楊慧芳 陳苑 周慧 程遠(yuǎn) 孫建良

老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生率可高達(dá)73%。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓給患者帶來許多負(fù)面影響，不但減少重要臟器灌注，還增加術(shù)后發(fā)病和死亡風(fēng)險［1］。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致血管擴(kuò)張，減少靜脈回流從而減少心輸出量，是引起低血壓的主要原因之一。因此，應(yīng)用α腎上腺素受體激動劑可以收縮靜脈容量，有效逆轉(zhuǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后血管舒張作用，減少不必要的液體輸注負(fù)荷。高齡老年患者可預(yù)防性應(yīng)用血管活性藥物，且目前推薦用于產(chǎn)科患者。去甲腎上腺素（NE）和去氧腎上腺素（PE）是臨床常用的血管活性藥物，但各有利弊。PE是人工合成的α腎上腺素受體激動劑，其血管收縮功能可用于老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。然而，PE是單純激動α腎上腺素受體，可以導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減少，這些副作用限制了其在心肌收縮力減弱的老年患者中的應(yīng)用［2］。NE有激動α腎上腺素受體和較弱的激動β腎上腺素受體作用，因此，除了血管收縮作用外，相對PE，NE可以輕度激動心臟功能，在產(chǎn)科患者預(yù)防性使用NE可以減少蛛網(wǎng)膜下腔阻滯所致低血壓［2］。本研究中，作者觀察比較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后預(yù)防性輸注PE和NE對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月至2022年4月本院擬擇期在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者62例，年齡≥60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）I或II級。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能異常［左室射血分?jǐn)?shù)（EF）＜50%，心衰，傳導(dǎo)阻滯、心律失常］、高血壓未控制、甲亢、服用單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、對研究中所用任何藥物過敏、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌癥患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為NE組和PE組，每組各31例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過［倫理號：【2020】醫(yī)倫審第（009）號-01］，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，均無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開放外周靜脈輸液，予林格氏液。橈動脈穿刺置管。連接血壓監(jiān)測設(shè)備，采用FloTrac/Vigileo心排血量監(jiān)測系統(tǒng)又稱為動脈波形分析心排血量（arterial pressure-based cardiac output，APCO），監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）。常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（ECG）。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)的操作方法：2%利多卡因注射液局部麻醉下完成橈動脈穿刺置管，將FloTrac傳感器和Vigileo監(jiān)測儀（型號：Most-Care，普羅安杰公司）與患者橈動脈置管連接，輸入患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高后，自動生成體表面積，歸零后，經(jīng)FloTrac傳感器監(jiān)測有創(chuàng)MAP，Vigileo監(jiān)測儀接FloTrac傳感器連續(xù)監(jiān)測外周動脈心排血量。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯實施。側(cè)臥位下L2-3或L3-4間隙進(jìn)行穿刺，用25-標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針。確定有腦脊液后，蛛網(wǎng)膜注入15 mg 0.5%輕比重羅哌卡因。測試感覺平面（用酒精紗布行溫度覺測試），研究要求達(dá)到 T6-8。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗患者排除出研究。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯給藥后開始輸注血管收縮藥。初始輸注速度NE組為1 mL/min（4 mg NE與0.9%氯化鈉溶液稀釋至500 mL，濃度為8 μg/mL）。PE組為1 mL/min（10 mg PE與0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，濃度為10 mg/mL）。藥物均由一麻醉醫(yī)生配制，此麻醉醫(yī)生對研究內(nèi)容和分組均不知曉。藥物配制完成后，均放入50 mL注射器，交給參加研究的麻醉醫(yī)生。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯給藥后輸注血管收縮藥時開始計時，血管收縮藥持續(xù)輸注45 min。

