趙錦濤,王亞軍△,趙 霞,王文超,姜 升

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

腫瘤相關(guān)性抑郁(Cancer related depression,CRD)是指腫瘤患者在診斷、治療期間產(chǎn)生的一種病理性情感障礙,伴隨出現(xiàn)不同程度的情緒低落、興趣減退與悲觀傷感等抑郁癥狀,是腫瘤與抑郁障礙的共病[1]。隨著近年來(lái)社會(huì)的快速發(fā)展,人們的生活環(huán)境和生活方式的改變,惡性腫瘤患病率也日益增加,已經(jīng)嚴(yán)重威脅居民生命健康、制約社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,是僅次于心血管疾病的第二大死亡疾病[2-3]。因其較高的發(fā)病率、死亡率和漫長(zhǎng)的治療周期致使患者承受沉重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),心理狀況極易發(fā)生改變,抑郁情況也會(huì)隨之發(fā)生,故CRD作為惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者的治療、預(yù)后及生活質(zhì)量[4]。據(jù)相關(guān)報(bào)道,國(guó)內(nèi)腫瘤患者伴有抑郁狀態(tài)的發(fā)病率為17.5%～95.3%,國(guó)外為12.5%～33.4%[5]。目前,臨床上針對(duì)CRD以藥物治療和心理干預(yù)為主,但長(zhǎng)期口服西藥易使患者形成藥物依賴(lài),甚至出現(xiàn)視覺(jué)功能障礙、胃腸道不適等不良反應(yīng),長(zhǎng)此以往不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量,也會(huì)使患者的依從性降低[6],且長(zhǎng)期服用藥物會(huì)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)抗抑郁藥物的耐受性,減弱療效[7]。近年來(lái),對(duì)抑郁癥相關(guān)機(jī)制研究發(fā)現(xiàn),針灸能夠調(diào)節(jié)抑郁患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平、神經(jīng)內(nèi)分泌激素等,通過(guò)多靶點(diǎn)、整體調(diào)整來(lái)發(fā)揮治療抑郁的作用,對(duì)腫瘤患者抑郁狀態(tài)具有一定的調(diào)節(jié)作用[8]。另外,針灸作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法,相較于藥物治療具有綠色健康、毒副作用小等特點(diǎn),已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用,因此可以將其作為一種較好的長(zhǎng)期治療方法。本研究收集整理臨床文獻(xiàn)中針灸治療CRD的腧穴處方,通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討針灸治療CRD的選穴規(guī)律,以期為臨床治療CRD提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)檢索來(lái)自中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wanfang)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)以及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn),檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年9月30日。中文檢索詞包括“腫瘤相關(guān)性抑郁”“腫瘤”“癌”“抑郁”“情志異?！薄搬樉摹薄搬槾獭薄半娽槨薄鞍摹薄把ㄎ弧钡?英文檢索詞包括“cancer related depression”“tumors”“cancer”“depression”“emotional abnormality”“acupuncture”“electroacupuncture”“acupuncture points”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為有明確診斷的CRD患者;②選擇臨床療效觀察或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等臨床研究文獻(xiàn);③治療手段明確為針灸療法或針灸聯(lián)合其他療法;④具有明確的腧穴處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、探討、機(jī)制研究、Meta分析與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn);②個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或個(gè)案報(bào)道類(lèi)文獻(xiàn);③碩、博士畢業(yè)論文;④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只納入發(fā)表時(shí)間最早的1篇;⑤排除非常規(guī)針灸處方,如以耳穴貼壓、頭針等為主要干預(yù)措施類(lèi)型的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

研究者通過(guò)在CNKI、Wanfang、VIP、SinoMed與PubMed進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索,第1步利用Note Express軟件剔除重復(fù)導(dǎo)入的文獻(xiàn);第2步進(jìn)行初篩,研究者仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞,排除與本研究不相關(guān)者;第3步采用閱讀全文的方式依次對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理

