朱露露,陳思雨 ,農(nóng)雅萍,孫梅梅,趙炬禹,黃思敏,蘭 蕾

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院,廣西 南寧 530201)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肥胖是一種慢性代謝性疾病,主要機(jī)制是機(jī)體脂肪過(guò)度積累導(dǎo)致體脂率過(guò)高,?？梢鹦哪X血管及內(nèi)分泌疾病的發(fā)生,單純性肥胖占總肥胖人口的90%[1-2]。有報(bào)告顯示2016年全球總成年人口中有1/6人口存在肥胖困擾,我國(guó)超重/肥胖人口已位列全球第一位[3]。肥胖與諸多因素相關(guān),包括致胖行為和多維環(huán)境兩大因素,致胖行為是關(guān)鍵因素,不良的飲食習(xí)慣、生活作息及心理因素等都可造成肥胖[4]。生活方式改變是肥胖管理的基石,但由于依從性差及自身對(duì)體質(zhì)量減輕做出的生理和神經(jīng)激素適應(yīng),許多患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持[5]。目前西醫(yī)主要采用藥物及外科手術(shù)治療,但副作用多不適宜推廣。壯醫(yī)經(jīng)筋療法在治療肥胖方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),本研究運(yùn)用經(jīng)筋療法中獨(dú)特的“三聯(lián)療法”,與傳統(tǒng)療法進(jìn)行對(duì)比,旨在觀察壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療單純性肥胖的臨床療效并探究其機(jī)理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2022年9月—2022年10月廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院針灸科門(mén)診招募的單純性肥胖病人臨床受試者,嚴(yán)格按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)中的納入標(biāo)準(zhǔn)納入。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分到經(jīng)筋療法組和傳統(tǒng)療法組。最終經(jīng)筋療法組完成31例,傳統(tǒng)療法組完成32例。本研究方案已通過(guò)廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2022)倫理第(25)號(hào)]。治療前,經(jīng)筋療法組31例,男性5例,女性26例,年齡19～57歲,平均年齡(36.68±9.77)歲,平均病程(4.65±1.38)年,輕度肥胖2例,中度肥胖25例,重度肥胖4例。傳統(tǒng)療法組32例,男性8例,女性24例,年齡20～59歲,平均年齡(37.03±8.72)歲,平均病程(4.56±1.98)年,輕度肥胖4例,中度肥胖22例,重度肥胖6例。兩組患者的年齡、性別、病程與肥胖程度等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2003年衛(wèi)生部公布的《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合國(guó)際肥胖研究協(xié)會(huì)及國(guó)際肥胖專家發(fā)布的《亞太區(qū)肥胖的重新定義和處理》制定的標(biāo)準(zhǔn)。排除由甲狀腺疾病、多囊卵巢綜合征和垂體腺瘤等繼發(fā)性疾病引起的肥胖并且符合以下2項(xiàng)及以上標(biāo)準(zhǔn)可確診:①BMI≥25;②肥胖度≥20%,肥胖度=(實(shí)際體質(zhì)量-標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)/標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×100%;③成年人腰圍:男性≥85 cm,女性≥80 cm。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量后達(dá)到單純性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60歲;③治療前3個(gè)月內(nèi)未采用其他減肥療法者;④患者自愿參與,知悉研究課題的治療手段,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性疾病引起的肥胖患者;②凝血功能障礙者;③嚴(yán)重心腦血管疾病者;④孕期或產(chǎn)后哺乳期婦女;⑤既往有暈針史者;⑥精神類疾病者;⑦傳染性疾病者;⑧溝通能力障礙或認(rèn)知缺陷者;⑨接受此治療期間,同時(shí)使用其他減肥療法者;⑩運(yùn)動(dòng)員,特殊體質(zhì)人員影響臨床數(shù)據(jù)者。

1.5 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)而被誤入者;②依從性差且治療期間自行退出者;③未按規(guī)定治療或資料不全等影響療效評(píng)價(jià)和安全性評(píng)價(jià)者;④治療期間,自行更換方案,或使用本方案禁止的治療項(xiàng)目者;⑤治療期間,出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥,應(yīng)立即中止治療者。