1.3 觀察指標(biāo)記錄 觀察記錄入手術(shù)室后MAP、HR基礎(chǔ)值（T0）。術(shù)前平臥測量MAP，取3次讀數(shù)（相差＜5 mmHg）的平均值，記為患者的MAP基礎(chǔ)值。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯給藥后開始輸注血管收縮藥，輸注2 min時記為T1，每2 min記錄一次，記錄持續(xù)45 min期間的HR、MAP、ECG、心輸出量、SpO2。45 min后停止輸注血管收縮藥，記錄之后15 min的HR、MAP、ECG、心輸出量、SpO2。其他觀察指標(biāo)：不良反應(yīng)如心動過緩（HR≤50次/min）、心動過速（HR＞100次/min），蛛網(wǎng)膜下腔阻滯導(dǎo)致的低血壓、相對高血壓。記錄術(shù)前及術(shù)中液體量、失血量、輸血量。MAP＜80%基礎(chǔ)血壓定義為低血壓，MAP＞基礎(chǔ)血壓的125%定義為高血壓。發(fā)生低血壓時，給予5 μg NE，輸注速率提高20%。持續(xù)＞2 min的低血壓，重復(fù)給予NE。心動過緩并伴有低血壓，靜脈滴注0.5 mg阿托品；心動過緩并伴有高血壓，停止輸注血管收縮藥。連續(xù)2次高血壓，輸注速率降低50%。如果高血壓持續(xù)，停止輸注血管收縮藥。如果血壓出現(xiàn)降低趨勢，以初始速度的50%再次開啟血管收縮藥輸注。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯給藥后血管收縮藥輸注持續(xù)45 min后停藥，如果停止輸注后出現(xiàn)低血壓，予以補液治療。如果低血壓是由于失血，3∶1的林格氏液和膠體補液，并給予濃縮紅細(xì)胞直至血紅蛋白≥9 g/dL。如果低血壓原因不是失血，再次開啟血管收縮藥輸注，速度為停藥前的速度。記錄NE、PE總用藥量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。組內(nèi)不同時間點比較采用方差檢驗及Bonferroni校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及手術(shù)的基本情況及基礎(chǔ)血流動力學(xué)情況 見表2。

表2 兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及手術(shù)的基本情況及基礎(chǔ)血流動力學(xué)情況

2.2 兩組患者圍術(shù)期平均HR、CO、補液量、失血量、心動過緩發(fā)生率、相對高血壓發(fā)生率等術(shù)中情況 血管活性藥輸注期間，平均心率NE組高于PE組，分別為（79±8.4）、（68±4.4）次/min，P＜0.001（見表3、圖1）。與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)相比，NE輸注期間心率基本維持平穩(wěn)。PE輸注期間，心率較基礎(chǔ)心率降低（見圖1）。血管收縮藥輸注期間兩組間MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。NE開始輸注的第8分鐘，和PE開始輸注的第2分鐘開始，直至輸注結(jié)束，MAP均較基礎(chǔ)值高（見圖2）。心輸出量NE組高于PE組，另外，相對基礎(chǔ)心輸出量，NE組的心輸出量增加，而PE組降低（見表3、圖3）。NE停止輸注后即刻，心率、平均動脈血壓、心輸出量恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。而PE組，停止輸注后15 min，心率、心輸出量仍持續(xù)低于基礎(chǔ)水平（見圖1、3）。不良反應(yīng)：心動過緩發(fā)生率NE組低于PE組［分別為3/31（10%），11/31（36%），P=0.031］（見表3）?；颊呔鶡o心動過速或低血壓。NE組的1（3%）例患者和PE組的11（36%）例患者出現(xiàn)相對高血壓（P=0.003）（見表3）。NE組出現(xiàn)相對高血壓的時間恰好是血管活性藥停止輸注前。PE組出現(xiàn)相對高血壓的時間是PE開始輸注后2 min或4 min，并持續(xù)≤2 min，且不需要降低輸注速度。術(shù)中其他指標(biāo)方面，術(shù)中NE組和PE組的補液量分別為800（750，1,000）mL，800（750，1,250）mL，P＞0.001，失血量分別為300（250，350）mL，400（250，450）mL，P＞0.001，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。術(shù)中NE組和PE組需輸血人數(shù)分別為1例，（見表3）。

圖1 基礎(chǔ)值、藥物輸注中、藥物輸注后的心率

圖2 基礎(chǔ)值、藥物輸注中、藥物輸注后的平均血壓

圖3 基礎(chǔ)值、藥物輸注中、藥物輸注后的心輸出量

表3 兩組患者術(shù)中情況比較

3 討論

本研究報道了NE和PE均可以預(yù)防老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后的低血壓。然而，NE較PE能更好的維持心率和心輸出量。相對心動過緩和高血壓發(fā)生率低，而平均心率NE組較PE組高。這些結(jié)果與既往關(guān)于產(chǎn)科患者應(yīng)用這兩種藥物的研究報道相似［2］。

