穆艷飛，張上珠，李清揚(yáng)，李海龍，蘇金梅

作者單位：030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(穆艷飛)；100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，疑難重癥及罕見(jiàn)病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(張上珠、李清揚(yáng)、蘇金梅)；100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科(李海龍)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是主要累及中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，下腰痛(low back pain，LBP)是主要臨床表現(xiàn)之一，其特點(diǎn)為炎性背痛，表現(xiàn)為隱匿性腰背疼痛超過(guò)3個(gè)月，晨僵時(shí)間持續(xù)超30 min，活動(dòng)后可改善，休息不能緩解[1-2]。臨床中，AS患者出現(xiàn)下腰痛時(shí)，炎性背痛的特征往往不典型，可同時(shí)合并慢性勞損性疾病，如筋膜炎，因此需要仔細(xì)鑒別。影像學(xué)技術(shù)為疾病的鑒別提供了很好的幫助。本文報(bào)告一例AS合并筋膜炎的病例，以期為臨床醫(yī)生提高下腰痛的診斷和鑒別診斷提供思路。

1 病歷摘要

患者女性，47歲，主因“腰背部疼痛20余年”就診。2003年患者出現(xiàn)腰背部疼痛，晨起或休息后加重，活動(dòng)后可緩解，人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27(human leukocyte antigen B27，HLA-B27)(+)，診斷強(qiáng)直性脊柱炎，給予柳氮磺吡啶腸溶片(具體劑量不詳)，未規(guī)律診治，腰背部疼痛間斷出現(xiàn)。2017年出現(xiàn)雙眼眼痛、眼紅、畏光、流淚，發(fā)作2次，就診于眼科診斷虹膜炎，治療后好轉(zhuǎn)(具體不詳)。2020年漸出現(xiàn)駝背，脊柱活動(dòng)受限，2021年12月腰背部鈍痛，伴晨僵及壓痛，夜間休息時(shí)明顯，活動(dòng)后可緩解，過(guò)度活動(dòng)后疼痛亦可加重。家族史：姑媽的兒子診斷為AS。查體：腰骶部壓痛(+)，頸椎活動(dòng)受限，胸椎后凸畸形，腰椎后伸受限，雙側(cè) “4”字試驗(yàn)(+)。

輔助檢查：ESR 10 mm/h，CRP 3 mg/L，HLA-B27(+)，骶髂關(guān)節(jié)X線顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)Ⅱ級(jí)；骶髂關(guān)節(jié)MRI顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(如圖1)，腰骶部皮下筋膜炎(圖2)。腰椎MRI顯示腰4～5椎間盤(pán)稍膨出。胸椎MRI顯示胸椎稍側(cè)彎，曲度僵直。頸椎MRI顯示頸3-4，頸5-6椎間盤(pán)突出。診斷強(qiáng)直性脊柱炎合并淺筋膜炎，給予美洛昔康片15 mg/d口服治療4月，患者腰背部疼痛明顯減輕。

圖1 骶髂關(guān)節(jié)、腰椎、胸椎及頸椎MRIA.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面下可見(jiàn)多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1信號(hào)；B.T2壓脂像低信號(hào)；C、D.腰椎椎體T1、T2序列；E、F.胸椎椎體T1、T2序列，未見(jiàn)明顯異常信號(hào)；G.頸椎部分椎體前緣T1高信號(hào)；H.T2壓脂序列低信號(hào)

圖2 骶髂關(guān)節(jié)MRIA.腰骶部皮下筋膜T1WI 序列低信號(hào)；B.T2WI壓脂序列呈高信號(hào)

2 討論

LBP是一類(lèi)影響患者生活質(zhì)量的常見(jiàn)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至喪失生活自理能力，其患病率在12%到33%之間，1年患病率 22%～65%，終生患病率11%～84%[3]。LBP的常見(jiàn)原因包括炎性背痛和機(jī)械性背痛。AS是常見(jiàn)的炎性背痛，我國(guó)患病率為0.3%左右[4]；然而，20%～25%的其他原因所致背痛也表現(xiàn)為炎性背痛[5]。本例患者炎性背痛起病，腰椎活動(dòng)受限，骶髂關(guān)節(jié)X線提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)Ⅱ級(jí)，AS診斷明確。近期腰背痛加重，進(jìn)一步行MRI檢查評(píng)估，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱無(wú)炎性活動(dòng)表現(xiàn)，腰骶部皮下筋膜區(qū)可見(jiàn)水腫影，筋膜炎診斷明確。

