肖艷慧，郭雪，王圣怡，張銳智，常少英，楊淵，孫宏亮，陳霄，管慶虎，姜崴，王慧，顧建陽，羅林云，楊曉明

1.中國生物技術(shù)股份有限公司，北京 100024；2.長春生物制品研究所有限責任公司，吉林長春 130012；3.貴州省疾病預(yù)防控制中心，貴州貴陽 550004；4.山西省疾病預(yù)防控制中心，山西太原 030012

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種人畜共患疾病，人類狂犬病一旦發(fā)病，其病死率接近100%，被認為是病死率最高的傳染病［1］。據(jù)估計，全球狂犬病每年造成約5.9 萬人死亡、370 萬殘疾調(diào)整生命年、86 億美元經(jīng)濟損失［2］，通常認為狂犬病死亡官方數(shù)據(jù)嚴重低估了該疾病的真實發(fā)病率［3］。狂犬病在全球廣泛分布，99%的人類狂犬病死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國家，其中亞洲狂犬病病例數(shù)居全球首位［4-5］。狂犬病仍然是重要的公共衛(wèi)生威脅之一［3，6-11］。

及時和充分的暴露后預(yù)防，包括適當?shù)膫谧o理、暴露后接種狂犬病疫苗和人狂犬病免疫球蛋白（如有需要），對于預(yù)防人類狂犬病死亡或并發(fā)癥非常有效。除了暴露后預(yù)防，暴露前預(yù)防同樣具有非常高的成本效益［12-13］。對于持續(xù)或頻繁暴露于狂犬病病毒的人群，推薦暴露前預(yù)防性接種狂犬病疫苗［14-15］。自長春生物制品研究所有限責任公司生產(chǎn)的凍干人用狂犬病疫苗（Vero細胞）（簡稱狂犬病疫苗）上市以來，暴露前免疫程序的安全性及免疫原性仍有待評價。本文在貴州省和山西省選擇≥18歲人群作為研究對象，于0、7、28 d 各注射1 劑狂犬病疫苗，評價暴露前免疫程序的抗體應(yīng)答和不良事件發(fā)生情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022 年6 — 9 月，選擇貴州省和山西省≥18歲人群作為研究對象。本研究獲得貴州省疾病預(yù)防控制中心相關(guān)倫理委員會批準，批件號為：GZ-2022-04。入選標準：①入組當天年齡≥18歲；②受試者簽署知情同意書并簽署日期；③受試者能夠參加所有計劃的隨訪，并且能夠遵守所有研究程序（如完成日記卡，返回參加訪視）；④受試者未曾接種過任何狂犬病疫苗；⑤受試者與最近1 次疫苗接種時間間隔≥14 d；⑥入組當天腋溫＜37.3 ℃。出現(xiàn)以下任一情況不納入本研究，首劑排除標準為：①有驚厥、癲癇、腦病和精神病等病史或家族史者；②對疫苗中任一成份過敏者，既往有任何疫苗接種嚴重過敏史者；③患免疫缺陷癥、惡性腫瘤治療期間、入組前14 d 接受免疫抑制劑治療（口服類固醇激素）或HIV 導致的免疫力低下者，或密切接觸的家庭成員中有先天性免疫疾病者；④入組前1 個月內(nèi)注射非特異免疫球蛋白；⑤患急性發(fā)熱性疾病者及傳染病者，或入組前3 d內(nèi)使用過抗炎/抗病毒/退熱/抗過敏等藥物；⑥有明確診斷的血小板減少或其他凝血障礙病史，可能造成皮下注射禁忌者；⑦嚴重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓或糖尿病患者；⑧各種感染性、化膿性及過敏性皮膚；⑨孕期或哺乳期婦女；⑩研究者認為有可能影響試驗評估的任何情況。后續(xù)劑次排除標準：①發(fā)生與上劑研究疫苗接種有關(guān)的任何嚴重不良事件（serious adverse event，SAE）；②疫苗接種后發(fā)生嚴重程度≥3級、經(jīng)研究者認定的全身不良反應(yīng)/過敏反應(yīng)；③發(fā)現(xiàn)新的符合首劑排除標準的情況；④研究者認為有可能影響試驗評估的任何情況。

1.2 疫苗 狂犬病疫苗是用狂犬病病毒固定毒株（aGV 株）接種至Vero細胞，經(jīng)培養(yǎng)、收獲、濃縮、滅活病毒、純化后，加入適量的人血白蛋白、海藻糖、蔗糖、右旋糖酐40 和甘露醇等輔料凍干制成。為白色疏松體，復(fù)溶后為澄明液體，不含任何防腐劑，用于確認或可疑狂犬病暴露者、存在狂犬病病毒暴露風險者。暴露前免疫程序按0、7、28 d 各注射1 劑，全程免疫共注射3 劑。本研究中的狂犬病疫苗由長春生物制品研究所有限責任公司生產(chǎn)，疫苗批號為：20211017，有效期至2023年10月4日。

