黎 源 靳艷文 李健芳

(1 桂林市中醫(yī)醫(yī)院婦科,廣西桂林市 541002;2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院,廣西南寧市 530000)

卵巢儲(chǔ)備功能是指女性卵巢內(nèi)存留的卵子數(shù)量和質(zhì)量,間接反映女性的生育能力[1]。卵巢儲(chǔ)備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)是一種常見(jiàn)的女性生殖內(nèi)分泌性疾病,表現(xiàn)為卵巢的卵子數(shù)量減少、質(zhì)量下降,且其生成配子的能力也不斷降低,從而導(dǎo)致生育能力降低[2],若不及時(shí)治療則會(huì)發(fā)展為卵巢功能衰竭,嚴(yán)重影響患者的生理和心理健康[3]。在當(dāng)前社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力不斷增加的背景下,提高備孕女性的卵巢儲(chǔ)備功能可以延緩卵巢功能衰竭,且對(duì)于提高女性生育能力尤為關(guān)鍵。加味歸腎丸是一種以菟絲子和熟地黃為主要成分的中藥,具有滋陰補(bǔ)陽(yáng)、活血祛瘀的功效[4]。研究發(fā)現(xiàn),加味歸腎丸治療DOR合并不孕癥患者的效果顯著[5]。耳穴壓豆是一種常用的中醫(yī)外治手段,可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌水平,增加竇卵泡數(shù)量和改善卵子質(zhì)量,促進(jìn)子宮內(nèi)膜血液循環(huán),提高受孕的成功率[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆治療DOR療效顯著[7]?；诖?本研究采用加味歸腎丸聯(lián)合耳穴壓豆治療DOR合并不孕癥患者,觀察其治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2022年1月桂林市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例DOR合并不孕癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合DOR的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。① 促卵泡激素水平10～40 U/L;② 自然周期下早期竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle counts,AFC)<6個(gè);③ 抗繆勒管激素水平<1.1 ng/mL;④ 月經(jīng)量和月經(jīng)周期發(fā)生明顯改變,有繼發(fā)性或原發(fā)性不良妊娠史或不孕史。同時(shí)滿(mǎn)足上述①②③,伴或不伴④時(shí)即可診斷DOR。(2)符合DOR的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。主癥為經(jīng)期縮短、閉經(jīng)、經(jīng)量少、質(zhì)清稀、顏色淡,次癥為腰酸腿軟、性欲減退、疲憊乏力、夜尿頻、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)。同時(shí)滿(mǎn)足主癥和1～2項(xiàng)次癥者即診斷為DOR。(3)符合不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],即與同一性伴侶在未避孕正常性生活下未孕1年。(4)年齡20～40歲。(5)近3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有使用過(guò)治療DOR的藥物。(6)自愿參加并堅(jiān)持完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并子宮先天畸形等導(dǎo)致不孕癥的生殖器官病變者;(2)合并血液系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者;(3)因患有精神病等而無(wú)法配合者;(4)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者;(5)其他原因?qū)е略陆?jīng)不調(diào)者。將120例DOR合并不孕癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組60例。兩組患者的基本資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究已獲得桂林市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 治療方法 (1)所有患者均接受常規(guī)治療。于月經(jīng)第5天開(kāi)始服用戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):J20171040),1 mg/次,1次/d,連續(xù)服用21 d,最后10天加服黃體酮軟膠囊(浙江愛(ài)生藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):H20031099),200 mg/次,1次/d。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。(2)對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用加味歸腎丸治療。加味歸腎丸組成:熟地黃30 g,枸杞、山藥、山茱萸、白芍、莬絲子各15 g,當(dāng)歸、茯苓、柴胡、杜仲、百合、丹參各10 g。每日1劑,水煎后取200 mL服用。于月經(jīng)第5天開(kāi)始服用至下一次月經(jīng)來(lái)潮,若月經(jīng)未來(lái)潮,則在連續(xù)服藥25 d后停藥5 d,之后再繼續(xù)服藥,連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。(3)觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用加味歸腎丸聯(lián)合耳穴壓豆治療。加味歸腎丸的用法和用量同對(duì)照組。耳穴壓豆治療方法:依據(jù)患者的病情選取心穴、內(nèi)分泌穴、肝穴、脾穴、腎穴、卵巢穴、子宮穴等穴位中的4～6個(gè)穴位進(jìn)行按壓。消毒穴位后將粘有王不留行籽的膠布貼到穴位敏感處,用手指按壓穴位,直至患者感到按壓部位發(fā)脹酸麻、耳廓發(fā)熱為止,每天按壓4次,每3 d更換一次膠布。月經(jīng)第5天開(kāi)始按壓到下一次月經(jīng)來(lái)潮,若月經(jīng)未來(lái)潮,則在連續(xù)治療25 d后停止5 d,然后再繼續(xù)治療,連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候積分:分別于治療前和治療3個(gè)月經(jīng)周期后評(píng)價(jià)兩組患者的中醫(yī)證候積分[11]。主癥積分根據(jù)經(jīng)量、月經(jīng)周期、月經(jīng)顏色情況進(jìn)行評(píng)價(jià),每項(xiàng)計(jì)0～6分;次癥積分根據(jù)腰酸腿軟、性欲減退、疲憊乏力、夜尿頻多、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)進(jìn)行評(píng)價(jià),每項(xiàng)計(jì)0～3分。中醫(yī)證候積分范圍為0～36分,分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 療效:于治療3個(gè)月經(jīng)周期后評(píng)估患者的療效[12]。治愈指中醫(yī)證候積分改善[(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%]≥90%,臨床癥狀完全消失;顯效指中醫(yī)證候積分改善<90%但≥66.7%,臨床癥狀基本消失;有效指中醫(yī)證候積分改善<66.7%但≥33.3%,臨床癥狀好轉(zhuǎn);無(wú)效指中醫(yī)證候積分改善<33.3%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 超聲指標(biāo):分別于治療前和治療3個(gè)月經(jīng)周期后的第1次月經(jīng)來(lái)潮的第3天,采用多普勒超聲(SIEMENS公司,型號(hào):Acuson Antares)檢測(cè)患者的AFC、卵巢體積和卵巢動(dòng)脈血流阻力指數(shù)。

