王 斌 陳洪麗 馬 驍

(1 天津工業(yè)大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院,天津市 300387;2 北京南郊腫瘤醫(yī)院頭頸外一科,北京市 100076;3 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院頭頸外科,北京市 100142)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是最常見的甲狀腺癌病理類型,其10年生存率為90.1%[1],預(yù)后較好。手術(shù)切除仍是目前治療PTC的主要手段,但因手術(shù)切口外露在頸部,因此,手術(shù)治療PTC除根治腫瘤和保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的重要功能外,還應(yīng)該滿足患者的美容需求,以提高患者術(shù)后的生活品質(zhì)[2-4]。衣領(lǐng)式切口由國外學(xué)者Kocher所創(chuàng),其位置在胸骨柄上方1.0～1.5 cm處,由于此處切口瘢痕隱蔽,符合Langer美學(xué)設(shè)計原則,已成為臨床上經(jīng)典的甲狀腺切口。但對于肥胖患者,尤其是體型肥胖的女性患者,較低的甲狀腺切口位置容易出現(xiàn)“火雞脖子”樣畸形;此外,隨著甲狀腺功能外科理念的提出,喉上神經(jīng)外側(cè)支的顯露及其功能保護也成為學(xué)者們關(guān)注的熱點,而衣領(lǐng)式切口位置較低,存在喉上神經(jīng)外側(cè)支暴露不足的風(fēng)險[5]。第二頸橫紋通常處于環(huán)狀軟骨水平,比衣領(lǐng)式切口高2.0～3.0 cm,偶有第二頸橫紋不明顯者,以環(huán)狀軟骨下方為手術(shù)切口,更容易暴露甲狀腺上極及周圍組織,可以更好地保護喉上神經(jīng)外側(cè)支。因此,本研究比較不同手術(shù)切口在肥胖女性PTC根治術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2018年3月在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院頭頸外科進行甲狀腺癌根治術(shù)的60例肥胖女性PTC患者作為研究對象,納入標準:(1)所有患者均經(jīng)術(shù)前穿刺病理診斷為PTC;(2)腫瘤均為單灶分布,位于單側(cè)甲狀腺葉,TNM分期不高于T2N1aM0[6];(3)腫瘤直徑1.0～4.0 cm;(4)患者均為女性;(5)肥胖(低頭,提捏胸骨上窩脂肪組織,厚度>1.0 cm)且體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2;(6)符合甲狀腺癌根治術(shù)(單側(cè)甲狀腺腺葉切除+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù))的手術(shù)指征。排除標準:(1)合并嚴重內(nèi)科疾病的患者;(2)合并吸煙史的患者;(3)瘢痕體質(zhì)者;(4)有頸部放療史的患者;(5)病例資料不全的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將60例患者分為常規(guī)衣領(lǐng)切口組(A組)和第二頸橫紋組(B組),每組30例。A組患者年齡41～62(51.40±5.50)歲,體質(zhì)指數(shù)29.75～31.33(30.24±1.09)kg/m2,腫瘤直徑1.1～2.7(1.61±0.38)cm,腫瘤位于左側(cè)15例、右側(cè)15例;B組患者年齡43～64(50.53±4.90)歲,體質(zhì)指數(shù)30.08～32.12(31.50±0.62)kg/m2,腫瘤直徑1.1～3.4(1.73±0.52)cm,腫瘤位于左側(cè)14例、右側(cè)16例。兩組患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、體質(zhì)指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?本研究經(jīng)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前:(1)記錄患者的一般狀況(包括身高、體重、年齡),了解患者是否存在嚴重基礎(chǔ)疾病及既往瘢痕形成等情況。(2)檢測血液指標(包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶、感染篩查、甲狀腺功能五項、降鈣素等)。(3)行喉鏡檢查了解患者聲帶活動情況,行頸部超聲+超聲下穿刺活檢并記錄病理結(jié)果。(4)行手術(shù)切口標記,患者端坐位時,A組切口定位在胸骨柄上方1.0～1.5 cm皮膚皺褶線處,B組切口定位在第二頸橫紋處,兩組切口長度均為5.5～6.0 cm。