1.3 安全性評價 接種狂犬病疫苗后留觀30 min，并發(fā)放日記卡，收集每劑疫苗接種后0 ～7 d 的征集性和非征集性不良事件。局部征集性不良事件包括疼痛、硬結(jié)、腫脹、皮疹、紅暈、瘙癢、紅斑等，全身征集性不良事件包括發(fā)熱、頭暈、頭痛、咳嗽、疲勞/乏力、惡心、嘔吐、胸悶、腹瀉、便秘、吞咽困難、厭食、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、呼吸困難、非接種部位瘙癢、皮膚黏膜異常、急性過敏反應(yīng)、面神經(jīng)癥狀等。疫苗接種后的全身和局部不良事件嚴重程度根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于《預(yù)防用疫苗臨床試驗不良反應(yīng)分級標準指導原則》（2019 版）進行判定。隨訪6 個月，收集SAE的發(fā)生情況。

1.4 免疫原性評價 第1 劑疫苗接種前及接種第3劑后14 d靜脈采血5.0 mL，分離血清，委托湖北泰紫健康科技有限責任公司進行狂犬病病毒中和抗體檢測，檢測方法為免疫熒光灶試驗?？贵w陽性定義為抗體濃度≥0.5 IU/mL?？贵w陽轉(zhuǎn)定義為受試者免前抗體濃度＜0.5 IU/mL 為陰性，免后抗體濃度≥0.5 IU/mL為陽性；免前抗體濃度為陽性，則免后抗體濃度有4 倍及以上增長。統(tǒng)計免疫前后血清抗體陽性率、陽轉(zhuǎn)率、幾何平均濃度（geometric mean concentration，GMC）及抗體幾何平均增長倍數(shù)（geometric mean increase，GMI）。

1.5 數(shù)據(jù)采集及分析 通過Epidata 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行獨立雙錄入。應(yīng)用Stata 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用描述性分析方法分析研究對象年齡、身高、體質(zhì)量、性別比例等人群特征，接種后0 ～7 d的不良事件發(fā)生情況，抗體陽性率、抗體陽轉(zhuǎn)率、免疫前后抗體GMC水平、GMI及95%可信區(qū)間（CI）。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共120 人完成入組，其中120 人完成第1 劑狂犬病疫苗接種，119 人完成第2 劑狂犬病疫苗接種，118 人完成第3 劑狂犬病疫苗接種。120 人納入安全性分析，118人納入免疫原性分析。研究對象平均年齡49.85 歲，平均身高162.19 cm，平均體質(zhì)量60.64 kg，男性73 人（占60.83%），女性47 人（占39.17%）。

2.2 安全性 120 名受試者接種第1 劑狂犬病疫苗的不良事件發(fā)生率為22.50%，征集性不良事件發(fā)生率為22.50%，其中局部征集性不良事件發(fā)生率為13.33%，全身征集性不良事件發(fā)生率為13.33%，非征集性不良事件發(fā)生率為2.50%。119 名受試者接種第2 劑狂犬病疫苗的不良事件發(fā)生率為13.45%，征集性不良事件發(fā)生率為10.08%，其中局部征集性不良事件發(fā)生率為5.88%，全身征集性不良事件發(fā)生率為5.04%，非征集性不良事件發(fā)生率為4.20%。118 名受試者接種第3 劑狂犬病疫苗的不良事件發(fā)生率為4.24%，征集性不良事件發(fā)生率為3.39%，其中局部征集性不良事件發(fā)生率為2.54%，全身征集性不良事件發(fā)生率為0.85%，非征集性不良事件發(fā)生率為0.85%。局部不良事件癥狀以疼痛為主，全身不良事件癥狀以發(fā)熱、疲勞/乏力、頭暈、關(guān)節(jié)痛、腹瀉為主。見表1。7 d內(nèi)不良事件嚴重程度主要為1 級。見表2。在研究期間，共發(fā)生4 例SAE，均與疫苗接種不相關(guān)。

表1 暴露前接種3劑狂犬病疫苗7 d內(nèi)安全性Tab.1 Safety within 7 d after pre-exposure prophylaxis of 3 doses of rabies vaccine

表2 暴露前接種3劑狂犬病疫苗7 d內(nèi)不良事件嚴重程度Tab.2 Severity of adverse events within 7 d after pre-exposure prophylaxis of 3 doses of rabies vaccine

