胡敏鸝 郭茂東 胡益冰 陳媛 方浩 王群英

炎癥性腸?。↖BD）是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。IBD患者終生的診斷與治療均高度依賴內(nèi)鏡檢查。因IBD的特殊性，尤其克羅恩?。–D）常伴有腸道狹窄、內(nèi)瘺等，均可能影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。目前指南推薦方案是3 L聚乙二醇（PEG）的分劑量方案［1］，但因液體量大，味道不佳，導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備差，因而急需探索一種接受度高、效果好的腸道準(zhǔn)備方案。目前針對這一特殊人群腸道準(zhǔn)備優(yōu)化研究甚少。利那洛肽是一種含有14個氨基酸的合成肽類結(jié)構(gòu)，屬于鳥苷酸環(huán)化酶C（GCC）激動劑，用于治療便秘腸易激綜合征（IBS-C）和慢性特發(fā)性便秘（CIC）。既往研究表明，利那洛肽應(yīng)用于膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備可以實(shí)現(xiàn)類似2L聚乙二醇（PEG）的腸道清潔效果［2］。因此，作者設(shè)計了如下前瞻對照的研究，通過比較利那洛肽聯(lián)合小劑量PEG的方案和3LPEG分劑量方案對CD腸道準(zhǔn)備的影響，探索出一種適合CD群體的腸道準(zhǔn)備優(yōu)化方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年2月至2022年2月本院炎癥性腸病中心擬行結(jié)腸鏡檢查的CD患者190例，男114例，女76例；年齡18～74歲，平均（38.96±12.80）歲。觀察組94例，男59例，女35例；年齡20～64歲，平均（37.48±11.03）歲。病變類型中回腸末端型28例，回結(jié)腸型44例，結(jié)腸型5例，上消化道型17例，腸狹窄35例，22例患者有IBD相關(guān)手術(shù)史（包括小腸切除術(shù)及肛瘺手術(shù)，結(jié)腸切除術(shù)除外）。對照組96例，男55例，女41例；年齡18～74歲，平均（40.45±14.27）歲。病變類型中回腸末端型有36例，回結(jié)腸型35例，結(jié)腸型7例，上消化道型15例，腸狹窄26例，25例患者有IBD相關(guān)手術(shù)史。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)為已明確診斷CD者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)腸手術(shù)史者；（2）腸造瘺者；（3）存在完全性腸梗阻或出血嚴(yán)重等無法耐受導(dǎo)瀉劑者；（4）服用可能影響胃腸運(yùn)動、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素（過去4周內(nèi)）、益生菌（過去2周內(nèi)）者；（5）7 d內(nèi)服用利那洛肽或利那洛肽過敏者。CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年·北京）［3］。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組的腸道清潔方案為1粒利那洛肽（290 μg/膠囊）+1.5 L PEG溶液，對照組的方案為3 L PEG溶液。所有研究對象服用聚乙二醇電解質(zhì)散（舒泰清，北京舒泰神藥業(yè)有限公司產(chǎn)）作為清腸劑。一盒PEG稀釋于1.5 L水制成1.5 L PEG溶液，要求40 min內(nèi)喝完。根據(jù)指南推薦，所有患者均于檢查前2 d無渣流質(zhì)飲食。觀察組在檢查前1 d晚上8點(diǎn)服用1粒利那洛肽+500 mL溫水，早晨8點(diǎn)服用1.5 L PEG溶液，對照組在檢查前1 d晚上8點(diǎn)及第2天早晨8點(diǎn)各服用1.5 L PEG溶液。所有腸鏡檢查均在下午1∶30～5∶00進(jìn)行。由兩位接受過Boston腸道準(zhǔn)備評價量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）分?jǐn)?shù)訓(xùn)練的內(nèi)鏡醫(yī)生負(fù)責(zé)完成結(jié)腸鏡檢查和BBPS評分。

1.3 評價指標(biāo) （1）腸道清潔度評價：采用BBPS［4］進(jìn)行。該量表將結(jié)腸分為3段，即左半結(jié)腸（包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸）、橫結(jié)腸（包括肝曲和脾曲）和右半結(jié)腸（包括盲腸和升結(jié)腸），每段結(jié)腸清潔程度分為4級，由差到好評為0～3分。0分為大量無法清除的固體或液體糞便殘留，需重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；1分為部分腸段存在半固態(tài)糞便、渾濁液體以及污斑，影響觀察；2分為有少量糞便、污斑或渾濁液體殘留，黏膜顯示清楚，不影響觀察；3分為所有結(jié)腸段顯示清楚，基本無污斑、渾濁液體或糞渣殘留，觀察效果最佳。各段評分相加得出總分，BBPS≥6分提示腸道準(zhǔn)備合格。（2）兩組安全性情況：包括檢查前后的C反應(yīng)蛋白（CRP），血沉（ESR），CD活動指數(shù)（Crohn’s disease activity index，CDAI）。（3）不良反應(yīng)及重復(fù)方案意愿情況等：由專門醫(yī)師以問卷調(diào)查的方式填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BBPS評分比較 見表1。

