16:30)為范圍,檢查權重占全年總權重的80.06%(301 971.47/377 165.10),每醫(yī)生日均檢查權重為109.61,相當于每人每天進行約110個“普通超聲”檢查(“普通超聲”項目賦值為1.00)或56個全類型檢查(見表2)。樣本醫(yī)院超聲科1個“普通超聲”平均耗時標準為4 min,則每人每天應完成120個檢查;當前人員工作負荷率為91.34%(109.61/120.00),顯示在當前人員、設備、效率標準條件下,工作量還有9.48%的增長空間。

表2 2019年工作日白班人均負荷

具體來看,各醫(yī)生工作日人均負荷存在一定差異。有25%的醫(yī)生(4/16)工作日平均檢查權重超過120。部分新入職人員存在日均檢查權重較低的情況。

2.3 時間分布

2.3.1 總體情況。94.30%的超聲科檢查人次在白班(8:00—16:30)完成。7:00—8:00或16:30—18:00的檢查人次比例為2.67%,同比增長29.96%(見表3),主要為16:30—18:00檢查人次增長的貢獻,且主要來源為住院患者。

表3 2019年超聲科檢查人次的時間分布(%)

不同檢查項目的時間分布。2019年,普通超聲、肝臟彈性測定、產科檢查主要在上午完成。小器官、血管、心臟等主要在下午完成(見表4)。

表4 2019年8:00—12:00超聲科檢查人次構成比

2.3.2 不同患者來源的時間分布。急診、門診、住院患者分別占檢查總數的4.32%、70.35%和25.33%。其中,門診患者檢查主要在上午進行,住院患者上、下午分布較為均勻(見圖1)。

圖1 2019年不同來源病人檢查時間分布

2.3.3 不同患者來源和檢查項目的時間分布。2019年,8:00—12:00開展的住院患者“普通超聲”,占住院患者總數的81.95%、占全年檢查總數的10.31%。按照當前日均在崗醫(yī)生數、工作日人均負荷,每天需0.48 h(28.80 min,公式2)做完該檢查量。在2019年門診患者、住院患者的非空腹檢查(“普通超聲”以外)中,分別有67.13%、15.42%的檢查在8:00—12:00開展。

2.4 特需、床邊、患者年齡分布

2019年,特需檢查占總檢查人次的3.92%,同比增加0.39個百分點;床邊檢查占3.67%,同比下降0.51個百分點;4歲以下或70歲以上患者相關檢查占7.38%,同比增加7.58個百分點。

3 討論

3.1 綜合評價超聲科工作產出

因超聲科檢查治療項目之間技術難度、時間消耗差異較大,不宜直接依據檢查項目數量來衡量科室工作量。首先,本研究在綜合考慮各項目技術性質、風險和時間消耗差異的基礎上,采用項目賦值體現單個項目的醫(yī)生技術勞務價值和產出;其次,采用科室總權重評價科室產出,從而更客觀、全面地反映科室工作量情況。

3.2 合理運用工作日人均負荷指標

周六、周日、法定節(jié)假日及其他調休日期,醫(yī)院工作量明顯低于工作日水平。工作日白班是工作數量最多、工作強度最大的時間段,是醫(yī)院、科室采取改進措施的重要依據和關鍵環(huán)節(jié)。

本研究提出了工作日人均負荷的概念及計算方法。該指標基于科室總權重和日均在崗醫(yī)生數,考慮了檢查項目的難度、風險、時間消耗和數量,可以準確反映工作日白班期間醫(yī)生的工作強度和效率。該指標可以為醫(yī)院合理配置超聲科人力資源、制定超聲科績效目標、制定績效獎勵政策及其他管理舉措提供依據,也可以為超聲科內部班次安排、效率持續(xù)改進提供參考。

目標產出耗時(小時)是基于特定工作日人均負荷水平、在崗醫(yī)生數的情況下,測算實現某目標所需要的時間。該指標可進一步檢驗超聲科目標設置的合理性(避免目標設置過高),為制定績效獎勵政策提供更精細、準確的參考。

工作日人均負荷率是人均負荷的相對指標,其關鍵在于確定超聲科檢查項目標準工時。受患者人口學特征、患病特征、病種結構、醫(yī)生技術水平等因素影響,不同醫(yī)院、不同時期的超聲科檢查項目標準工時有所不同;醫(yī)院應結合自身實際和目標,測量、確定、動態(tài)評價和及時調整超聲科檢查項目標準工時,以合理設置工作日人均產出標準或產出目標。此外,由于該指標本質是以檢查項目標準工時體系為基礎,對工作日人均負荷進行標化,能夠有效避免檢查項目結構(比)不同所造成的影響,因此各醫(yī)生的工作日人均負荷率是可以直接比較的。工作日人均負荷率能夠更直觀地體現當前效率與效率目標的差距及其改進空間;需要注意的是,該指標要保持在合理范圍,避免出現目標或標準過高、鞭打快牛、醫(yī)生過勞現象,保證醫(yī)療質量安全。