2 治療方法

2.1 生活方式宣教

所有患者治療前均進(jìn)行運(yùn)動(dòng)及飲食宣教[6]。運(yùn)動(dòng)宣教:每天運(yùn)動(dòng)量0.5～1 h;飲食宣教:每日能量攝入宜30 kcal/kg內(nèi),總攝入量在1 200～1 500 kcal,每日飲食不超過(guò)自身基礎(chǔ)代謝率。

2.2 穴位埋線

兩組患者均進(jìn)行埋線,背部及腹部交替進(jìn)行埋線治療。腹部選穴:梁門(mén)、中脘、氣海、關(guān)元、天樞、水分、大橫與帶脈等;下肢選穴:足三里、陰陵泉、豐隆、血海、梁丘、風(fēng)市、地機(jī)與曲池等;背部取穴:肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞與大腸俞等。采用“十二五”規(guī)劃中醫(yī)教科書(shū)《針灸治療學(xué)》中的穴位定位。操作:體位選擇為腹部埋線時(shí)采用仰臥位,背部埋線時(shí)選取俯臥位;操作前,消毒患者皮膚,醫(yī)者手部清潔后戴一次性無(wú)菌手套;將長(zhǎng)約5 cm型號(hào)為3-0智象牌PGA可吸收外科縫線(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,生產(chǎn)批號(hào):20010020,國(guó)械注準(zhǔn)20163652283)穿入7號(hào)注射針頭(浙江靈洋醫(yī)療器械有限公司,生產(chǎn)批號(hào):20100167,國(guó)械注準(zhǔn)20193141505)內(nèi),進(jìn)針(肌肉豐厚部位可直刺進(jìn)針;背部宜平刺進(jìn)針,避免損傷臟器)入皮下,將線埋入穴位淺筋膜層中,最后退出針頭,24 h內(nèi)針口處禁止碰水。根據(jù)患者具體證型埋線,15穴/次。療程:1次/周,共4次。

2.3 傳統(tǒng)療法組

傳統(tǒng)療法組予傳統(tǒng)針刺療法和拔罐治療。針刺取穴標(biāo)準(zhǔn)采用“十二五”規(guī)劃中醫(yī)教科書(shū)《針灸治療學(xué)》中的穴位定位。選穴腹部選穴:梁門(mén)、中脘、氣海、關(guān)元、天樞、水分、大橫與帶脈等;下肢選穴足三里、陰陵泉、豐隆、血海、梁丘、風(fēng)市、地機(jī)與曲池等;背部取穴肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞與大腸俞等。

操作:體位選擇為腹部針刺時(shí)采用仰臥位,背部針刺時(shí)選取俯臥位;針刺:消毒后,取直徑為0.25 mm×40 mm毫針,進(jìn)針運(yùn)用手法得氣后,留針30 min;拔罐:暴露施術(shù)部位,于腹部及背腰部處,使用抽氣罐吸拔皮膚,腹部及背腰部交替拔罐,每個(gè)部位頻率為1次/周,留罐10 min。具體流程:針刺30 min,拔罐10 min。療程:3次/周,共4周。

2.4 經(jīng)筋療法組

經(jīng)筋療法組予壯醫(yī)經(jīng)筋療法,包括經(jīng)筋推拿解結(jié)、經(jīng)筋針刺解結(jié)和拔罐解結(jié)。取穴標(biāo)準(zhǔn):均采用“十三五”規(guī)劃中醫(yī)教科書(shū)《壯醫(yī)經(jīng)筋學(xué)》中的經(jīng)筋病灶高發(fā)區(qū)。選穴:除傳統(tǒng)療法所選取的臨床常用穴位外,還通過(guò)手法探結(jié)找尋每條經(jīng)筋上的病理性筋結(jié)點(diǎn),通過(guò)手法探索找尋足太陰經(jīng)筋、足陽(yáng)明經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋、督脈、任脈和帶脈為主的經(jīng)筋上的病理性筋結(jié)點(diǎn)。定位為肩背區(qū):岡上筋區(qū)、岡下筋區(qū)、肩胛間筋區(qū)及華佗夾脊;腰臀部:臀筋區(qū)、能筋區(qū)、臀外側(cè)筋區(qū)及腰三角筋區(qū);腹部:腹淺層筋區(qū)、腹深層“緩筋”筋區(qū);上肢:肩筋區(qū)、上臂筋區(qū);下肢:股三角筋區(qū)、股筋區(qū)、膝關(guān)節(jié)筋區(qū)及小腿筋區(qū)。

