張宏濤,張星華,任超展,張廣軍,井維堯

(1.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050;2.蘭州市中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050;3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種臨床上常見的,以滑膜炎為主的慢性、系統(tǒng)性自身免疫疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國RA患病率為0.42%,總患病人數(shù)約500萬[2]。RA主要侵犯四肢小關(guān)節(jié),早期RA病情若未得到有效控制,會發(fā)生不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞。RA發(fā)病機制復(fù)雜,目前RA患者建議使用甲氨蝶呤片作為治療的一線用藥,在一定程度能有效減輕癥狀、控制病情進展,但長期應(yīng)用副作用明顯。因此,探索一種不良反應(yīng)小、療效確切的治療方法具有重要意義。針刺治療RA療效肯定,不僅能提高人體的整體免疫力,而且對關(guān)節(jié)局部具有顯著的消炎作用,可長期堅持治療,聯(lián)合甲氨蝶呤治療可增強療效,縮短療程,減少藥物的使用。熱補針法是已故著名針灸大家鄭魁山教授由“燒山火”“進火補”精簡改良而來,該針法具有祛風(fēng)除濕、溫陽散寒、通絡(luò)止痛和補氣活血等功效。近年來,筆者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上予以熱補針法治療RA療效肯定,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

64例RA患者全部來自2020年12月—2022年12月甘肅省中醫(yī)院針灸科門診和住院部,采用SPSS23.0軟件隨機生成編號為1～64的編碼,按照患者先后就診次序,將偶數(shù)碼的患者納入熱補針法組,奇數(shù)碼的患者納入西藥組,全部病例均完成臨床研究。兩組患者性別、年齡和病程一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準 依據(jù)2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會和歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(ACR/EULAR)所制定的RA分類標(biāo)準[3]及2015年ACR診療指南提出的早期RA[4]概念為參考。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準 參考2018年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》診斷標(biāo)準[5],診斷為風(fēng)濕痹阻證型。

1.3 納入標(biāo)準

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準;②性別不限,年齡18～70歲;③就診前未接受過改善病情抗風(fēng)濕藥和非甾體抗炎藥等治療;④患者或家屬認同本治療方案,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準

①不符合上述納入標(biāo)準;②合并有免疫性系統(tǒng)的其它疾病;③合并心腦血管、消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴重疾病;④近期有計劃生育或已經(jīng)在妊娠期或哺乳期婦女;⑤正在服用其它DMARDs或停服時間不足1個月;⑥依從性差及不耐受者或出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能繼續(xù)接受治療者。

2 治療方法

2.1 西藥組

甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司,國藥準字H31020644,規(guī)格2.5 mg)5 mg/次,1次/周,口服;葉酸片(天津力生制藥股份有限公司,國藥準字H1202020215,規(guī)格5 mg)5 mg/次,1次/周,口服。

2.2 熱補針法組

在西藥組治療基礎(chǔ)上結(jié)合熱補針法治療。主穴:足三里、三陰交與外關(guān);配穴:風(fēng)池、膈俞、風(fēng)門、血海、陰陵泉、脾俞與豐隆。操作:用75%醫(yī)用酒精皮膚常規(guī)消毒,選擇一次性無菌針灸針(華佗牌,執(zhí)行批號:GB2024-1994),依據(jù)穴位的不同,從不同的方向及深度針刺,其中主穴行鄭氏熱補針法,余穴行平補平瀉針法。鄭氏熱補針法術(shù)式[6]:術(shù)者左手食指或拇指緊按針穴,右手將針刺入穴內(nèi),候其氣至,左手加重壓力,右手拇指向前連續(xù)捻按5次;針下沉緊后針尖拉著有感應(yīng)的部位,連續(xù)重插輕提5次;拇指再向前連續(xù)捻按5次,反復(fù)操作1 min,最后使針下沉緊,留針30 min。隔日治療1次,每周3次。

兩組患者均以4周為1個療程,共治療12周,即3個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 治療前后中醫(yī)癥狀總積分 主要包括關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、屈伸不利及晨僵評分,每項癥狀最嚴重計10分、無癥狀計0分[7-8]。

3.1.2 治療前后疾病活動指數(shù)(DAS28)評分 觀察全身大小28個關(guān)節(jié)的腫脹數(shù)目、壓痛數(shù)目,根據(jù)DAS28=0.56×關(guān)節(jié)壓痛數(shù)+0.28×關(guān)節(jié)壓痛數(shù)+0.7×In(ESR)×1.08+0.16計分。>5.1分表示疾病為高度活動期;3.2～5.1分表示疾病為中活動期;2.6～3.2分表示疾病為低活動期;≤2.6分表示疾病為緩解期[9]。