AS和筋膜炎可以從臨床表現(xiàn)、MRI和超聲等方面予以鑒別。AS發(fā)病隱襲，逐漸出現(xiàn)腰背部或臀區(qū)疼痛，可出現(xiàn)夜間痛，翻身困難，腰背部晨僵明顯，活動(dòng)后減輕。筋膜炎臨床主要表現(xiàn)為發(fā)病部位自發(fā)性局部酸痛、鈍痛或難以忍受的劇痛，肌肉僵硬，天氣變化及受涼后癥狀加重，常反復(fù)發(fā)作。AS主要累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。MRI 在炎癥活動(dòng)期主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫，具體表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)序列(T1WI)低信號(hào)，T2加權(quán)序列(T2WI)脂肪抑制高信號(hào)[6]。當(dāng)炎癥活動(dòng)期消退時(shí)，由于炎癥部位被脂肪病變?nèi)〈鶾7]，MRI表現(xiàn)為病變部位T1WI高信號(hào)，T2WI脂肪抑制低信號(hào)[8]。筋膜炎分為淺筋膜炎和深筋膜炎，腰背部筋膜炎主要病變部位為皮下淺筋膜區(qū)和包被肌肉表面，位于肌群之間的深筋膜。腰背筋膜炎表現(xiàn)筋膜組織的水腫，筋膜層中T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊界清楚[9]。彩色多普勒超聲也可用于鑒別AS和筋膜炎。AS病情活動(dòng)的患者骶髂關(guān)節(jié)周?chē)难苄纬稍黾?，彩色多普勒超聲顯示阻力指數(shù)(收縮壓峰值速度減去舒張末期速度除以收縮壓峰值速度)降低[10]，19%疾病活動(dòng)性患者骶髂關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲檢測(cè)到血管增多[11]。另一種影像學(xué)檢查超聲造影檢測(cè)血管增生更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于疾病活動(dòng)骶髂關(guān)節(jié)炎患者其敏感性為100%，特異性為100%[12]。筋膜炎患者病理改變?yōu)榻钅ぴ龊馵13]，伴周?chē)艹溲?，可以通過(guò)彩色多普勒超聲進(jìn)行檢測(cè)。另外75%筋膜炎患者通過(guò)超聲造影檢測(cè)到局部血管充血，其中超聲剪切波彈性成像可作為足底筋膜炎的診斷工具[14]。

MRI和超聲可以用于鑒別AS和筋膜炎，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。MRI的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有電離輻射，可以同時(shí)反映結(jié)構(gòu)改變和炎癥程度[15]，檢查相對(duì)客觀。MRI的缺點(diǎn)包括高成本，檢查時(shí)間長(zhǎng)，存在相對(duì)禁忌，例如支架植入和幽閉恐懼癥患者不適合MRI檢查。彩色多普勒超聲優(yōu)點(diǎn)是成本低，操作簡(jiǎn)單，便于開(kāi)展，除了鑒別之外，還可以隨時(shí)觀察治療的反應(yīng)。缺點(diǎn)是觀察者間相對(duì)主觀，存在差異性。

AS和筋膜炎的治療方法不同。AS治療包括非藥物治療、藥物治療及手術(shù)等綜合治療。非藥物治療包括規(guī)律鍛煉及物理治療，藥物治療包括非甾體類(lèi)消炎藥(non-Steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)、生物制劑(抗腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α 拮抗劑、(IL-17A，interleukin-17A))抑制劑、小分子靶向藥物酪氨酸激酶(janus kinase，JAK)抑制劑等，藥物可以達(dá)到減輕或控制炎癥，緩解疼痛和僵硬，保持功能的目的。髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累及脊柱嚴(yán)重畸形的患者需要外科手術(shù)治療[16]。而筋膜炎治療包括藥物治療和物理治療，常用的藥物包括非甾體類(lèi)消炎藥、中樞性肌肉松弛藥、糖皮質(zhì)激素等，物理治療包括低中頻電刺激、超聲波治療及體外沖擊波等[17]。筋膜炎通過(guò)治療可以減少神經(jīng)元電位活動(dòng)、改善循環(huán)、分解代謝產(chǎn)物、提升痛閾、刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放等。

AS和筋膜炎的預(yù)后也不同，AS臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，脊柱畸形及髖關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾。筋膜炎患者未經(jīng)治療可以使淺層的肌筋膜損害發(fā)展成為深層的筋膜炎，影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致抑郁、焦慮，嚴(yán)重影響情緒健康[18]。

總之，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者出現(xiàn)腰背部疼痛，臨床醫(yī)師需要仔細(xì)鑒別是原發(fā)病，還是合并了其他常見(jiàn)的疾病，例如筋膜炎等。可以通過(guò)臨床表現(xiàn)、炎癥指標(biāo)、MRI或超聲予以鑒別，采取針對(duì)性的治療方案。該病例有助于提高風(fēng)濕科醫(yī)師對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎慢性腰背痛的認(rèn)識(shí)和鑒別，同時(shí)對(duì)筋膜病變及其癥狀與強(qiáng)直性脊柱炎疼痛癥狀進(jìn)行綜合分析，對(duì)指導(dǎo)臨床診斷、治療有重要的意義 。