操作:體位選擇為腹部針刺或推拿時(shí)采用仰臥位,背部針刺或推拿時(shí)選取俯臥位。經(jīng)筋推拿:醫(yī)者采用肘尖從患者經(jīng)筋,包括足陽(yáng)明經(jīng)筋、足太陰經(jīng)筋和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主的十二經(jīng)筋和任脈、督脈與帶脈等起始點(diǎn)開(kāi)始推拿,找尋存在的病理性筋結(jié)壓痛點(diǎn),通過(guò)按、揉、點(diǎn)、推及彈撥等手法對(duì)筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行“松筋解結(jié)”,以筋結(jié)點(diǎn)施術(shù)后變得松軟為宜,每次推拿時(shí)間為30 min;經(jīng)筋針刺:消毒后,取直徑為0.25 mm×40 mm毫針,于推拿時(shí)找尋到的明顯的病理性筋結(jié)點(diǎn)處進(jìn)針,針數(shù)以30針左右為宜,根據(jù)筋結(jié)點(diǎn)的深度進(jìn)行針刺(肌肉豐厚部位可直刺進(jìn)針,背部宜平刺進(jìn)針,避免損傷臟器),通常深度0.5～1寸為宜,避免傷及內(nèi)臟,運(yùn)用手法得氣后,留針30 min;拔罐:暴露施術(shù)部位,于腹部、背腰部及四肢肌肉豐厚處,使用抽氣罐吸拔皮膚,腹部、背腰部及四肢交替拔罐,每個(gè)部位頻率為1次/周,留罐10 min。具體流程:經(jīng)筋推拿解結(jié)30 min,經(jīng)筋針刺解結(jié)30 min,拔罐解結(jié)10 min。療程:3次/周,共4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分、體質(zhì)量、BMI、腰圍、腰臀比和體脂率。中醫(yī)證候積分[7]:肢體困重(0～3分),形態(tài)肥胖(0～3分),脘腹脹滿(0～3分),倦怠乏力(0～3分),總積分為0～12分;BMI=體質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2;腰圍:測(cè)量肋弓下緣與臍水平之間最小的徑線;臀圍:測(cè)量臀部最高點(diǎn)的徑線;腰臀比=腰圍(cm)/臀圍(cm);體脂率:F%=(0.570/D-4.142)×100,其中D為體密度;體質(zhì)量、BMI和F%均采用Yolanda智能體脂秤測(cè)量(型號(hào):CS20E,深圳市伊歐樂(lè)科技有限公司,執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn):Q/EOL 003-2019)。在治療前后和治療后1個(gè)月隨訪時(shí)分別追蹤及測(cè)量1次。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后收集患者靜脈血清用于檢測(cè)脂聯(lián)素、瘦素、Vaspin、抵抗素、FFA、TNF-α、IL-1β和IL-6。采用酶聯(lián)免疫分析法,脂聯(lián)素、瘦素、Vaspin和FFA試劑盒由武漢貝茵萊生物科技有限公司提供,抵抗素、IL-1β、IL-6和TNF-α試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈[8]:經(jīng)治療達(dá)到男性腰圍<85 cm,女性腰圍<80 cm,BMI<24 kg/m2,腰圍減少≥7 cm;顯效:體質(zhì)量下降>5 kg,或BMI下降>2.0 kg/m2,4 cm≤腰圍減少<7 cm;有效:體質(zhì)量下降3～5 kg,或BMI下降1.0～2.0 kg/m2,2 cm≤腰圍減少<4 cm;無(wú)效:體質(zhì)量下降<3 kg或BMI減少<1.0 kg/m2,腰圍減少<2 cm。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床療效比較 經(jīng)筋療法組總有效率為93.55%,傳統(tǒng)療法組總有效率為71.88%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.132,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 中醫(yī)證候積分比較 治療后,經(jīng)筋療法組和傳統(tǒng)療法組癥候積分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ,經(jīng)筋療法組與傳統(tǒng)療法組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)中醫(yī)證候積分比較