將文獻(xiàn)的腧穴處方錄入Microsoft Excel 2010軟件,排除重復(fù)錄入的腧穴或處方建立“針灸治療CRD處方數(shù)據(jù)庫(kù)”。參考《經(jīng)穴名稱(chēng)與定位》(GB/T 12346-2021)[9]和《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10]對(duì)腧穴名稱(chēng)及歸經(jīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Microsoft Excel 2010統(tǒng)計(jì)腧穴頻次及頻率、腧穴歸經(jīng)和腧穴分布部位等使用情況;利用SPSS Modeler 18.0對(duì)處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析;利用SPSS Statistics 22.0對(duì)腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析,Gephi0.9.1軟件進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行可視化展示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過(guò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出中、英文文獻(xiàn)共552篇,嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,本研究最后共納入有效文獻(xiàn)71篇,包含83條針灸處方,共涉及79個(gè)腧穴,腧穴總頻次為582次,文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 針灸治療CRD臨床文獻(xiàn)篩選流程

2.2 腧穴頻次及頻率分析

在針灸治療CRD的腧穴處方中,使用頻次較高的腧穴有足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、合谷、百會(huì)、神門(mén)、印堂、肝俞、氣海、四神聰與心俞等,為針灸治療CRD的主要腧穴,其中使用頻次排名前5位的腧穴分別為足三里(46次,7.90%)、內(nèi)關(guān)(45次,7.73%)、三陰交(40次,6.87%)、太沖(39次,6.70%)與合谷(38次,6.53%)。使用頻次≥10次的腧穴有15個(gè),其累計(jì)頻率占腧穴總頻率的66.48%。見(jiàn)圖2。

圖2 針灸治療CRD臨床文獻(xiàn)腧穴頻次及頻率圖(頻次≥10)

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

針灸治療CRD所使用的79個(gè)腧穴歸經(jīng)主要為十四經(jīng)和經(jīng)外奇穴。除經(jīng)外奇穴(45次,7.73%)外,腧穴歸經(jīng)頻次較高的前3位分別為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(76次,13.06%)、足陽(yáng)明胃經(jīng)(63次,10.83%)和督脈(62次,10.65%)。見(jiàn)圖3。

圖3 針灸治療CRD文獻(xiàn)腧穴歸經(jīng)情況

2.4 腧穴分布分析

針灸治療CRD的腧穴最常見(jiàn)于下肢部(185次,31.79%),其后依次為上肢部(146次,25.09%)、頭面頸項(xiàng)部(123次,21.13%)、背腰部(66次,11.34%)和胸腹脅部(62次,10.65%)。見(jiàn)表1。

表1 針灸治療CRD處方腧穴分布規(guī)律

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

應(yīng)用SPSS Modeler 18.0 Apriori算法對(duì)79個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置支持度≥10%,置信度≥80%,最大前項(xiàng)數(shù)為2,共得到44條關(guān)聯(lián)規(guī)則,支持度≥15%有16個(gè)組合腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則,見(jiàn)表2。結(jié)果顯示,針灸治療CRD的支持度最高的核心腧穴組合為百會(huì)-印堂,為31.325%。運(yùn)用SPSS Modeler 18.0對(duì)79個(gè)腧穴進(jìn)行網(wǎng)狀圖構(gòu)建,設(shè)定可顯示的最大鏈接數(shù)為60,弱鏈接上限為15,強(qiáng)鏈接下限為30,選用圓形網(wǎng)絡(luò)顯示,得出針灸治療CRD最強(qiáng)鏈接為合谷-太沖,鏈接數(shù)為29,其次為合谷-足三里,鏈接數(shù)為28。在腧穴配伍方面,圖4中太沖、合谷、足三里、內(nèi)關(guān)、百會(huì)與三陰交等腧穴之間線條較粗,表明其之間存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)度,網(wǎng)狀圖及關(guān)聯(lián)規(guī)則相互印證,明確顯示出針灸治療CRD的常用腧穴配伍。

表2 針灸治療CRD處方選穴關(guān)聯(lián)規(guī)則(支持度≥15%、置信度≥80%)

圖4 針灸治療CRD處方選穴網(wǎng)絡(luò)圖(連接數(shù)10～30)