1.3.4 妊娠情況:治療3個(gè)月經(jīng)周期后,對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng),記錄所有患者在隨訪(fǎng)1年內(nèi)的妊娠情況,包括妊娠率(妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)例數(shù)/妊娠例數(shù)×100%)、流產(chǎn)率(流產(chǎn)例數(shù)/妊娠例數(shù)×100%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分的比較 治療前,兩組患者的中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的中醫(yī)證候積分較治療前降低,且觀察組患者的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分的比較(x±s,分)

2.2 兩組患者治療總有效率的比較 治療后,觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=5.065,P=0.024),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療總有效率的比較[n(%)]

2.3 治療前后兩組患者超聲指標(biāo)的比較 治療前,兩組患者的AFC、卵巢體積、卵巢動(dòng)脈血流阻力指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的AFC、卵巢體積較治療前增加,卵巢動(dòng)脈血流阻力指數(shù)較治療前降低,且觀察組患者的上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者超聲指標(biāo)的比較(x±s)

2.4 兩組患者妊娠情況的比較 觀察組患者的妊娠率高于對(duì)照組(P<0.05),而兩組的流產(chǎn)率、活產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者妊娠情況的比較[n(%)]

3 討 論

DOR是指女性卵巢產(chǎn)生成熟卵子的功能減弱,卵母細(xì)胞的質(zhì)量顯著下降,從而導(dǎo)致女性生育能力降低的一類(lèi)疾病[13]。DOR發(fā)病早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂和不孕,并伴隨基礎(chǔ)性激素水平異常,易發(fā)展為卵巢功能衰竭,嚴(yán)重影響女性的生育能力和身體健康[14]。DOR合并不孕癥在中醫(yī)中歸屬為“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“血枯”等范疇,中醫(yī)認(rèn)為腎虛、情志內(nèi)傷、氣血失調(diào)等是該病的致病原因[1]。腎是先天之本,在機(jī)體發(fā)育和生殖中發(fā)揮重要作用,因此治療DOR合并不孕癥時(shí)以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血為主要原則[15]。研究發(fā)現(xiàn),采用單一的方法治療DOR患者的效果并不理想,而聯(lián)合治療可以提高療效[16]。