3.4.3 形態(tài)學(xué)比較 治療后,經(jīng)筋療法組和傳統(tǒng)療法組體質(zhì)量、BMI、F%、腰圍和WHR均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3～4。

表3 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)BMI、體質(zhì)量、F%比較

表4 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)腰圍和WHR比較

3.4.4 脂肪活性因子比較 治療后,經(jīng)筋療法組和傳統(tǒng)療法組脂聯(lián)素較治療前升高,瘦素、抵抗素、Vaspin和FFA較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);經(jīng)筋療法組與傳統(tǒng)療法組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后脂肪因子比較

3.4.5 炎性因子比較 治療后,兩組炎性因子均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);經(jīng)筋療法組與傳統(tǒng)療法組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后炎癥因子比較

4 討論

肥胖可導(dǎo)致代謝綜合征[9],亦可引發(fā)骨骼病變及脊柱變形,使人體形態(tài)發(fā)生變化[10]。因此,在治療肥胖上塑形尤為重要。腰圍大小直觀反映體表和內(nèi)臟脂肪含量[11],高腰臀比增加脂肪因子和炎癥因子釋放,加重胰島素抵抗[12],故腰圍、F%減少及腰臀比改善被認(rèn)為是評(píng)定減肥療效的關(guān)鍵。

肥胖引起巨噬細(xì)胞的募集,與脂肪細(xì)胞共同分泌脂肪細(xì)胞活性因子[13]。在體內(nèi),心肌、內(nèi)皮細(xì)胞和骨骼等諸多細(xì)胞可產(chǎn)生脂聯(lián)素,它能抑制糖脂代謝,減輕胰島素抵抗,是抑制肥胖的關(guān)鍵細(xì)胞因子[14-15];瘦素通過(guò)作用于下丘腦并調(diào)控交感神經(jīng)降低食欲,進(jìn)而減少脂肪組織的形成[16],有研究表明在肥胖人群中存在瘦素抵抗,瘦素受體基因被抑制對(duì)人體的能量調(diào)節(jié)作用降低引發(fā)肥胖[17-18];抵抗素會(huì)使胰島素對(duì)脂肪組織敏感性降低導(dǎo)致消耗減少[19-20];當(dāng)體內(nèi)脂肪蓄積過(guò)多時(shí)可通過(guò)應(yīng)激性的增加Vaspin表達(dá)來(lái)改善糖脂代謝,減輕體內(nèi)炎癥狀態(tài)[21];有研究發(fā)現(xiàn)[22],肥胖大鼠體內(nèi)血清中FFA含量明顯高于健康大鼠,誘發(fā)血脂代謝異常,FFA過(guò)度堆積于體內(nèi)易引起細(xì)胞毒性,造成多種血管損傷,引發(fā)糖尿病等代謝疾病[23]。同時(shí),脂肪細(xì)胞活性因子含量的改變可刺激產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)[24], TNF-α、IL-1β及IL-6等炎癥因子可促進(jìn)脂肪分解及肝內(nèi)糖原合成[25],并通過(guò)作用于絲氨酸磷酸化IRS1和激活JAKSTAT信號(hào)通路抑制胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),導(dǎo)致胰島素抵抗[26]。

