廖高慶 于風(fēng)輝 李輝 梁金彩

新生兒窒息（neonatal asphyxia，NA）是指在產(chǎn)程中因各種原因使新生兒發(fā)生呼吸抑制，無法建立規(guī)律自主呼吸甚至無呼吸，機體缺氧引起低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒等病理癥狀的疾病［1］。近年來，隨著婦產(chǎn)及新生兒科圍生期診療技術(shù)的提高，新生兒窒息的發(fā)生率逐年下降，但新生兒窒息仍是新生兒死亡及影響生存質(zhì)量的重要原因［2］。文獻報道，我國新生兒窒息發(fā)生率約5%～10%［3］，窒息患兒腎臟損害發(fā)生率＞50%。本研究采用彩色多普勒超聲技術(shù)監(jiān)測窒息新生兒腎動脈主干收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張期末期血流速度（EDV）、阻力指數(shù)（RI）、腎動脈RI/大腦前動脈RI的比值［RI比值（腎/腦）］，旨在探討腎動脈血流監(jiān)測對新生兒窒息腎臟損害的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1月至2022年12月本院新生兒科收治的72 h內(nèi)出生的90例新生兒（男49例、女41例），窒息組新生兒50例，其中35例為輕度窒息，平均胎齡（38.24±1.22）周，15例為重度窒息，平均胎齡（38.13±1.32）周；正常對照組40例，平均胎齡（38.56±1.15）周。新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：根據(jù)Apgar評分，輕度窒息指出生后1 min Apgar評分4～7分，重度窒息指生后1 min Apgar評分0～3分，或5 min Apgar評分≤5分，正常對照組：出生后1 min Apgar評分8～10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒患有先天性泌尿系統(tǒng)疾病或者其他系統(tǒng)嚴(yán)重畸形。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞 Mindray M9T便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，C11-3s腹部探頭，新生兒于出生后72 h內(nèi)于床旁行彩色多普勒超聲檢查。腎動脈探測方法［5］：患兒取仰臥位，將探頭置于側(cè)腰部，顯示腎臟冠狀切面，觀察腎臟結(jié)構(gòu)及回聲，彩色血流模式顯示腎動脈，在腎動脈主干內(nèi)放置取樣框，取樣線與血流方向夾角＜60°獲得腎動脈主干頻譜，并測量PSV、EDV及RI。上述所有參數(shù)取左、右側(cè)腎動脈主干的平均值，并3次測量后取平均值。大腦前動脈探測方法：超聲探頭置于患兒前囟，矢狀切面探查發(fā)現(xiàn)大腦前動脈血流信號后，調(diào)整角度＜20°測量血流頻譜，取RI值與腎動脈RI進行比較。腎功能檢測方法：窒息組與對照組新生兒72 h內(nèi)抽取靜脈血3 mL送檢，檢驗血清肌酐（Cr）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料先進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，經(jīng)方差齊性檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常早產(chǎn)兒與足月兒腎動脈主干血流PSV、EDV值比較 見表1。

表1 正常早產(chǎn)兒與足月兒腎動脈主干血流PSV、EDV值比較［（±s），cm/s］

表1 正常早產(chǎn)兒與足月兒腎動脈主干血流PSV、EDV值比較［（±s），cm/s］

組別nPSVEDV足月兒2052.57±4.1513.66±2.74早產(chǎn)兒2052.04±4.2513.29±2.41 F值1.4292.533 P值0.5150.116

2.2 窒息組與對照組足月新生兒腎動脈血流情況比較 見表2。

表2 窒息組與對照組足月新生兒腎動脈血流情況比較

3 討論

3.1 引起新生兒窒息的因素 引起新生兒窒息的因素包括［6］：（1）孕婦孕前、孕期身體因素：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等；（2）臍帶因素：臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結(jié)等；（3）胎盤因素：前置胎盤、胎盤早搏、胎盤功能不全等；（4）羊水因素：羊水過少、羊水III度混濁等；（5）其他：胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)程異常、麻醉藥物使用不當(dāng)?shù)?。新生兒對缺氧狀態(tài)耐受力強于成年人，短時間缺氧及時緩解預(yù)后較好，如缺氧時間＞30 min未能緩解，可能對機體造成不可逆轉(zhuǎn)的損害［7］。

3.2 正常早產(chǎn)兒與足月兒腎動脈主干血流PSV、EDV值比較的探討 本研究對出生后1 min Apgar評分8～10分正常足月新生兒、早產(chǎn)兒各20例的腎動脈主干血流PSV、EDV值比較分析，結(jié)果兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明未發(fā)生窒息的早產(chǎn)兒腎臟血流灌注水平比較穩(wěn)定，與足月兒無明顯差異。