3.1.3 實驗室指標(biāo) 血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)和抗CCP抗體水平變化檢測。方法:CRP、RF采用免疫散射比濁法,由Beckman Coulter公司提供試劑,采用 Beckman Immage 800全自動定量檢測儀進行檢測,以RF>20 IU/mL為陽性,CRP>8 mg/L為陽性;ESR采用West-ergren法檢測,以女性ESR>20 mm/h為陽性,男性>15 mm/h為陽性;抗CCP抗體采用ELISA法,試劑由上?？菩律锛夹g(shù)股份有限公司提供,檢測范圍為0～500 RU/mL,以結(jié)果>20 RU/mL為陽性。

3.2 臨床療效評定標(biāo)準

臨床痊愈[10]:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,95%證候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),70%>證候積分減少≥30%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。計算公式(尼莫地平法)為:[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較 治療后,熱補針法組總有效率為90.62%,優(yōu)于西藥組的75.00%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀總積分和DAS28評分比較 治療前兩組中醫(yī)癥狀總積分和DAS28評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組中醫(yī)癥狀總積分和DAS28指數(shù)均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且熱補針法組均低于西藥組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中醫(yī)癥狀積分和DAS28指數(shù)比較

3.4.3 兩組患者治療前后CRP、ESR、RF和抗CCP抗體水平比較 治療前兩組CRP、ESR、RF和抗CCP抗體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組CRP、ESR、RF和抗CCP抗體水平均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且熱補針法組低于西藥組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后CRP、ESR、RF與抗CCP抗體水平比較

4 討論

RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“尪痹”范疇,《素問·痹論》記載:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹……”《濟生方·痹》載:“……皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。皆指出了本病病機主要為機體正氣不足,風(fēng)寒濕等外邪侵襲人體、閉阻氣血所致的以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、腫脹與屈伸不利為主的一類病證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為RA是免疫性疾病,病因不明,發(fā)病機制復(fù)雜,難以根治,RA早期及時有效的治療能控制關(guān)節(jié)滑膜炎癥,保護關(guān)節(jié)功能,延緩病情進展,提高患者生活質(zhì)量。2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)診療指南提出了早期RA[4]的概念,即病程或有癥狀持續(xù)期<6個月,此指南的提出提高了RA患者的早期診斷率,為指導(dǎo)臨床早期治療本病提供了重要依據(jù)。

甲氨蝶呤作為治療RA的經(jīng)典藥物,已廣泛應(yīng)用于臨床[11],其能延緩關(guān)節(jié)的侵蝕及破壞,但長期使用不良反應(yīng)較多,且經(jīng)機體代謝后到達關(guān)節(jié)部位的血藥濃度低,難以有效治愈RA關(guān)節(jié)炎。因此,探求既能增強療效又能減少藥物使用的RA優(yōu)化治療方案是目前醫(yī)學(xué)界的研究熱點。

針刺作為中醫(yī)學(xué)治療RA療效肯定,且無毒副作用,針刺治療RA不僅能從整體上提高人體的免疫力,而且對局部病變組織的療效較好,還可以長期堅持治療。針刺聯(lián)合甲氨蝶呤治療,一方面通過針刺穴位,疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑氣血而發(fā)揮機體調(diào)節(jié)作用,另一方面藥物發(fā)揮獨特的靶點治療作用,不但可以最大程度地發(fā)揮兩者優(yōu)勢,又可以協(xié)同增效、減輕西藥的副作用,從而更有效地控制RA。針刺治療痹證重在辨證論治,且有針法獨特豐富等諸多特點?！盁嵫a針法”作為最具代表的鄭氏針法之一,是西北針王鄭魁山教授晚年在汲取“燒山火”“進火補”精髓的基礎(chǔ)上刪繁存精而創(chuàng)立的以取熱進補發(fā)揮療效的特色針刺手法。該針法操作時既有捻轉(zhuǎn)補法,又有提插補法,通過押手在得氣處操作,不需分層,從空間上最大程度地激發(fā)經(jīng)氣,治以祛風(fēng)散寒除濕、補氣溫陽通絡(luò),臨床廣泛應(yīng)用于風(fēng)寒濕瘀虛等夾雜的痹證,療效頗佳。臨床研究結(jié)果表明[12-13]熱補針法治療RA臨床療效明顯,能提高機體抗氧化損傷能力。動物實驗結(jié)果顯示[14-15]熱補針法可調(diào)節(jié)RA寒證模型家兔異常的脂肪酸、氨基酸、三羧循環(huán)以及糖類代謝,能顯著緩解寒證模型家兔膝關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)。