加味歸腎丸的主要成分有熟地黃、枸杞、山藥、山茱萸、白芍、莬絲子、當(dāng)歸、茯苓、柴胡、杜仲、百合、丹參等。熟地黃具有滋陰補(bǔ)腎的作用,枸杞主要用于治療腰酸腿軟、頭暈耳鳴、肝腎陰虛等,山藥具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎益肺的作用,山茱萸具有補(bǔ)肝益腎的作用,白芍具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用,主要用于治療月經(jīng)不調(diào)、虛弱出汗等,菟絲子益精補(bǔ)腎,茯苓寧心健脾,當(dāng)歸活血化瘀,柴胡疏肝解郁,杜仲益肝補(bǔ)腎,百合清心安神、滋陰潤(rùn)肺,丹參活血通經(jīng)。上述中藥聯(lián)合使用具有調(diào)心補(bǔ)腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、促排卵的作用[11,17]。研究發(fā)現(xiàn),加味歸腎丸治療DOR合并不孕癥患者,可顯著改善患者的臨床癥狀,提高患者的排卵率[18]。耳朵是全身經(jīng)絡(luò)的匯集之處,耳穴可以反映機(jī)體的生理和病理變化,在耳穴貼壓可以刺激相應(yīng)的臟腑,疏通經(jīng)絡(luò),運(yùn)行氣血,活血化瘀,從而恢復(fù)機(jī)體器官的生理功能[19]。耳穴壓豆是一種中醫(yī)的特殊外治療法,其可以調(diào)節(jié)機(jī)體的垂體性腺軸,調(diào)控內(nèi)啡肽和腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,從而影響機(jī)體內(nèi)分泌功能,調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡[20]。本研究中,耳穴壓豆選取的穴位有心穴、內(nèi)分泌穴、肝穴、脾穴、腎穴、卵巢穴、子宮穴等,其中心穴可生脈養(yǎng)血、安神益心,內(nèi)分泌穴可培精益氣,肝穴可疏肝養(yǎng)血,脾穴可健脾燥濕,腎穴可填精補(bǔ)腎,卵巢穴可滋補(bǔ)肝腎,子宮穴可助陽(yáng)補(bǔ)腎、調(diào)和氣血,諸穴合用共奏調(diào)經(jīng)補(bǔ)腎、促排助孕之效[21]。梁菁等[7]發(fā)現(xiàn),中藥聯(lián)合耳穴壓豆治療DOR患者的效果顯著,療效優(yōu)于單純中藥治療或人工周期治療。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組,且治療后觀察組患者的中醫(yī)證候積分改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明加味歸腎丸聯(lián)合耳穴壓豆治療DOR合并不孕癥患者的療效更明顯,能更有效地緩解患者的臨床癥狀。

AFC反映卵巢的儲(chǔ)備能力,竇卵泡數(shù)減少則表明卵巢的儲(chǔ)備能力低;卵巢動(dòng)脈血流阻力指數(shù)反映卵巢的灌注情況,其水平越低表明血流阻力越低,血流灌注情況越好;卵巢功能降低時(shí)可導(dǎo)致卵巢組織萎縮、體積減小[22]。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組患者的AFC、卵巢體積較治療前增加,卵巢動(dòng)脈血流阻力指數(shù)均較治療前降低,且觀察組的上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明加味歸腎丸聯(lián)合耳穴壓豆治療更有利于改善患者的卵巢功能。此外,本研究結(jié)果還顯示,治療后隨訪(fǎng)1年,觀察組患者的妊娠率高于對(duì)照組(P<0.05),這可能是由于加味歸腎丸聯(lián)合耳穴壓豆治療可以使血流阻力降低,有利于血液灌注,促進(jìn)卵泡的發(fā)育,從而有利于改善卵巢的儲(chǔ)備功能,提高卵泡的質(zhì)量,從而提高妊娠率。

綜上所述,加味歸腎丸聯(lián)合耳穴壓豆治療DOR合并不孕癥患者的療效顯著,可以顯著改善患者的臨床癥狀、卵巢功能,增加患者妊娠成功率。但本研究選取的樣本量較小,可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚,后續(xù)會(huì)擴(kuò)大樣本量,對(duì)其進(jìn)一步驗(yàn)證。