陳遠(yuǎn)輝 萬海方 張一肖

臨床一般使用可控性較好的丙泊酚進(jìn)行無痛胃腸鏡麻醉，但不良反應(yīng)發(fā)生率高。復(fù)合阿芬太尼使用能減少丙泊酚用量以及不良反應(yīng)［1］。苯磺酸瑞馬唑侖（簡稱瑞馬唑侖）是一種新型的苯二氮類藥物，屬超短效麻醉藥物，具有效果好、安全性能高的特點(diǎn)［2］。本研究為比較阿芬太尼分別聯(lián)合丙泊酚、瑞馬唑侖用于舒適化胃腸鏡檢查的有效性和安全性，采用隨機(jī)單盲對(duì)照研究方法，比較兩種聯(lián)合方式的各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，以期為舒適化胃腸鏡檢查提供一種安全有效的鎮(zhèn)靜藥物使用方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)受檢者均志愿簽署知情同意書。選取2022年1～3月本院擬進(jìn)行舒適化胃腸鏡檢查的患者50例，符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)、BMI 18～28 kg/m2、年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期女性和3個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃的患者；（2）術(shù)前存在明顯呼吸、循環(huán)功能障礙、血常規(guī)和血生化指標(biāo)異常、不符合氣管插管要求患者；（3）合并精神障礙患者；（4）1個(gè)月內(nèi)每天或近3個(gè)月內(nèi)間斷服用苯二氮類藥物或阿片類藥物患者；（5）對(duì)該研究所用到的藥物過敏禁忌癥患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為阿芬太尼+丙泊酚（P）組和阿芬太尼+瑞馬唑侖（R）組，每組各25例。

1.2 方法 麻醉前兩組均靜脈注射阿芬太尼0.25 mg，注射30 s后，P組靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg；R組靜脈注射瑞馬唑侖0.3 mg/kg。根據(jù)手術(shù)操作步驟，P組追加丙泊酚30 mg/次；R組追加瑞馬唑侖5 mg/次。若注射時(shí)患者感受到明顯的疼痛為注射痛；術(shù)中心率出現(xiàn)＜60次/min時(shí)為竇緩，血壓下降30%或血壓＜80/50 mmHg為低血壓并靜脈推注麻黃堿10 mg處理，血氧飽和度（SpO2）＜94%則上提下頜或呼吸囊輔助通氣為低氧飽和度不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者在用藥前及用藥后（1 min、3 min、6 min、12 min、15 min、20 min）、手術(shù)后的收縮壓、舒張壓、心率、SpO2、呼吸頻率和MOAA/S評(píng)分以及手術(shù)時(shí)長、睜眼時(shí)間、患者滿意度評(píng)分、手術(shù)24/48 h后的不良反應(yīng)等。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) MOAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分，對(duì)正常呼名的反應(yīng)正常；4分，對(duì)正常呼名的反應(yīng)遲鈍；3分，僅對(duì)大聲呼名有反應(yīng)；2分，僅對(duì)輕微推動(dòng)身體有反應(yīng)；1分，僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)；0分，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)?；颊邼M意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者對(duì)檢查整體感受進(jìn)行滿意度回答，0分為極不滿意，10為滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的監(jiān)測指標(biāo)變化比較 見表2。

表2 兩組檢查期間主要監(jiān)測指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組檢查期間主要監(jiān)測指標(biāo)的比較（±s）

項(xiàng)目手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后1 min3 min6 min12 min15 min20 min收縮壓（mmHg）P組138.96±15.75110.20±14.9499.72±11.9496.60±10.5197.40±9.9498.96±9.0899.32±8.50100.80±8.37 R組136.84±20.31118.16±19.37113.88±15.96109.96±19.30112.68±14.96111.96±14.97112.20±14.02116.16±14.82 t值0.512.014.353.395.014.264.505.08 P值 0.610.06＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01舒張壓（mmHg）P組84.92±12.5868.04±9.6060.56±10.7758.80±11.3059.32±8.3059.84±8.9659.76±13.0461.52±6.08 R組77.28±12.0667.64±12.7567.04±13.7863.60±13.9267.00±12.9265.64±11.5866.16±11.5569.76±10.14 t值3.100.152.301.692.912.462.713.98 P值 ＜0.010.880.030.10＜0.010.220.01＜0.01心率（次/min）P組75.08±9.9072.88±8.5769.40±7.9068.16±8.0967.12±6.9067.44±6.7167.40±7.1767.48±7.60 R組79.08±12.2479.44±11.5276.00±11.5473.84±8.6072.48±8.4871.76±7.7371.76±7.5374.12±10.45 t值1.602.792.803.243.102.742.843.11 P值 0.120.010.01＜0.01＜0.010.01＜0.01＜0.01 SpO2（%）P組99.64±0.4898.48±1.5599.08±1.2999.32±1.0599.20±1.0699.20±1.3699.20±1.3699.20±1.17 R組99.76±0.5199.00±1.7799.28±1.3499.24±1.1899.32±1.1299.40±0.8099.44±0.8099.44±0.85 t值1.151.440.730.330.521.231.461.38 P值 0.260.160.470.740.610.230.160.18呼吸頻率（次/min）P組18.08±1.0913.24±1.2111.88±1.3111.92±1.2911.72±1.1511.84±1.2212.28±1.1512.64±1.13 R組18.12±1.1815.12±1.2713.72±1.0413.52±0.9413.56±1.0213.6±0.9814.00±1.0214.92±1.06 t值 0.177.228.678.318.818.808.2610.59 P值 0.87＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)長、睜眼時(shí)間和患者滿意度比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)長和睜眼時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組手術(shù)時(shí)長和睜眼時(shí)間的比較（±s）