風(fēng)濕痹阻型RA是早期臨床最常見的證型之一,因風(fēng)性善行而數(shù)變,濕性重濁黏滯,經(jīng)脈氣血不通,氣機阻礙,故RA患者關(guān)節(jié)疼痛多發(fā)病急,傳變快,痛無定處,重著腫脹。本研究采用關(guān)節(jié)局部取穴與整體辨證取穴相結(jié)合的原則,局部穴位外關(guān)、血海、陰陵泉和三陰交與RA關(guān)節(jié)病變部位相鄰近,能疏通經(jīng)絡(luò)氣血,祛風(fēng)除濕止痹痛,整體辨證取穴脾俞、足三里、豐隆、膈俞、風(fēng)池與風(fēng)門調(diào)節(jié)全身機體免疫機能,膈俞、風(fēng)池和風(fēng)門活血祛風(fēng),脾俞、足三里及豐隆健脾利濕、調(diào)補氣血,以遵“脾旺能勝濕,氣足無頑痹”之意。

DAS28(Disease activity score,DAS)是目前醫(yī)學(xué)界最公認的RA疾病活動度評估方法,計算公式包括28個壓痛關(guān)節(jié)計數(shù)、28個腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)、ESR以及患者對疾病整體反應(yīng)4個變量,被廣泛應(yīng)用于臨床病情評估、療效判斷及科研觀察中。RA血清學(xué)檢查中,CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白,在炎性感染性疾病、風(fēng)濕類疾病及外傷等中均可升高。ESR和CRP在一定程度上具有相似性,二者被視為監(jiān)測RA病情的常規(guī)指標(biāo),但這兩個指標(biāo)并不是反映RA疾病活動度的特異性指標(biāo)。高學(xué)祥等[16]研究表明,ESR及CRP為RA患者體內(nèi)炎癥程度評估的指標(biāo),且兩者在RA發(fā)生和進展中具有重要作用。RF是人體針對變性IgG分泌出的一種抗體,RF敏感性強,在RA發(fā)病早期往往會異常增高,因此RF可作為RA早期診斷的重要依據(jù),然而RF在其他自身免疫性疾病中也會增高,所以其特異性偏低,給臨床精準診斷帶來一定的困擾。抗CCP抗體是由RA患者B淋巴細胞分泌的,正常人群是不分泌的,與RF相比,抗CCP抗體對RA的敏感性雖偏低,但特異性很高,因此可提高疾病早期診斷的準確度。此外,回歸性相關(guān)分析證實,抗CCP抗體與RA疾病進展亦有緊密關(guān)聯(lián),因此抗CCP抗體在RA疾病病情及預(yù)后評估中也有重要意義。本研究中兩組RA患者血清CRP、ESR、RF及抗CCP抗體水平均增高。因此,通過上述指標(biāo)聯(lián)合檢測可有效提高RA診斷的敏感性和特異性,可為臨床早期及時合理治療提供重要參考依據(jù)。

本研究采用熱補針法聯(lián)合甲氨蝶呤治療風(fēng)濕痹阻型早期RA,總有效率優(yōu)于單用甲氨蝶呤,治療后患者的中醫(yī)癥狀總評分和DAS28評分較單用甲氨蝶呤明顯改善,提示針?biāo)幗Y(jié)合組明顯具有緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵及屈伸不利的功效,且縮短了療程,減輕了藥物的不良反應(yīng),降低了患者的CRP、ESR、RF及抗CCP抗體水平,減輕炎癥對機體組織結(jié)構(gòu)的損傷。

本研究存在一定的不足:①本研究納入樣本量少;②研究周期較短;③中醫(yī)證型單一;④臨床評價指標(biāo)和實驗室指標(biāo)單一。期望在以后的研究中進一步擴大樣本量,延長治療周期,并且擴大中醫(yī)證型,規(guī)范中醫(yī)辨證論治,同時引用其他實驗室指標(biāo)和超聲影像學(xué)檢查,進一步驗證熱補針法治療痹證的確切療效。