表1 兩組BBPS評分比較

2.2 兩組安全性比較 觀察組以及對照組腸道準(zhǔn)備前后的血CRP、ESR、CDAI評分進(jìn)行對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種腸道準(zhǔn)備方式均不影響CD患者的疾病活動度。同時兩組均未觀察到嚴(yán)重內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 兩組不良反應(yīng)和重復(fù)意愿等情況比較 見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)和重復(fù)方案意愿等情況比較［n（%）］

2.4 腸道狹窄亞群的基線資料比較 腸道反復(fù)炎癥、纖維化導(dǎo)致CD患者合并有不同程度的腸道狹窄。共納入45例腸道狹窄CD患者，觀察組21例，對照組24例，兩組年齡、性別、病變類型、IBD手術(shù)史以及CRP，ESR及CDAI評分等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.5 腸道狹窄亞群的兩組腸道準(zhǔn)備情況比較 兩組各段的BBPS評分和總BBPS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腸道清潔合格率（BBPS≥6分）患者觀察組多于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 腸道狹窄亞群中兩組BBPS評分比較

2.6 腸道狹窄亞群的兩組腸道準(zhǔn)備方案的安全性比較 觀察組和對照組腸道準(zhǔn)備前后的CRP、ESR、CDAI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、大出血等不良事件發(fā)生。

2.7 腸道狹窄亞群中兩組不良反應(yīng)和重復(fù)意愿等情況比較 觀察組與對照組不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、腹痛腹脹、頭暈乏力心悸等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同時，觀察組重復(fù)方案意愿高于對照組（P=0.039）。見表4。

表4 腸道狹窄亞群中兩組不良反應(yīng)和重復(fù)意愿等情況比較［n（%）］

3 討論

高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查的關(guān)鍵。尤其對于CD這類特殊患者，從初始診斷到疾病活動的監(jiān)測都高度依賴結(jié)腸鏡檢查，但是患者接受度低，主要原因在于腸道準(zhǔn)備。目前國內(nèi)3LPEG方案仍因液體量大，患者耐受性差等因素導(dǎo)致大約1/4 IBD患者腸道準(zhǔn)備不充分［5］，因此，迫切需要一種效果好、不良反應(yīng)少、可重復(fù)性高的腸道準(zhǔn)備優(yōu)化方案。利那洛肽聯(lián)合小劑量PEG的腸道清潔效果已經(jīng)在非IBD人群中得到證實(shí)［2］，但針對CD這一群體的腸道準(zhǔn)備目前尚無類似研究。CD患者因腸道反復(fù)炎癥，易引起腸道水腫、狹窄、變形，影響腸道清潔效果［8］，尤其末端回腸及回盲部是CD觀察和活檢的重點(diǎn)部位。本研究顯示觀察組總體腸道清潔度以及腸道清潔合格率均優(yōu)于對照組，且右半結(jié)腸清潔度更佳，更有利于右半結(jié)腸病變的觀察。這可能與利那洛肽的作用機(jī)制相關(guān)。通過GC-C途徑增加細(xì)胞內(nèi)循環(huán)GMP（cGMP）的濃度，激活囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（CFTR），增加腸腔中氯化物和碳酸氫鹽的分泌，加快結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)速度促進(jìn)排便［6］。

臨床發(fā)現(xiàn) CD患者在腸道準(zhǔn)備過程中常出現(xiàn)腹脹痛、惡心嘔吐等癥狀。BESSISSOW等［9］研究發(fā)現(xiàn)CD患者具有更高的內(nèi)臟敏感性，并與腸道準(zhǔn)備過程中的腹痛、惡心呈正相關(guān)，而腹痛、惡心又加重患者腸鏡檢查前的焦慮情緒。本研究結(jié)果顯示無論有無合并腸道狹窄，利那洛肽聯(lián)合小劑量PEG組的腹痛、惡心等發(fā)生率更低。原因可能是由于利那洛肽能通過增加細(xì)胞外cGMP水平從而減少疼痛相關(guān)神經(jīng)活動，繼而降低內(nèi)臟神經(jīng)敏感性，有效減少腹痛、惡心情況發(fā)生［7］。

除了腸道清潔度外，腸道準(zhǔn)備過程中的不良反應(yīng)亦是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。部分腸道清潔劑如匹克硫酸鈉、磷酸鹽類被證實(shí)存在加重腸道炎癥的風(fēng)險［10］。C反應(yīng)蛋白、血沉、CDAI評分是目前公認(rèn)反映CD炎癥活動情況的可靠指標(biāo)［3］，本研究進(jìn)一步探討了兩種腸道準(zhǔn)備方案檢查前后的炎癥活動，發(fā)現(xiàn)上述三種指標(biāo)均無明顯差異，同時均未觀察到嚴(yán)重的內(nèi)鏡并發(fā)癥發(fā)生，說明利那洛肽聯(lián)合小劑量聚乙二醇的方案可以安全應(yīng)用于CD患者。

本研究仍存在一些不足，首先這是一個單中心的研究，樣本量較小，難免存在偏倚，其次，由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計的限制，未對腸道狹窄的CD做進(jìn)一步的細(xì)分。