胡川笑 汪洋 葉璟 宋璐

腕管綜合征（Carpal tunnel syndrome，CTS）是由腕管內(nèi)屈肌支持帶下正中神經(jīng)受壓引起的最常見的周圍性單神經(jīng)?。?］。女性患病率（5.8%）多于男性（0.6%），其發(fā)病率隨年齡增長而增加［2］。CTS的臨床特征表現(xiàn)是夜間疼痛、感覺異常和手部功能喪失，根據(jù)卡壓程度的不同，其癥狀和體征也會發(fā)生變化［3］，但一般表現(xiàn)為拇指、第二指、第三指和第四指外側(cè)半部分的疼痛、感覺異常、刺痛、麻木和大魚際肌肉的萎縮等［4］。CTS最常見的發(fā)病機(jī)制是由于滑膜屈肌鞘的纖維肥大和腕部的重復(fù)運(yùn)動(dòng)引起的神經(jīng)卡壓。CTS主要通過臨床癥狀、體格檢查和肌電圖進(jìn)行診斷［5］。雖然電生理檢測被公認(rèn)為CTS診斷的標(biāo)準(zhǔn)工具［6］，該綜合征患者的臨床癥狀和體格檢查結(jié)果在臨床中被廣泛認(rèn)可，用于指導(dǎo)臨床的治療，包括非手術(shù)和手術(shù)治療。盡管有這些優(yōu)勢的存在，但關(guān)于評估腕管綜合征和指導(dǎo)治療決策的最佳方法的證據(jù)仍然缺乏。研究指出主觀癥狀與正中神經(jīng)傳導(dǎo)檢查的變化相關(guān)性較差［7］。本研究的目的是評估CTS預(yù)診斷患者的肌電圖（EMG）結(jié)果與臨床體格檢查、疼痛嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 選取2019年1月至2022年12月至本院骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)電生理室就診的CTS患者共71例。診斷CTS主要依據(jù)以下3方面：（1）臨床表現(xiàn)：正中神經(jīng)在手部分布區(qū)域的麻木、疼痛感，也可在腕管近端出現(xiàn)，有夜間痛或麻醒史；（2）查體：Phalen征（+）或Tinel征（+）；（3）神經(jīng)電生理檢測結(jié)果。本次研究的所有患者均經(jīng)過醫(yī)師問診和查體，由此對疑似診斷為CTS的患者進(jìn)行篩查，然后經(jīng)患者同意進(jìn)一步行肌電圖檢查。記錄所有患者的年齡、性別、患肢、身高、體質(zhì)量。采用第1、5指對掌評估肌力，并調(diào)查有無大魚際肌萎縮。初步評估后通過EMG確診CTS。排除標(biāo)準(zhǔn)：包括年齡＜18歲，患有風(fēng)濕性疾病、甲狀腺功能減退癥或甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病合并多發(fā)性神經(jīng)病變和血液透析中的慢性腎功能衰竭、CTS手術(shù)史或封閉激素注射史、妊娠史和外傷史。

1.2 EMG檢查 所有神經(jīng)傳導(dǎo)檢查均由一名研究者在室溫25 ℃下使用丹麥 Medtronlc公司生產(chǎn)的KEypoiNT4型4通道肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行電生理測試，要求檢查室內(nèi)保持安靜，溫度控制在22 ℃～24 ℃。運(yùn)動(dòng)測試的濾波頻帶為3～5 kHz，感覺測試的濾波頻帶為20～22 kHz，刺激持續(xù)時(shí)間為0.1 ms。將記錄電極置于腕部，將刺激電極置于第2指，順向記錄正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)。記錄遠(yuǎn)端潛伏期、波幅和感覺傳導(dǎo)速度（SCV），記錄遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期（DML）和復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）。在肌電檢測中，感覺峰潛伏期≤3.2 ms、感覺波幅≥5 μV、SCV≥50 m/s、DML≤4 ms、CMAP≥5 μV和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度50 m/s為正常。根據(jù)電生理檢查結(jié)果將患者分為三組：（1）輕度CTS：僅正中神經(jīng)SCV減低；（2）中度CTS：正中神經(jīng)DML延長伴SCV降低；（3）重度CTS：正中神經(jīng)DML延長，SCV和CMAP降低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 本次實(shí)驗(yàn)共納入患者71例，其中男30例，女41例，患肢為左側(cè)21例（29.5%），右側(cè)50例（70.4%），根據(jù)輕、中、重三組年齡分別為（38.46±13.15）、（35.39±9.84）、（37.47±10.52）歲，BMI指數(shù)為（20.89±2.62）、（22.01±2.67）、（21.52±2.46）kg/m2，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組的性別、年齡、BMI和患肢差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 一般資料分析