2.6 聚類(lèi)分析

應(yīng)用SPSS Statistics 22.0軟件對(duì)頻次≥10的15個(gè)腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析,設(shè)置最小聚類(lèi)數(shù)為 5、最大聚類(lèi)數(shù)為10,聚類(lèi)方法選擇“組間連接”,選用Pearson相關(guān)性測(cè)量方法,樹(shù)狀圖取類(lèi)的距離為15,可得出4個(gè)有效聚類(lèi),分別是肝俞-心俞、膻中-神門(mén)-內(nèi)關(guān)、百會(huì)-印堂-四神聰-神庭和氣海-足三里-三陰交-合谷-太沖-太溪,得出針灸治療CRD核心腧穴聚類(lèi)樹(shù)狀圖。見(jiàn)圖5。

圖5 針灸治療CRD核心腧穴聚類(lèi)樹(shù)狀圖

2.7 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

應(yīng)用Gephi0.9.1軟件將79個(gè)腧穴節(jié)點(diǎn)、1 438條邊進(jìn)行腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,平均加權(quán)度值為51.519,平均聚類(lèi)系數(shù)為0.789,網(wǎng)絡(luò)直徑為3。加權(quán)度值排名前10位的腧穴見(jiàn)表3,核心腧穴為足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖與合谷;復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖6。

表3 針灸治療CRD腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析節(jié)點(diǎn)度值(前10位)

圖6 針灸治療CRD腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

CRD歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,不同于單純的抑郁癥狀,其抑郁障礙與腫瘤有著內(nèi)在密切的聯(lián)系[11]?！稘?jì)生方·積聚論治》云:“憂(yōu)思喜怒,人之所不能無(wú)……留結(jié)為積?！辈粌H如此,罹患腫瘤會(huì)給患者帶來(lái)巨大的精神刺激,如果沒(méi)有良性的調(diào)節(jié),會(huì)直接促進(jìn)患者抑郁的發(fā)生[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志失調(diào)和飲食不調(diào)是CRD發(fā)病的主要病因病機(jī),飲食失節(jié)和飲食不潔均可影響臟腑功能,使中焦失于健運(yùn),進(jìn)而痰濕濁毒內(nèi)生,阻于體內(nèi),膠結(jié)不解,積久而成腫瘤;氣機(jī)不暢,氣滯肝郁,腦神被遏,亦可見(jiàn)情志抑郁。情志失調(diào),七情太過(guò)或不及,久不得舒,傷及氣機(jī),使氣機(jī)紊亂,內(nèi)應(yīng)臟腑,也是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在原因。因腫瘤病邪長(zhǎng)期停留體內(nèi),加之治療藥物的毒副作用進(jìn)一步耗散人體正氣,據(jù)此中醫(yī)一般將CRD分為3期,初期病位在肝,多為肝郁氣滯;中期多涉及脾胃膽腑,氣機(jī)不暢,久而脾胃虛弱,虛實(shí)夾雜;晚期多延及五臟,臟腑氣血陰陽(yáng)俱虛[13]。