壯醫(yī)理論倡導(dǎo)“物我合一”的自然觀[27],以“天地人三氣同步”為理論指導(dǎo),三氣惺惺相惜,共同詮釋人體內(nèi)在生理及病理狀態(tài)[28],與中醫(yī)整體觀的哲學(xué)理念不謀而合。三氣運(yùn)行得當(dāng)則人體康健,失衡則易生百病?！叭纼陕贰钡耐〞硨?duì)于三氣正常運(yùn)行至關(guān)重要,三道包括3條道路系統(tǒng),可溝通天地人三氣,氣道對(duì)應(yīng)人體上焦主一身之氣運(yùn)行,谷道對(duì)應(yīng)人體中焦主運(yùn)化水谷,水道對(duì)應(yīng)人體下焦主人體水液運(yùn)輸[29],三道相輔相成、缺一不可。兩路即“龍路、火路”,龍路主管人體氣血循環(huán)以滋養(yǎng)全身,火路支配神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)以主管人體信息傳導(dǎo)[30]。壯醫(yī)認(rèn)為肥胖多因飲食不節(jié),起居無(wú)常,損傷谷道,谷道不通,牽連氣道與水道,三道運(yùn)行失常,壅滯龍路和火路,造成三氣不能同步,濕毒火毒瘀毒內(nèi)生,痰濕瘀阻而發(fā)病[31-32]。痰濕瘀阻體內(nèi),盛加于經(jīng),令之不通,致氣血阻滯產(chǎn)生病理性筋結(jié)點(diǎn)[33],因此,壯醫(yī)經(jīng)筋療法以“松筋解結(jié)”作為治療疾病的關(guān)鍵,根據(jù)患者本身及筋結(jié)性質(zhì)的不同,可采用“松結(jié)、解結(jié)、破結(jié)”由淺入深的手法祛除疾患[34]。單純性肥胖患者過(guò)量脂肪蓄積日久可形成病理性筋結(jié)點(diǎn),故肥人多可于體表觸之筋結(jié),按之常伴疼痛感,筋結(jié)不除,濁脂難消,故經(jīng)筋療法對(duì)單純性肥胖的治療著眼點(diǎn)在于“松筋解結(jié)”,筋結(jié)得松則“三道兩路”得通,氣血得暢,痰濕瘀得除,濁脂得消。人體每條經(jīng)筋之間氣血維持平衡狀態(tài),當(dāng)某條經(jīng)筋病變形成橫絡(luò)則相鄰經(jīng)筋亦受影響,平衡打破,氣血逆亂,即“四維相代”理論[35]。而單純性肥胖發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng),常累及多條經(jīng)筋,故本研究治療單純性肥胖以疏通全身每條經(jīng)筋上的病理性筋結(jié)點(diǎn)為主,主要選取足太陰經(jīng)筋、足陽(yáng)明經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋、督脈、任脈和帶脈,治療方法為壯醫(yī)經(jīng)筋推拿解結(jié)、經(jīng)筋針刺解結(jié)及拔罐解結(jié)。壯醫(yī)經(jīng)筋推拿,運(yùn)用手法探結(jié)和解結(jié),主要以肘關(guān)節(jié)為著力點(diǎn),于筋結(jié)處按揉彈撥,疏散筋結(jié),具有理順筋脈、通經(jīng)活絡(luò)和疏通氣血的作用;壯醫(yī)強(qiáng)調(diào)“以痛為腧”,壯醫(yī)經(jīng)筋針刺重在找尋反應(yīng)點(diǎn)、筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)針,進(jìn)一步松結(jié)筋結(jié)點(diǎn),達(dá)到恢復(fù)十二經(jīng)筋之間氣血平衡的目的[36];并通過(guò)對(duì)軀干及四肢的拔罐解結(jié),可減輕肥胖引起的炎癥刺激[37]。3種外治療法聯(lián)用以達(dá)“松疏順榮”之效,疏通筋結(jié),使經(jīng)脈上的橫絡(luò)消散,有利氣血運(yùn)行恢復(fù),療效顯著,具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

本研究表明壯醫(yī)經(jīng)筋療法和傳統(tǒng)療法在治療單純性肥胖上均有效,與傳統(tǒng)療法相比,經(jīng)筋療法可以顯著改善腰圍、臍圍及髂前上脊圍、WHR、F%、體質(zhì)量及BMI差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),降低單純性肥胖患者血清中瘦素、抵抗素、Vaspin和FFA以及升高脂聯(lián)素等脂肪細(xì)胞活性因子水平,降低TNF-α、IL-1β及IL-6等炎性因子的含量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明經(jīng)筋療法能有效改善單純性肥胖患者的肥胖程度,調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞因子的釋放,并抑制炎癥因子的表達(dá),具有改善糖脂代謝及炎癥微狀態(tài)的作用。

綜上,在治療單純性肥胖方面,壯醫(yī)經(jīng)筋療法療效顯著,適于臨床推廣。但本研究治療及隨訪時(shí)間短,且受多方面因素影響觀察人數(shù)較少,遠(yuǎn)期療效尚未明確,仍亟待后期繼續(xù)臨床觀察并進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。