成金洋,關(guān)榮杓,尚官紅

(南陽張仲景醫(yī)院,河南 南陽 473000)

中風(fēng)是指突發(fā)的缺血性或出血性腦部疾病,病情進(jìn)展迅速,是一類急性腦血管疾病。中風(fēng)后偏癱是指因?yàn)槟X部缺血性或出血性疾病導(dǎo)致腦組織損傷,影響皮質(zhì)椎體細(xì)胞進(jìn)而引發(fā)的偏癱。調(diào)查顯示[1],我國每年有185/10萬～215/10萬新發(fā)中風(fēng)患者,其中缺血性中風(fēng)占比約70%。另有資料指出[2],中風(fēng)患者中約有55%～75%出現(xiàn)偏癱。中風(fēng)后偏癱可影響患者的肢體功能,需康復(fù)治療。經(jīng)顱電刺激可通過低強(qiáng)度微量電流刺激大腦,糾正其異常的腦電波,促使大腦受損的神經(jīng)元的自我修復(fù)、調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動,對中風(fēng)后偏癱患者的效果已得到肯定[3]。運(yùn)動想象針法是運(yùn)動想象療法與中醫(yī)針刺法的聯(lián)合,二者均可對受損的神經(jīng)組織產(chǎn)生良性刺激,從而減輕神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損,且二者具有相互協(xié)同、相輔相成的作用,其臨床效果也已得到肯定[4]。氣虛血瘀是中風(fēng)后腦卒中患者常見的中醫(yī)證型,心氣不足、運(yùn)血無力,可致血行不暢、瘀阻不行,傷及腦竅,需益氣活血、醒腦開竅[5]。為增強(qiáng)氣虛血瘀證中風(fēng)后腦卒中患者的康復(fù)效果,本研究嘗試將運(yùn)動想象針法與經(jīng)顱電刺激結(jié)合應(yīng)用,并通過分組試驗(yàn)探討該方案的臨床價(jià)值,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月—2022年3月收治的氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱患者168例,男性94例、女性74例;年齡41～78歲,平均年齡(62.85±7.46)歲;合并癥:高血壓100例、高脂血癥98例、糖尿病85例;中風(fēng)類型:腦缺血122例、腦出血46例;患側(cè):左側(cè)85例、右側(cè)83例;入院國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評分4～18分,平均評分(14.20±2.18)分。采用隨機(jī)數(shù)字表分為4組,即對照組、A組、B組和C組各42例。對照組有2例、B組有1例及C組有1例未完全遵醫(yī)囑治療,剔除本研究。4組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用臨床神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷學(xué)》[6]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷符合“中風(fēng)”“偏枯”“偏廢”范疇;辨證屬于氣虛血瘀,主癥:面色晦暗、口眼歪斜、舌強(qiáng)言謇、偏身麻木與手足腫脹,次癥:舌質(zhì)暗紅、口唇及齒齦暗、爪甲紫暗、苔薄白、脈細(xì)弱或澀,符合主癥中至少2項(xiàng)+次癥中至少1項(xiàng)即可確診[7]。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡<80歲;③本人或家屬簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中風(fēng)發(fā)病前即存在偏癱者;②有其他類型腦部疾病者,如顱內(nèi)動脈瘤等;③有創(chuàng)傷史、骨折手術(shù)史等可能影響本研究結(jié)果者;④伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤及精神障礙等疾病者;⑤近1個月內(nèi)接受其他影響本研究結(jié)果的治療方案者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)治療,包括常規(guī)康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板、降壓、降糖及調(diào)脂等,其中常規(guī)康復(fù)鍛煉包括:抗痙攣體位擺放,上下肢肌力及耐力訓(xùn)練,坐位、站位平衡功能訓(xùn)練,站立、坐下訓(xùn)練,步行訓(xùn)練,日?；顒蛹澳芰τ?xùn)練等,遵循循序漸進(jìn)的原則,3次/d,40 min/次,共3個月。

1.4.2 A組 采用常規(guī)康復(fù)+經(jīng)顱電刺激,常規(guī)康復(fù)治療方法同對照組。經(jīng)顱電刺激:患者選取端坐位,采用直流電刺激儀(德國Neuroconn公司,DC-STIMULATOR MC型)治療,操作模式設(shè)為直流電刺激,刺激模式設(shè)為雙極正弦波脈沖,電流設(shè)為1.5 mA,脈沖寬度設(shè)為200 ms,增量設(shè)為100 s,脈沖周期設(shè)為1～500,將陽極置于患側(cè)中央前回上肢支配運(yùn)動區(qū),陰極置于對側(cè)中央前回上肢投影區(qū),電極下放置經(jīng)鹽水浸泡的棉布墊,以彈力繃帶固定。1次/d,30 min/次,共3個月。