3.3 窒息新生兒腎、腦血流情況的探討 朱興璋等［8］對62例窒息新生兒研究發(fā)現(xiàn)，輕度及重度窒息患兒PSV、EDV等腎主動脈血流指標(biāo)顯著低于對照組（P＜0.05），重度窒息患兒這些指標(biāo)顯著低于輕度窒息患兒，認(rèn)為窒息患兒腎功能損傷與窒息程度呈正相關(guān)關(guān)系。本研究輕度窒息新生兒腎動脈血流速度降低，RI升高，隨著窒息程度加重，腎動脈血流阻力進一步增加，與朱興璋、劉淑芳等研究結(jié)果一致。缺氧、缺血環(huán)境引起腎臟血管收縮、血液灌注量減少、阻力升高，通過彩色多普勒超聲技術(shù)可以敏感的發(fā)現(xiàn)腎動脈血流速度及阻力指標(biāo)的變化，進而評估窒息對新生兒腎臟的損害。新生兒窒息造成腦血流動力學(xué)改變的報道不一。ILVES等［9］研究發(fā)現(xiàn)窒息后重度缺氧缺血性腦病（HIE）患兒腦動脈的時間平均流速（TMFV）增加，RI指數(shù)下降，呈高速低阻變化。陳文娟［10］、張伯森［11］等研究認(rèn)為重度窒息患兒腦動脈血流速度減低，呈低速高阻的缺血表現(xiàn)。本研究中，輕度窒息組大腦前動脈RI值與對照組比較無明顯差異（P＞0.05），重度窒息組大腦前動脈RI值與對照組比較差異顯著（P＜0.05），重度窒息組大腦前動脈血流RI值與輕度窒息組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明患兒輕度窒息時，由于腦保護的原因，大腦血液灌注情況基本穩(wěn)定；隨著缺氧、缺血情況加重，腦血管收縮，腦組織灌注量下降，RI值明顯高于正常新生兒，當(dāng)腦RI＞0.7時，可能伴發(fā)腦水腫、腦出血等合并癥［11］。作者認(rèn)為腎臟與腦血管血流指標(biāo)的變化說明了新生兒窒息時，腎臟損害的發(fā)生早于顱腦，即使輕度窒息，也會引起腎血流的改變；窒息情況持續(xù)，當(dāng)“腦保護”的代償機制失效時，顱腦血液灌注量減低，血流阻力才出現(xiàn)明顯的升高，引起缺氧性腦損傷［12］。

3.4 窒息新生兒腎動脈RI/大腦前動脈RI的比值的探討 近年來，對新生兒窒息腦血流改變或腎血流改變的研究較多，同時研究腦腎血流動力學(xué)的文章較少，劉敬等［13］對30例窒息新生兒研究發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息后腦、腎血流阻力增大，灌注量減少，認(rèn)為通過多普勒超聲觀察腦、腎血流動力變化，可用于新生兒窒息腦、腎損傷的早期診斷。但是，劉敬等［13］未同時對腦腎血流參數(shù)進行比較，本研究對窒息新生兒RI比值（腎/腦）進行分析，發(fā)現(xiàn)輕度及重度窒息新生兒與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），重度窒息組與輕度窒息組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），RI比值（腎/腦）隨著窒息的加重而升高。所有研究對象RI比值（腎/腦）均＞1.0，新生兒的腎臟血流阻力均高于腦血流阻力，但是窒息患兒比值明顯高于對照組，這一變化也反映出機體在缺氧狀態(tài)下的腦、腎血流灌注情況的差異。作者認(rèn)為RI比值（腎/腦）可以作為監(jiān)測患兒腎臟損害的一項超聲指標(biāo)，能更敏感的反映機體在缺氧、缺血情況下腎臟與顱腦血流重新分配的情況。

3.5 窒息新生兒肌酐檢測的探討 本資料結(jié)果顯示，隨著窒息程度的增加，Cr水平也逐漸升高，其中重度窒息組患兒Cr水平高于對照組和輕度窒息組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而輕度窒息組患兒Cr水平與對照組比較無明顯差異（P＞0.05），說明通過Cr檢測可以發(fā)現(xiàn)窒息患兒的嚴(yán)重腎功能損害，而對早期腎損害診斷的靈敏度偏低。本資料發(fā)現(xiàn)窒息新生兒Cr水平尚處于正常范圍時，患兒的腎動脈速度及阻力指標(biāo)已發(fā)生改變，說明通過彩色血流多普勒超聲技術(shù)可以早于Cr指標(biāo)發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害。

綜上所述，新生兒窒息造成的缺氧和血流動力學(xué)的病理變化是新生兒腦、腎等臟器損傷的主要原因，通過彩色多普勒超聲監(jiān)測新生兒腎動脈主干PSV、EDV、RI及RI比值（腎/腦），可以發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害，并且超聲具有經(jīng)濟、快捷、重復(fù)性好、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)勢，可以動態(tài)監(jiān)測腎臟損害程度、評估治療效果及預(yù)后等方面具有重要價值。