1.2.2 手術(shù)過程:全身麻醉效果滿意后,患者取仰臥位,墊肩,頭后仰,常規(guī)進行消毒鋪巾。(1)用15號小圓刀沿切口標記線切開皮膚,并記為手術(shù)開始的時間,用手術(shù)刀一次完全切開皮膚至皮下組織,其間用雙極電凝止血。(2)電刀切開皮下組織、頸闊肌,向上、向下游離皮瓣并懸吊,切開頸白線,暴露甲狀腺組織,切開部分胸骨甲狀肌暴露甲狀腺上極,應(yīng)用美敦力神經(jīng)監(jiān)護儀(Medtronic Xomed,Inc.,型號:NIM-Response 3.0)探測喉上神經(jīng)外側(cè)支,充分暴露喉上神經(jīng)外側(cè)支解剖結(jié)構(gòu),當未解剖出喉上神經(jīng)外側(cè)支時,記錄為未找到喉上神經(jīng)外側(cè)支。(3)在甲狀腺上極處利用雙極凝斷甲狀腺上動脈前、后支,完全向內(nèi)翻起甲狀腺上極,凝斷甲狀腺中靜脈,注意保護上位甲狀旁腺組織,然后在氣管食管溝間隙內(nèi)暴露喉返神經(jīng),完全解剖喉返神經(jīng)至入喉處,注意保護下位甲狀旁腺。(4)仔細將Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)組織清掃,將甲狀腺單側(cè)葉、峽部及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)完整切下后,送病理檢查。(5)充分止血,放置引流管。(6)逐層縫合,3M切口減張拉膜保護皮膚,同時記錄術(shù)中出血量。術(shù)中出血量為10 cm×10 cm紗布數(shù)量乘以5 mL(紗布沾滿血后血量約為5 mL/塊)加吸引器內(nèi)血量。(7)引流管接負壓引流球,完成手術(shù),記錄手術(shù)結(jié)束時間。

1.2.3 術(shù)后處理:監(jiān)測患者術(shù)后疼痛情況及引流袋引流情況;定期給手術(shù)切口換藥,當引流液顏色為淡黃色且24 h引流量<10 mL時拔除引流管。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)指標:(1)記錄患者的手術(shù)時間(從手術(shù)開始切開皮膚到引流管接負壓球的時間)、術(shù)中出血量。(2)記錄喉上神經(jīng)外側(cè)支顯露情況。術(shù)中采用神經(jīng)監(jiān)護儀進行神經(jīng)監(jiān)測、定位、保護,記錄喉上神經(jīng)外側(cè)支顯露情況,喉上神經(jīng)外側(cè)支顯露率=能顯露喉上神經(jīng)外側(cè)支的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.2 術(shù)后疼痛程度及美容效果滿意度:(1)術(shù)后疼痛評分。在術(shù)后6 h、24 h,采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[7]評分評估患者的疼痛程度,VAS總分為10分,其中0分為無痛;1～3分為輕微疼痛,能忍受;4～6分為疼痛較嚴重,影響睡眠,但尚能忍受;7～10分為疼痛劇烈,難以忍受。本研究中患者的疼痛評分取術(shù)后6 h、24 h的VAS評分的平均分。(2)美容效果滿意度。術(shù)后3個月,采用患者瘢痕評估問卷(Patient Scar Assessment Questionnaire,PSAQ)[8]中的外觀滿意度問卷對患者進行評估,內(nèi)容包括瘢痕顏色、瘢痕長度、瘢痕寬度、瘢痕高度、瘢痕紋理、瘢痕形狀、瘢痕光澤、總體外觀8個維度,每個維度按最滿意至最不滿意依次計1～4分,總分為8～32分。

1.3.3 術(shù)后其他指標和并發(fā)癥發(fā)生情況:(1)記錄術(shù)后24 h引流量、手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量。(2)術(shù)后第3天,記錄患者出現(xiàn)喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷(音量減低、聲音低沉)、喉返神經(jīng)損傷(聲音嘶啞,喉鏡檢查顯示聲帶麻痹)的情況,均由2名醫(yī)師與患者家屬共同評估。(3)拔除引流管后1周內(nèi)門診換藥2次,換藥期間查看頸部術(shù)區(qū)是否腫脹,并通過超聲檢查術(shù)區(qū)是否存在積液,記錄術(shù)后積液情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標的比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而B組的喉上神經(jīng)外側(cè)支顯露率高于A組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標的比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度及美容效果滿意度的比較 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而B組患者的PSAQ評分低于A組(P<0.05),見表2、圖1、圖2。

圖1 A組切口外觀(術(shù)后3個月) 圖2 B組切口外觀 (術(shù)后3個月)

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分及PSAQ評分的比較(x±s,分)

2.3 兩組患者術(shù)后24 h引流量及手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)的比較 兩組術(shù)后24 h引流量及手術(shù)清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h引流量及手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)的比較(x±s)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者均未發(fā)生喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷,A組出現(xiàn)1例暫時性喉返神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為聲音嘶啞,經(jīng)喉鏡檢查未見異常,3個月后自行恢復(fù);B組出現(xiàn)1例頸部腫脹,行超聲檢查顯示術(shù)區(qū)積液,使用注射器抽出積液后復(fù)查未見異常。