1.4.3 B組 采用常規(guī)康復(fù)+運(yùn)動想象針法,常規(guī)康復(fù)治療方法同對照組。運(yùn)動想象針法:選取百會透太陽穴、雙側(cè)風(fēng)池穴、肩髃穴、肩井穴、曲池穴、合谷穴、外關(guān)穴和八邪穴;取一次性無菌毫針(華佗牌,0.28 mm×50 mm),穴位對應(yīng)皮膚常規(guī)消毒,從百會穴至太陽穴一線,以15°角斜向下刺入25 mm,風(fēng)池穴朝鼻尖方向刺入25 mm,患側(cè)肩髃向臂臑方向刺入45 mm,曲池向少海方向刺入30 mm,外關(guān)向內(nèi)關(guān)方向刺入15 mm,合谷向后溪方向刺入35 mm,用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針刺,得氣后留針30 min;留針期間進(jìn)行運(yùn)動想象,讓患者閉目仰臥,安靜放松,在想象引導(dǎo)下進(jìn)行如下訓(xùn)練,上肢上舉過頭后恢復(fù)原位,上肢由肘屈位至向前伸直,手腕旋轉(zhuǎn)運(yùn)動,五指背伸、掌屈,肘屈位,前臂旋前、旋后,拇指與其余四指分別對指,伸手取水杯飲水然后將水杯放回原位,用手將腹部的乒乓球放置在身體側(cè)邊;上述每個動作重復(fù)4遍,最后引導(dǎo)患者注意力集中于肢體,2 min后張開雙眼,取針。1次/d,共3個月。

1.4.4 C組 采用常規(guī)康復(fù)+經(jīng)顱電刺激+運(yùn)動想象針法,常規(guī)康復(fù)、經(jīng)顱電刺激與運(yùn)動想象針法分別同對照組、A組、B組和C組,共3個月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥狀評分 觀察4組治療前后癥狀評分,包括主癥(每項(xiàng)0～6分)、次癥(每項(xiàng)0～3分)[8],均以評分下降表示癥狀減輕,總分為所有主癥、次癥評分之和。

1.5.2 臨床療效 觀察4組療效,將治療后癥狀總分下降≥95%,癥狀消失或基本消失者記為痊愈;將治療后癥狀總分下降≥70%但<95%,癥狀顯著減輕者記為顯效;將治療后癥狀總分下降≥30%但<70%,癥狀有減輕者記為有效;將治療后癥狀總分下降<30%甚至升高,癥狀無減輕甚至加重者記為無效[9-10]。將痊愈、顯效與有效合計(jì)為總有效。

1.5.3 腦血流動力學(xué) 觀察4組治療前后腦血流動力學(xué),包括大腦中動脈(MCA)、前動脈(ACA)、后動脈(PCA)及基底動脈(BA)血流速度,采用經(jīng)顱彩色多普勒超聲儀(深圳邁瑞醫(yī)療,DC-35Pro型)檢測。

1.5.4 肢體功能 觀察4組治療前后肢體功能,采用Fugl-Meyer量表(FMA)評價(jià),包括上肢功能(總分66分)、下肢功能(總分34分),以評分升高表示肢體功能改善[11]。

1.5.5 不良反應(yīng) 觀察4組不良反應(yīng),包括皮膚瘙癢、針刺點(diǎn)出血等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 4組治療前后癥狀評分比較

治療前4組主癥、次癥評分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);4組治療后主癥、次癥和總評分均下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療后A組、B組和C組評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),C組均低于A組、B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者治療前后癥狀評分比較

2.2 4組患者臨床療效比較

4組療效分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且C組總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.3 4組患者治療前后腦血流動力學(xué)比較

治療前4組MCA、ACA、PCA和BA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);4組治療后MCA、ACA、PCA及BA血流速度均升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療后A組、B組和C組均高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),C組均高于A組、B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組患者治療前后腦血流動力學(xué)比較

2.4 4組患者治療前后肢體功能評分比較

治療前4組上肢、下肢功能評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);4組治療后上肢、下肢功能評分均升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療后A組、B組和C組均高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),C組均高于A組、B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 4組患者治療前后肢體功能評分比較

2.5 4組患者不良反應(yīng)比較

對照組無不良反應(yīng),A組有1例局部皮膚瘙癢,B組有1例針刺點(diǎn)出血、C組有2例局部皮膚瘙癢和1例針刺點(diǎn)出血。不良反應(yīng)發(fā)生率分別為0.00%(0/40)、2.38%(1/42)、2.44%(1/41)及7.32%(3/41),不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

中風(fēng)可由于腦缺血或出血損傷大腦皮層下的皮質(zhì)椎體細(xì)胞導(dǎo)致偏癱,影響肢體功能[12]。中風(fēng)后偏癱病程漫長,治療難度大,且常規(guī)康復(fù)治療見效緩慢,患者容易失去信心、影響治療依從性。有研究指出[13],中風(fēng)后偏癱患者腦血流速度低,可影響腦血供,這也是肢體功能障礙的重要原因。因此,如何有效增加中風(fēng)后偏癱患者的腦血流、改善肢體功能需要重點(diǎn)探討。