在應用中,工作日人均負荷、目標產出耗時(小時)、工作日人均負荷率指標及其構成參數,均需注意時間量綱的一致及統(tǒng)計范圍、醫(yī)生人數的統(tǒng)一。

目前有較多醫(yī)院應用以資源為基礎的相對價值比率方法(Resource-based relative value scale,RBRVS)進行超聲、放射、口腔等多個科室或全院的績效考核與分配[6-8]。RBRVS體系中各項目有相對的績效點值或積分,可以作為“權重”,代入工作日人均負荷評價的相關公式,因此本研究提出的方法可以廣泛應用于RBRVS體系考核與分配的科室。

3.3 超聲科業(yè)務增長呈現明顯的結構性和時間分布特征

超聲類的檢查權重增長較好,治療、造影、射頻高權重項目的檢查人次明顯下降。經走訪調查,這主要由醫(yī)生相關檢查減少所致,顯示尋求或需要相關檢查的患者數下降。

需要空腹的主要為“普通超聲”檢查,其工作量略有上升(同比增長0.73%),不需要空腹的血管、小器官、產科等增長較好。結合各類檢查的時間分布(見表4),為在其他檢查項目保持穩(wěn)定增長的同時,進一步增加“普通超聲”檢查數,應減少門診患者、住院患者非空腹項目在上午檢查的比例,為上午開展更多的“普通超聲”騰出空間。

下午開展的檢查項目增長率總體高于上午完成的檢查項目,顯示通過分類引導患者在下午開展檢查,能夠較好地促進檢查量的增長。

結合不同來源患者檢查的時間分布,在保持工作日日均在崗醫(yī)生數、人均負荷不變的情況下,科室若在工作日7:30—8:00開展住院患者“普通超聲”檢查,總檢查量能實現約10.31%的增長,需要額外的激勵以調動人員積極性。

3.4 管理舉措

在保障醫(yī)療質量安全的基礎上,應堅持“結構調整、效率提高、總量提升”的原則,采取以下措施,持續(xù)縮短預約檢查時間。

3.4.1 引導調整門診患者非空腹檢查時間、住院患者檢查時間。在不影響患者就醫(yī)需求及體驗、門診和住院病人統(tǒng)籌兼顧的前提下,引導超聲科將門診患者的產科、小器官、血管、肝臟彈性測定四類檢查重點安排在13:00以后進行,住院患者“普通超聲”檢查重點安排在7:30—8:00、住院患者的其他檢查(非空腹檢查)項目重點安排在15:30以后進行。

3.4.2 定期監(jiān)測關鍵指標,開展業(yè)務技能培訓。以科室總權重增長率、工作日人均負荷(率)、住院患者普通超聲在7:30—8:00、8:00—12:00開展的構成比、門診和住院患者非空腹檢查在8:00—12:00開展的構成比為關鍵指標,定期監(jiān)測超聲科改進情況。結合超聲科及各醫(yī)生工作日人均負荷情況,討論并明確重點檢查項目要點,開展針對性培訓,提高檢查效率。

3.4.3 提高績效與超聲預約智能化水平。將超聲科工作產出情況、人員效率及主要業(yè)務流程分析方法納入醫(yī)院績效管理信息系統(tǒng)中,以及時、準確地了解超聲科業(yè)務開展情況。將業(yè)務流程分析結果納入超聲科預約診療規(guī)則,提高信息系統(tǒng)的智能化水平,自動、合理預約檢查時間[9]。

3.4.4 強化醫(yī)療質量安全,定期評估學科建設。嚴格醫(yī)療質量評價標準,應用分層質控和專項質控方法提高超聲報告質量[10],促進患者醫(yī)療安全,避免或減少不良事件、醫(yī)療糾紛的發(fā)生。針對高權重檢查項目數量下降的情況,要定期評估學科建設,避免因工作產出激勵而忽視科學研究、人才培養(yǎng),產生不利影響。

3.4.5 發(fā)揮績效考核指揮棒作用。在現績效考核體系基礎上,圍繞關鍵指標改進情況,制定專項獎勵方案,提高超聲科醫(yī)生積極性。進一步強化醫(yī)療質量安全、學科建設考核,考核結果與績效獎勵掛鉤,并促進績效合理發(fā)放。