2.3 免疫原性 狂犬病病毒抗體免前陽性率為2.54%，完成3 劑疫苗接種后的免后抗體陽性率和免后抗體陽轉(zhuǎn)率均為100%?？袢〔《究贵w免前GMC 為0.40 IU/mL，完成3 劑疫苗接種后的免后GMC 為9.68 IU/mL，免后GMI為23.99 IU/mL。見表3。

表3 暴露前接種3劑狂犬病疫苗的免疫原性Tab.3 Immunogenicity of pre-exposure prophylaxis of 3 doses of rabies vaccine

3 討論

本研究使用的狂犬病疫苗說明書中提到，存在狂犬病病毒暴露風險者，按暴露前免疫程序接種疫苗，即第0、7、21或28 d各注射1劑，全程免疫共注射3 劑?？袢〔《颈┞讹L險者包括獸醫(yī)、動物研究、馴化和飼養(yǎng)者、屠宰場工人、可能涉及狂犬病患者管理的醫(yī)護人員、狂犬病實驗人員以及到偏遠、難以獲得及時疫苗接種的地區(qū)，且存在高暴露風險的旅行者。暴露前免疫的目標是在暴露發(fā)生之前啟動免疫系統(tǒng)，以便在暴露于狂犬病病毒的情況下，加強接種后迅速產(chǎn)生抗體［16-17］。對于完成暴露前免疫程序的人群，在狂犬病病毒暴露后，加強接種的免疫效果可顯著增強，且接種程序可簡化。中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》（2023版）建議：①對于曾經(jīng)接受過暴露前狂犬病疫苗全程接種者，如3個月內(nèi)再次暴露，一般不需要加強免疫；②超過3 個月以上再次暴露者，應(yīng)于第0 和3 天各加強免疫1劑狂犬病疫苗。

本研究結(jié)果顯示，≥18 歲人群按照0、7、28 d 完成3 劑暴露前免疫接種后具有良好的安全性及免疫原性，完成3 劑疫苗接種后14 d 的免后陽性率和陽轉(zhuǎn)率均為100%，不良事件癥狀主要為接種部位疼痛，研究期間未發(fā)生與疫苗接種有關(guān)的SAE，全身不良事件發(fā)生率低于局部，第1 劑不良事件發(fā)生率高于第2 劑，第2 劑不良事件發(fā)生率高于第3 劑。本研究免疫原性結(jié)果與國內(nèi)外多項3 劑暴露前免疫研究結(jié)果一致。一項2009 年浙江省開展的按照0、7、21 d程序接種國產(chǎn)純化人用Vero細胞狂犬病疫苗的暴露前免疫研究中，免疫原性結(jié)果顯示中和抗體陽轉(zhuǎn)率為100%［18］。一項在73 名狂犬病病毒接觸風險較高的大學生中開展的暴露前免疫接種研究中，完成3劑接種后14 d 抗體陽轉(zhuǎn)率為100%［19］。一項2005 年在上海開展的Vero 細胞狂犬病疫苗暴露前免疫程序研究中，65 名受試者在0、7、28 d 各接種1 劑狂犬病疫苗后15 d 的中和抗體陽轉(zhuǎn)率為100%［20］。56 名免疫功能低下者在接受3 劑疫苗后的狂犬病病毒中和抗體陽轉(zhuǎn)率略低，為93%［21］。國內(nèi)外多項研究結(jié)果也顯示，接種Vero 細胞狂犬病疫苗進行暴露前免疫具有良好的安全性，與本研究結(jié)果相似。國內(nèi)一項研究顯示，接種3 劑狂犬病疫苗后不良事件癥狀主要為接種部位疼痛和硬結(jié)［19］。在一項美國健康成人中開展的暴露前免疫研究中，接種7 d內(nèi)不良事件癥狀主要為接種部位疼痛和肌肉痛，大多數(shù)嚴重程度為1級，未報告與疫苗接種有關(guān)的SAE［22］。

2018 年WHO關(guān)于狂犬病疫苗立場文件中提出，暴露前預(yù)防免疫程序從接種3 劑疫苗調(diào)整為接種2劑疫苗，即第0 和7 天注射2 劑疫苗［23］。研究表明，接種2 劑狂犬病疫苗后的陽轉(zhuǎn)率也可達到90%以上［24-25］。本研究結(jié)果表明，3 劑暴露前免疫程序具有良好的安全性及免疫原性，但國內(nèi)尚無2 劑狂犬病疫苗暴露前免疫程序的安全性及免疫原性數(shù)據(jù)公開發(fā)表，相關(guān)研究有待進一步開展。