3 討 論

據(jù)調(diào)查研究顯示,全球甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升[9]。手術(shù)切除腫瘤病灶是治療甲狀腺癌的主要手段,但由于手術(shù)切口暴露于頸部,使得術(shù)后瘢痕影響患者外觀。因此,探索各種新的手術(shù)切口及頸外入路的新技術(shù),使行甲狀腺癌根治術(shù)患者獲得更好的美容效果是學(xué)者們研究的主要內(nèi)容之一[10]。衣領(lǐng)式切口是目前PTC根治術(shù)的常用切口,可獲得較好的美容效果。但對于體型較胖、頸部脂肪組織松弛堆積的女性患者來說,由于PTC根治術(shù)中頸闊肌皮瓣需要向上方翻起,在堆積脂肪的重力作用與手術(shù)中牽拉等因素的影響下,術(shù)后局部容易形成頸前區(qū)的脂肪堆積,形成類似“火雞脖子”外觀,嚴重影響美容效果。第二頸橫紋是位于頦下區(qū)皮膚向頸部皮膚轉(zhuǎn)折處的天然皮膚皺褶,可以很好地掩蓋手術(shù)切口瘢痕。此外,第二頸橫紋下方?jīng)]有類似胸骨上窩明顯增厚的脂肪組織,整個皮瓣的分離主要是將切口下方皮瓣向下游離,復(fù)位時將皮瓣向上收緊,類似于除皺懸吊的原理,從而避免頸部脂肪在切口處的堆積,可以獲得較好的美容效果。本研究結(jié)果顯示,采用第二頸橫紋手術(shù)切口進行PTC根治術(shù)可以獲得更優(yōu)的美容效果,且并未延長手術(shù)時間及增加術(shù)中出血量。

喉上神經(jīng)外側(cè)支與甲狀腺上動脈并行,并在動脈內(nèi)側(cè)進入環(huán)甲肌,其損傷后可出現(xiàn)聲音低沉、音量減低等表現(xiàn),嚴重影響患者生活質(zhì)量,因此,近年來對于甲狀腺癌根治術(shù)中喉上神經(jīng)外側(cè)支的保護越來越受到重視[5]。本研究結(jié)果顯示,B組在手術(shù)過程中喉上神經(jīng)外側(cè)支的暴露率更高(P<0.05),與Rafferty等[11]和張海東等[12]的研究結(jié)果相似。分析其原因:第二頸橫紋位置基本平齊環(huán)狀軟骨,在直視下更容易顯露喉上神經(jīng)外側(cè)支。此外,為了更加精準地暴露喉上神經(jīng)外側(cè)支,本研究在術(shù)中采用神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)對喉上神經(jīng)外側(cè)支進行辨識、定位,從而提高喉上神經(jīng)外側(cè)支的顯露率。但兩組均出現(xiàn)無法確認喉上神經(jīng)外側(cè)支的病例(A組8例,B組2例),這可能與術(shù)者對于喉上神經(jīng)外側(cè)支的認識不足或喉上神經(jīng)外側(cè)支存在解剖變異有關(guān)[13-14]。針對無法確認喉上神經(jīng)外側(cè)支的病例,我們在手術(shù)過程中需緊貼甲狀腺上極結(jié)扎上動脈及其分支血管,并將甲狀腺上極“脫帽”,術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)聲音低沉、音量減低等情況。筆者建議,如對喉上神經(jīng)外側(cè)支的解剖位置難以確定時,只需緊貼腺體逐一單根結(jié)扎上極血管及其分支也可以避免喉上神經(jīng)的損傷。

本研究結(jié)果還顯示,兩組患者術(shù)后疼痛評分,術(shù)后24 h引流量及手術(shù)清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這提示對肥胖女性患者行PTC根治術(shù)時采用第二頸橫紋作為手術(shù)切口,并未增加患者的術(shù)后疼痛及引流量,也不影響淋巴結(jié)的清掃數(shù)量。本研究術(shù)中均應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)護儀對神經(jīng)進行定位和保護,均找到喉返神經(jīng),但A組有1例患者出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)損傷,分析原因可能是在剝離結(jié)扎與喉返神經(jīng)伴行的血管時導(dǎo)致喉返神經(jīng)水腫,進而導(dǎo)致喉返神經(jīng)出現(xiàn)暫時性的損傷。同時,B組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)積液,可能與患者術(shù)后劇烈咳嗽有關(guān)。

綜上所述,與衣領(lǐng)式切口相比,對肥胖女性患者行PTC根治術(shù)時采用第二頸橫紋作為手術(shù)切口可以提高美容效果及喉上神經(jīng)外側(cè)支顯露率,但并未延長手術(shù)時間及增加術(shù)中出血量,安全性較高。