本研究中,治療后4組主癥、次癥和總評分均下降,且治療后A組、B組均低于對照組,C組則較A組、B組更低,提示在常規(guī)康復(fù)治療的同時采用運(yùn)動想象針法與經(jīng)顱直流電刺激均可減輕氣虛血瘀癥中風(fēng)后偏癱的癥狀,且二者聯(lián)用的作用更佳。本研究關(guān)于療效的對比結(jié)果中也顯示C組顯著優(yōu)于其余3組,這也說明了運(yùn)動想象針法聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激能獲得更理想的療效。經(jīng)顱直流電刺激主要是通過直流電對腦部產(chǎn)生刺激,有效調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞活動,改善其活動性和興奮性,并且該療法還可提高神經(jīng)元突觸的放電效能,增加其可塑性,提升大腦的學(xué)習(xí)能力,因而對中風(fēng)后偏癱十分有效[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[15],脾腎虧虛則元?dú)馍刹蛔?五臟失去濡養(yǎng),氣化乏力,氣血生化無源,氣虛日久影響血液生成和運(yùn)化,以致氣虛血瘀;氣虛則血行不暢、滯而不通,血瘀則新血不生致氣虛加甚,二者互為因果,是腦絡(luò)病形成的關(guān)鍵,因此應(yīng)以益氣活血、化瘀行氣為大法。運(yùn)動想象針法是董景昌提出的,又被稱為動氣針法,將針刺與運(yùn)動想象療法相結(jié)合這一理念在腦卒中治療中發(fā)揮著極大的作用[16]。本研究針刺選取頭針和體針,頭針選取最佳刺激區(qū)“百會-太陽穴區(qū)”,對神經(jīng)中樞及周圍部位同時刺激;體針選取分布在伸肌群的陽經(jīng)穴位,而避開容易引起痙攣的屈肌群,從陰引陽、調(diào)節(jié)陰陽平衡。選用補(bǔ)法以補(bǔ)其“緩”。頭針與體針相互配合,益氣養(yǎng)血、行氣通絡(luò),兼具活血化瘀、濡養(yǎng)腦竅,符合氣虛血瘀證的治則。在針刺的同時開展運(yùn)動想象療法,對單腦皮質(zhì)神經(jīng)元記憶的運(yùn)動模式反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練,有助于激活功能特定區(qū)域,活化受損的皮質(zhì)層,增強(qiáng)對運(yùn)動感官信息的反應(yīng)能力,并刺激神經(jīng)細(xì)胞突觸,增強(qiáng)其生理活性,因而有助于促進(jìn)康復(fù)。因此,將運(yùn)動想象針法與經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)用可增強(qiáng)療效。既往有報(bào)道[17-18]證實(shí)運(yùn)動想象療法聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激對中風(fēng)后偏癱效果良好,本研究在此基礎(chǔ)上對運(yùn)動想象療法進(jìn)行改良,在針刺的同時結(jié)合運(yùn)動想象療法,作用更強(qiáng)、效果更佳。

本研究還發(fā)現(xiàn)治療后4組MCA、ACA、PCA、BA血流速度及上肢和下肢功能評分均升高,且A組、B組和C組均高于對照組,C組均高于A組和B組,提示運(yùn)動想象針法、直流電刺激治療氣虛血瘀癥中風(fēng)后偏癱均可增加腦血流速度,改善肢體功能,且二者聯(lián)用的作用更佳。運(yùn)動想象針法將針刺作為一種外圍感覺傳導(dǎo)刺激,同時利用鏡像神經(jīng)元理論實(shí)施運(yùn)動想象治療,既對大腦皮層神經(jīng)元產(chǎn)生了良性的刺激促進(jìn)其恢復(fù),又鍛煉了肢體功能和協(xié)調(diào)能力,且該療法還有助于改善大腦血供。有研究[19]顯示針刺可減輕中風(fēng)后偏癱患者腦血管阻塞,增加腦血流速度,本研究與該報(bào)道相符。經(jīng)顱直流電刺激通過持續(xù)的微電流刺激可促使大腦功能性活動恢復(fù),改善大腦區(qū)域灌注、增加神經(jīng)活動,促使腦血供和肢體功能的恢復(fù)。亦有研究[20]報(bào)道經(jīng)顱直流電刺激可改善中風(fēng)后偏癱患者腦血流及肢體功能。此外,本研究4組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng),提示運(yùn)動想象針法聯(lián)合直流電刺激安全可靠。

綜上,運(yùn)動想象針法、經(jīng)顱電刺激治療氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱可減輕臨床癥狀、增強(qiáng)療效、增加腦血流速度和改善肢體功能,二者聯(lián)合使用的作用更佳,且不會顯著增多不良反應(yīng),值得借鑒應(yīng)用。