本研究共納入針刺治療CRD處方83首,涉及79個(gè)腧穴,通過(guò)整合高頻穴位、關(guān)聯(lián)規(guī)則及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、合谷、百會(huì)與印堂等是治療本病的高頻腧穴,百會(huì)-印堂是支持度最高的核心腧穴組合,且百會(huì)與其他腧穴配伍廣泛、關(guān)聯(lián)性強(qiáng),如合谷-太沖關(guān)聯(lián)緊密,為最強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)鏈接。對(duì)于CRD患者,扶正往往是疾病治療的關(guān)鍵,足三里為胃經(jīng)之合穴、胃腑之下合穴,為強(qiáng)壯保健要穴,《針灸資生經(jīng)》華佗云:“治五勞羸瘦,七傷虛乏”,針刺足三里能夠補(bǔ)脾胃益氣血,達(dá)到補(bǔ)中益氣、扶正祛邪的作用,另外,《玉龍賦》云:“心悸虛煩刺三里”,故足三里也可緩解心悸煩悶癥狀;三陰交屬于足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,脾統(tǒng)血、肝生血與腎藏精,針刺本穴不僅可以疏肝理氣、健脾補(bǔ)腎,還可調(diào)節(jié)肝、脾與腎三經(jīng)的氣血;《針灸甲乙經(jīng)》云:“驚不得眠,三陰交主之?！迸R床常配合內(nèi)關(guān)、神門(mén)等穴來(lái)治療抑郁患者的失眠癥狀,故把三陰交作為治療CRD的主穴。另外,三陰交、足三里均可調(diào)補(bǔ)脾胃,根據(jù)“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”及五行生克理論,調(diào)補(bǔ)脾胃亦可疏肝解郁,相關(guān)研究[14-15]應(yīng)用健脾疏肝法可降低血清細(xì)胞因子表達(dá)水平,對(duì)治療抑郁癥有一定療效;太沖為肝經(jīng)之輸穴、原穴,“五臟有疾,當(dāng)取十二原?！贝搜楦闻K原氣輸注之處,具有疏肝理氣、平肝泄熱的功效,CRD患者情志不遂,肝氣郁滯,治療時(shí)應(yīng)以理氣為先,故太沖對(duì)于肝氣郁滯所致的疾患有著良好的治療作用?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“人之所有者,血與氣者?！碧珱_、合谷主血司氣,相互為用,是理氣活血,疏肝解郁的重要穴對(duì);神門(mén)為手少陰心經(jīng)輸穴、原穴,《靈樞》曰:“少陰無(wú)腧,心不病乎……心者五臟六腑之大主,精神之所舍?！薄端貑?wèn)》曰:“心者,君主之官,神明出焉。”故作為心經(jīng)重要腧穴,針刺本穴可安神養(yǎng)血、清心除煩。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,八脈交會(huì)穴,與陰維脈相通,《針灸大成》云:“陰維脈者……若陰不能維于陰,則悵然失志?！绷硗?心包代心受邪、代心行事,因此針刺內(nèi)關(guān)、神門(mén)等穴可復(fù)心主神明之職,以寧心安神除煩解郁[16]。郁證為腦病,可根據(jù)“近道取穴”原則,選取頭部腧穴,以改善頭部氣血,提高腦的功能?！夺樉拇蟪伞酚涊d百會(huì)主“心煩悶,驚悸健忘,忘前失后,心神恍惚,無(wú)心力……”百會(huì)為位居頭之巔頂,為百脈交會(huì)之處,為人體陽(yáng)氣最為旺盛之地,其深部為腦之所在,淺表分布著豐富的神經(jīng)血管?！端貑?wèn)·五臟生成》篇云:“諸髓者,皆屬于腦?！薄端貑?wèn)·脈要精微論》云:“頭者,精明之府。”故針灸百會(huì)可以調(diào)節(jié)全身經(jīng)脈的經(jīng)氣,升陽(yáng)固脫、醒腦開(kāi)竅和益精填髓,是寧心解郁之要穴。印堂雖為經(jīng)外奇穴,但卻為督脈在前額所過(guò)之處,針刺可調(diào)神醒腦,研究發(fā)現(xiàn)[17-18]印堂與百會(huì)、神庭等穴配合進(jìn)行電針治療,可改善抑郁狀態(tài)。