注：滿意度中0分為極不滿意，10分為滿意

組別手術(shù)時(shí)長（min）睜眼時(shí)間（min）患者滿意度（分）P組23.84±4.822.80±1.5810.00±0.00 R組25.56±8.012.04±2.599.92±0.39 t值1.051.441.00 P值0.300.160.33

2.4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

2.5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MOAA/S評(píng)分比較 見表5。

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MOAA/S評(píng)分比較［（±s），分］

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MOAA/S評(píng)分比較［（±s），分］

注：與同組手術(shù)前比較，*P＜0.05；與P組比較，#P＜0.05

組別手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后0 min1 min3 min6 min12 min15 min20 min0 min5 min P組5.00±0.000.24±0.43*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.20±0.98*3.60±0.85 R組5.00±0.000.24±0.43*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.00±0.00*0.20±0.98*4.76±0.99#

3 討論

丙泊酚是胃腸鏡檢查常用的麻醉藥，但有用量大、呼吸和循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)高、蘇醒時(shí)間長、注射痛缺點(diǎn)。丙泊酚復(fù)合阿芬太尼一定程度上可減少單獨(dú)使用丙泊酚帶來的不良反應(yīng)。瑞馬唑侖是一種新型的麻醉藥品，具有起效快、半衰期短、維持和恢復(fù)時(shí)間短、代謝產(chǎn)物無活性、無嚴(yán)重副作用等多種特點(diǎn)。但臨床上使用瑞馬唑侖進(jìn)行舒適性胃腸鏡檢查時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)，聯(lián)合鎮(zhèn)痛劑阿芬太尼使用，會(huì)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究表明瑞馬唑侖對(duì)患者的生命體征指標(biāo)影響較小，這是由于其作用于中樞GABAa受體，通過開放氯離子通道增加其濃度，從而引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，抑制神經(jīng)元活動(dòng)，達(dá)到麻醉的效果，且不依賴于細(xì)胞P450酶代謝，可被血漿非特異性酯酶快速水解，代謝產(chǎn)物唑侖丙酸無活性，在體內(nèi)被組織酯酶迅速水解為無活性的羧酸代謝物，不在體內(nèi)積累［2］。該研究中發(fā)現(xiàn)阿芬太尼聯(lián)合丙泊酚對(duì)患者的呼吸抑制強(qiáng)于其聯(lián)合瑞馬唑侖。阿芬太尼通過μ2受體參與呼吸抑制效應(yīng)，丙泊酚作用于呼吸回路中的前包欽格復(fù)合體，抑制興奮性突觸后電流的頻率和微小興奮性突觸后電流的幅度，因而抑制呼吸使其頻率降低［3-4］。隨著丙泊酚藥量的增加，抑制呼吸增強(qiáng)［4］。瑞馬唑侖對(duì)中樞GABAa受體顯示出高親和力，并能夠代謝成較低親和力的羧酸代謝物，快速代謝出去，與其他藥物的相互作用較?。?］。

本研究中P組中的低血壓不良反應(yīng)發(fā)生率為28%，可能是由于其能直接抑制交感神經(jīng)活動(dòng)和心肌收縮力，進(jìn)而起到血管舒張作用引起低血壓［6］。注射痛是丙泊酚常見的不良反應(yīng)，游離在血液中的丙泊酚直接刺激了靜脈壁內(nèi)膜，通過A纖維向中樞神經(jīng)傳遞痛覺信號(hào)或其作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，激發(fā)激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)，血管通透性增加，使自身與血管內(nèi)膜的神經(jīng)末梢接觸均可引起注射部位疼痛［7］。

綜上所述，瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼用于舒適化胃腸鏡檢查的安全性優(yōu)于丙泊酚聯(lián)合阿芬太尼，不僅鎮(zhèn)靜效果快，還有效降低低血壓、呼吸抑制和注射痛不良反應(yīng)發(fā)生。但本研究納入的樣本量較小，病例單一，故此結(jié)論還需大樣本、多中心聯(lián)合研究進(jìn)一步證實(shí)，為舒適化胃腸鏡檢查提供一種麻醉方式選擇。