NE和PE均通過激動α腎上腺素受體發(fā)揮其動脈及靜脈血管收縮作用，增加外周血管阻力，增加靜脈回流。由于單純激動α腎上腺素受體，PE導(dǎo)致反射性心率減慢，心輸出量降低，并且直接收縮左心室。相反，NE有較弱的β受體激動作用，可以維持血壓而不降低心輸出量。既往研究表明PE可減少相對高血壓的發(fā)生而減少心動過緩的發(fā)生率［3］。

兩組間血壓無統(tǒng)計學(xué)差異，這也許是由于所用藥物量相當(dāng)。NGAN［4］評估PE與NE的相對效能為1∶13，因此，作者假設(shè)8 μg NE與100 μg PE效用相當(dāng)。

術(shù)中低血壓是行髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者術(shù)后5 d和術(shù)后30 d病死率的獨立危險因素［5］。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯作為髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)最常用的麻醉方式，常伴有低血壓，在老年患者發(fā)生風(fēng)險更高。這是因為年齡相關(guān)的心血管改變，比如基礎(chǔ)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)而壓力感受器敏感性降低。另外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯導(dǎo)致低血壓在預(yù)先補液的老年患者也會發(fā)生。因此，預(yù)防性給予血管收縮藥以預(yù)防低血壓更廣泛的應(yīng)用于脆弱患者，并已經(jīng)在產(chǎn)科患者作為推薦措施［3］。PE是最常用的預(yù)防性用藥，可以預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓。但PE輸注常伴有心動過緩，在產(chǎn)科患者和全身麻醉患者中均有報道［2，6］，本研究中也有36%患者出現(xiàn)心動過緩。隨著年齡增長，心肌張力進(jìn)展性降低，所以，心輸出量更依賴于心房收縮后的心臟充盈。因此，在老年患者心率減慢常導(dǎo)致心輸出量降低，從而進(jìn)一步影響組織氧供。老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的主要機(jī)制是每搏量降低、心輸出量減少，而非外周血管阻力降低。除了心動過緩，據(jù)報道PE會減弱整體左心室功能［6］。因此，應(yīng)用對心率影響更小的藥物是必要的，從而減少心輸出量降低的影響。

停止輸注PE后心率和心輸出量增加，但直到分析的終點較基礎(chǔ)水平仍低，而停止輸注后5 min平均動脈血壓即恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。心率和心輸出量恢復(fù)至基礎(chǔ)水平較慢也許是由于年齡增長，改變血壓的壓力感受器敏感性降低。

等效的NE與PE相比，NE可以更好的維持血壓，而不降低心率和心輸出量。由于心輸出量是氧輸送的主要決定因素，NE能更好的幫助老年患者的氧輸送。通過維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，NE也許對心肌收縮性損傷高發(fā)的老年患者更有利［7］。

本研究有如下局限性。首先，本研究為單中心研究，病例數(shù)較少。在預(yù)實驗中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后45 min內(nèi)持續(xù)輸注PE時患者的平均心率為（68±9）次/min，需要足夠的樣本量以得出組間心率相差10次/min。通過MedCalc 14軟件版本，計算得知若把握度為80%，誤差為0.05，需要的樣本量最小為28，作者選擇了更保守的計算，以期把握度為99%，從而需要增加樣本量為62（每組各31例）。為了避免出現(xiàn)退出試驗的患者，作者選取了68例患者作為最終樣本數(shù)。其次，作者未納入伴有心臟并發(fā)癥患者。對此類患者兩種藥物的有效性需要更進(jìn)一步研究。第三，本研究中NE和PE的藥物用量是依靠產(chǎn)科患者的研究數(shù)據(jù)得來的，未來仍需進(jìn)一步研究來確定用于老年患者兩種藥物的最佳用量。最后，心輸出量是通過動脈波形分析APCO獲取的。據(jù)報道，動脈波形分析APCO法測得的心輸出量與熱稀釋法測得的心輸出量不能互換［8］。然而，動脈波形分析APCO法評估趨勢仍有可行性。

總之，輸注NE和PE均能有效抑制老年髖關(guān)節(jié)骨折患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯導(dǎo)致的低血壓。然而，NE較PE能更好的維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，包括維持心率、心輸出量，相對PE心動過緩和高血壓發(fā)生率低，值得老年蛛網(wǎng)膜下腔阻滯醉患者預(yù)防圍術(shù)期低血壓使用，未來需進(jìn)一步研究老年患者NE的最佳用量。