在涉及的經(jīng)脈中,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)和督脈是腧穴出現(xiàn)頻次最高的經(jīng)絡(luò)。膀胱經(jīng)從頭走足,循行在腰背部督脈兩側(cè),臟腑之氣皆匯聚于足太陽(yáng)經(jīng)的背俞穴,而背俞穴為臟腑氣血直接輸注到腰背部的穴位,CRD患者氣血虛弱,易受外邪侵襲,通過(guò)針灸太陽(yáng)經(jīng)背俞穴不僅可以調(diào)理相應(yīng)臟腑、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)平衡,研究發(fā)現(xiàn)針灸背俞穴能夠有效治療抑郁癥[19]。又因其“上額,交巔”“從巔入絡(luò)腦”,故可以調(diào)節(jié)情志,改善患者情緒狀態(tài),發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用。又因《素問(wèn)·骨空論》載:“督脈者……與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥”,膀胱經(jīng)與督脈協(xié)同作用,以發(fā)揮暢情志、理沖任和調(diào)陰陽(yáng)的治療作用。結(jié)合膀胱經(jīng)的腧穴使用頻數(shù)來(lái)看,肝俞、心俞、脾俞和腎俞等使用頻次最多,針灸治療可調(diào)肝養(yǎng)心、補(bǔ)脾益腎。督脈為陽(yáng)脈之總綱,總督一身之陽(yáng)氣,對(duì)各經(jīng)病變均有調(diào)整作用。督脈“起于下極之俞,并于脊里,抵于風(fēng)府,入屬于腦”,其經(jīng)脈又循行于頭頂正中,內(nèi)屬于腦,本著“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”,其對(duì)于與腦有關(guān)的情志病有著積極治療作用,同時(shí)具有調(diào)節(jié)整體生理病理狀態(tài)的功能,使得“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”[20]。抑郁障礙主要累及腦神及五臟神,可通過(guò)督脈的全身性調(diào)節(jié)作用,使臟腑恢復(fù)正常生理功能,而腦寧神安。故而CRD患者的針灸治療以督脈腧穴為主,督脈在抑郁障礙的治療中發(fā)揮了重要作用。胃腑受納水谷而使?fàn)I血得以化生,是為營(yíng)血之根,足陽(yáng)明胃經(jīng)受納胃腑之氣,為多氣多血之經(jīng),可調(diào)節(jié)營(yíng)血之變,胃腑有病,則營(yíng)血不生,故針灸胃經(jīng)腧穴可調(diào)氣血之逆亂,使心神安寧[21]。另外,CRD患者壓力過(guò)大,心理和生理上都過(guò)度消耗氣血精液,《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“脾胃者,倉(cāng)廩之官,五味出焉?！弊鳛楹筇熘?針灸胃經(jīng)腧穴可補(bǔ)養(yǎng)氣血、益氣生精。CRD患者所表現(xiàn)的精神抑郁、萎靡不振胸脅脹滿(mǎn)和善太息等癥狀一般認(rèn)為“郁而不舒,則皆肝木之病也?！贬樉母谓?jīng)腧穴可疏肝解郁,另外,足厥陰肝經(jīng)與督脈交于巔上,兩經(jīng)脈氣相通,肝經(jīng)之氣通過(guò)督脈、氣街聯(lián)系于腦,取肝經(jīng)穴位亦可治療本病。針灸治療CRD文獻(xiàn)中針刺部位最常見(jiàn)的四肢部和頭面部腧穴,四肢部腧穴以合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、三陰交與足三里頻數(shù)最多,太沖和合谷相配,名曰“開(kāi)四關(guān)”,可平調(diào)氣血陰陽(yáng),醒腦開(kāi)竅,疏肝解郁,研究發(fā)現(xiàn)[22],針刺“四關(guān)穴”可提高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá),進(jìn)而改善神經(jīng)元生存、發(fā)育及功能。頭為諸陽(yáng)之會(huì),髓海藏于內(nèi),是元神居住之所,能主宰人思維、意識(shí)、精神活動(dòng)。頭面頸部以百會(huì)、印堂、四神聰與神庭居多,這些穴位均為調(diào)神要穴,直達(dá)病所。四肢部與頭面部腧穴的配合使用也體現(xiàn)了針灸治療本病的多靶點(diǎn)、整體調(diào)整的治療特點(diǎn)。

臨床實(shí)踐證明,CRD的發(fā)生率相當(dāng)高。雖然不良心境是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的重要原因,但腫瘤發(fā)生后,心境和態(tài)度對(duì)腫瘤的治療、康復(fù)和轉(zhuǎn)歸以及治療后的存活時(shí)間起著重要的作用,在很多情況下,抑郁情緒的改善可促進(jìn)康復(fù)和延長(zhǎng)存活時(shí)間,是其他治療腫瘤的醫(yī)藥手段發(fā)揮作用的關(guān)鍵。另外,CRD作為慢性病,在短期內(nèi)療效不明顯,機(jī)體的恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間,所以在治療時(shí),要加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo),給予精神上的鼓勵(lì)以增強(qiáng)自信心,緩解思想壓力,才能更好地提高針灸療效。