杜霞 陸曉艷 黃春香 黃加力 柯愛芬

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）是死亡的主要原因，占40%［1］，早期識別及干預(yù)MHD患者的心血管問題成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。單核細(xì)胞與高密度脂蛋白比值（monocyte to high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR）作為一種新的炎癥和氧化指標(biāo)，是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子，與慢性腎臟疾病患者心血管預(yù)后不良有關(guān)［2-3］，可用于預(yù)測MHD患者心血管事件及不良預(yù)后［4］。為此本研究對其影響因素進(jìn)行探討，以期為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年12月至2022年3月在本院接受MHD治療的患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）維持血液透析時間≥3個月；（3）相關(guān)數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過去1個月內(nèi)有急性感染、心肺腦急癥等情況者；（2）有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者；（3）有嚴(yán)重心臟、肝臟、大腦和肺部疾病者；（4）在過去1個月內(nèi)有輸血史者；（5）接受激素、免疫抑制劑、降脂藥物治療者；（6）不能合作的認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，且經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會審議同意（批號：2022KY117）。

1.2 研究內(nèi)容及方法 收集患者的一般信息：年齡、透析齡、性別；采用Beckman AU5800檢測（serum albumin，ALB）、前白蛋白（prealbum，PAB）、總膽固醇（total cholesterol，Tch）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、高敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血清鈣（serum calcium，Ca）、血清磷（serum phosphorus，P），血清尿素（blood urea nitrogen，BUN）;采用SysmexXN-1000全自動血細(xì)胞分析儀檢測淋巴細(xì)胞數(shù)（lymphocyte count，LYM）、中性粒細(xì)胞數(shù)（neutrophil，NE）、單核細(xì)胞數(shù)（monocyte，MONO）及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）。均在血液透析上機(jī)前空腹采取血檢驗(yàn)樣本。BUN為透析前和透析后各采取血檢驗(yàn)樣本。根據(jù)Daugelas公式計(jì)算尿素清除指數(shù)（Kt/V），Kt/V=-In（R-0.008t）+（4-3.5R）×（ΔBW/BW）。R=透后BUN/透前BUN；時間單位為h，ΔBW為超濾量，單位為L；BW為干體質(zhì)量，單位為kg，In為自然對數(shù)。X-tile程序是一種新的生物信息學(xué)工具，用于生物標(biāo)志物評估和基于結(jié)果的切點(diǎn)優(yōu)化［5］，運(yùn)用X-tile程序選擇MHR的最佳切點(diǎn)值為0.528［6］。以MHR0.53（0.528）為限，分為高M(jìn)HR組（≥0.53）293例和中低MHR組（＜0.53）250例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析通過單因素和回歸分析進(jìn)行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHR值總體分布情況 543例MHD患者中男323例，女220例；年齡46～76歲，平均年齡（61±14）歲。高M(jìn)HR組293例，占53.96%，中低MHR組250例，占46.04%。

2.2 MHR值的單因素分析 以MHR值為應(yīng)變量，以性別、年齡、TG、Kt/V、ALB、PAB、Tch、LDL-C、HDL-c、hs-CRP、LYM、NE、β2-MG、Scr、Ca、P為自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示MHR與性別、Kt/V、ALB、Tch、TG、LDL-C、HDL-c、hs-CRP、Scr、P、BUN、LYM、MONO、NE相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.3 MHR值多因素分析 以MHR值為應(yīng)變量（MHR≥0.53為1，MHR＜0.53為0），納入單因素分析中有意義的項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示性別、Kt/V、ALB、Tch、、LDL-C、LYM、NE為獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響患者M(jìn)HR值的Logistic回歸分析

3 討論

MHR由兩個與內(nèi)皮功能密切的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)（MONO、HDL）計(jì)算，MONO在血管內(nèi)炎癥和動脈粥樣硬化的形成中發(fā)揮積極作用；HDL是預(yù)防動脈粥樣硬化的保護(hù)因子，具有抗炎、抗氧化和反向膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)等生物特性［5］。本研究結(jié)果顯示，Kt/V、ALB為MHR的獨(dú)立影響因素。Kt/V是評估MHD患者透析充分性的重要指標(biāo)，透析不充分，尿毒癥毒素蓄積可加重微炎癥狀態(tài)［6］。ALB是體內(nèi)最大的抗氧化劑儲存庫，與炎癥水平和抗氧化能力呈負(fù)相關(guān)。相關(guān)研究指出，MHD患者的MHR與白蛋白呈負(fù)相關(guān)，高M(jìn)HR是MHD患者營養(yǎng)狀況的獨(dú)立風(fēng)險因素［7］。本組數(shù)據(jù)中高M(jìn)HR組hs-CRP高于中低MHR組與余嘉清［8］研究結(jié)果一致，hs-CRP是炎癥反應(yīng)的公認(rèn)指標(biāo)，高水平MHR表明體內(nèi)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平增加。所以MHD患者M(jìn)HR受Kt/V、ALB對微炎癥的不同影響而產(chǎn)生差異。

本研究中高M(jìn)HR組Tch、LDL-C均低于中低MHR組。Tch包括LDL-C、HDL-C等，當(dāng)Tch、LDL-C出現(xiàn)變化均可影響到HDL-C。HDL-C可促進(jìn)膽固醇從外周血管逆向運(yùn)輸至肝臟，減少外周脂質(zhì)積累；同時可通過阻止巨噬細(xì)胞的遷移及LDL-C氧化起到抗炎和抗氧化作用，被認(rèn)為是一種有益蛋白。研究顯示LDL-C升高與動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)［9］，高Tch水平是糖尿病腎病的危險因素，與MHR成負(fù)相關(guān)。因此，Tch、LDL-C可直接或間接影響HDL-c的值而影響MHR值。

LYM、NE是白細(xì)胞的重要組成部分，NE能夠激活炎性細(xì)胞并釋放多種炎癥介質(zhì)和促炎細(xì)胞因子，引發(fā)瀑布樣炎癥級聯(lián)反應(yīng)［10］。身體處于慢性炎癥狀態(tài)時，NE分泌各種炎癥介質(zhì)、蛋白水解酶和自由基，促進(jìn)對組織損傷的炎癥反應(yīng)。同時，LYM重新分布和凋亡導(dǎo)致其數(shù)量減少，炎癥水平增加。本研究結(jié)果顯示，高M(jìn)HR組的促炎指標(biāo)淋巴細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)升高，說明MHD患者中炎癥、MHR和心血管事件的關(guān)聯(lián)。

本研究發(fā)現(xiàn)性別為MHR的獨(dú)立影響因素。與雄激素相比，雌激素對炎癥因子作用下心肌細(xì)胞損傷具有一定保護(hù)作用，絕經(jīng)前女性心血管疾病風(fēng)險低于男性和絕經(jīng)后女性。本組數(shù)據(jù)中，女性平均年齡為（62.4±14.1）歲，多數(shù)處于絕經(jīng)期后，雌激素水平下降；且與心血管疾病密切相關(guān)的LDL-C，女性（2.77±0.85）明顯高于男性（2.31±0.73）（P＜0.05），受此影響MHR值男性（0.60±0.27）高于女性（0.48±0.22）（P＜0.05），中低MHR組患者男性比例更高。

綜上所述，Kt/V、ALB、Tch，LDL-C、淋巴細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)等均與MHD患者的MHR有關(guān)，透析不充分、營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)等均可導(dǎo)致MHR的升高，且增加MHD患者心血管事件風(fēng)險。本研究是對數(shù)據(jù)的回顧性分析，樣本量較小，需進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性研究以期更好的為臨床服務(wù)。