2.2 三組電生理水平及體格檢查比較 見表2、圖1。

圖1 電生理表現(xiàn)組間比較及VAS評分組間比較。

表2 三組電生理水平及體格檢查比較（±s）

表2 三組電生理水平及體格檢查比較（±s）

組別輕度（n=13）中度（n=28）重度（n=30）P值SCV（≥50 m/s）42.58±5.7037.61±3.5534.31±4.58＜0.01 DML（≤4 ms）3.57±0.184.98±0.688.07±0.83＜0.01 CMAP（≥5 μV）8.02±0.697.41±0.633.78±0.64＜0.01 Tinel試驗(yàn)（+）（%）6285860.11 Phalen試驗(yàn)（+）（%）6992900.09 VAS評分（分）3,38±1.265,21±0.781.12＜0.01

2.3 VAS疼痛評分與其他參數(shù)的相關(guān)性 在電生理檢查中VSA評分與SCV、CMAP呈負(fù)相關(guān)且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-0.45，P＜0.01；r=-0.73，P＜0.01），DML表現(xiàn)與VAS評分呈正相關(guān)且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.74，P＜0.01）。（見表3、圖2）。

圖2 VAS評分與電生理檢查的相關(guān)性，注：相關(guān)系數(shù)r絕對值0.8～1.0表示極強(qiáng)相關(guān)，0.6～0.8強(qiáng)相關(guān)，0.4～0.6中等程度相關(guān)，0.2～0.4弱相關(guān)，0.0～0.2極弱相關(guān)或無關(guān)

表3 VAS評分與電生理檢查的相關(guān)性

3 討論

CTS是由各種急性或慢性原因引起的腕管內(nèi)壓力升高，使腕管內(nèi)正中神經(jīng)受到壓迫而產(chǎn)生的癥狀或體征，典型癥狀是由正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻痹及感覺異常，同時(shí)伴或不伴肌力減退［1，8］，嚴(yán)重者會發(fā)生大魚際肌肉萎縮的一種綜合征，是手外科中最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征。從病理生理學(xué)方面發(fā)現(xiàn)長期用力或重復(fù)的關(guān)節(jié)活動(dòng)會導(dǎo)致腕管內(nèi)的間質(zhì)流體壓力增加，增加的腕管壓力反過來會壓縮其他組織，從而可能導(dǎo)致血液循環(huán)不良［9］。這種壓迫會破壞血-神經(jīng)屏障，導(dǎo)致靜脈流出受阻、水腫、缺血、炎癥、屈肌腱滑膜組織肥大和周圍結(jié)締組織纖維化［10-11］。早期常出現(xiàn)感覺神經(jīng)纖維受累，患者自訴有麻木、刺痛、燒灼感等疼痛和感覺異常，最常發(fā)生在正中神經(jīng)分布區(qū)域。隨著壓迫程度的增加，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累增加，可出現(xiàn)手無力和大魚際肌萎縮。研究發(fā)現(xiàn)［12］CTS患者夜間癥狀增加可能與血壓、皮質(zhì)醇水平及腕管內(nèi)間質(zhì)液體流動(dòng)導(dǎo)致壓力的變化相關(guān)。

神經(jīng)電生理學(xué)檢查是診斷CTS的黃金標(biāo)準(zhǔn)，雖然PAUDA等［13］證明了神經(jīng)生理學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀之間的密切關(guān)系，臨床運(yùn)用較多并受到廣泛認(rèn)可［14］。但有研究［15］發(fā)現(xiàn)正中感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)與CTS的總體癥狀嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性不顯著。研究也發(fā)現(xiàn)CTS患者的臨床特點(diǎn)有時(shí)與電生理檢查并不完全一致［16］，比如部分CTS患者臨床疼痛麻木癥狀較輕，但是電生理卻有明顯的脫髓鞘表現(xiàn)；有的患者主觀疼痛癥狀明顯，臨床體征符合CTS的表現(xiàn)，但是電生理的檢查中僅發(fā)現(xiàn)輕度異常甚至無異常［17］，之間存在的一些爭議也同樣給臨床的診療帶來一些阻礙。

本研究中發(fā)現(xiàn)SCV雖然在不同程度之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢提示存在脫髓鞘損害，但是這種差異僅體現(xiàn)在輕度與重度之間，然而在各組之間的癥狀體征存在明顯的差異性，傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查可能不夠敏感，無法定義運(yùn)動(dòng)軸突異常，尤其是在輕中度CTS中。即使正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)檢查正常，運(yùn)動(dòng)癥狀和運(yùn)動(dòng)功能之間也存在差異。疼痛可能是解釋這一差異的一個(gè)因素，慢性疼痛可能通過各種機(jī)制破壞運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)的功能并影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，臨床的評價(jià)中應(yīng)該仔細(xì)分析。DML值與CMAP在臨床的運(yùn)用中有一定的認(rèn)可度，是診斷CTS較為敏感的指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)DML值與CMAP值在重度的CTS患者中的表現(xiàn)并不穩(wěn)定，本研究發(fā)現(xiàn)DML值中度與重度并未表現(xiàn)明顯的差異。另外，中、輕、重度CTS的VAS評分中，分別為（3.38±1.26）分、（5.21±0.78）分、（7.67±1.12）分，隨著疼痛程度逐漸加重差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且不同程度之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相較于臨床體格檢查，Phalen試驗(yàn)、Tinel試驗(yàn)雖然臨床運(yùn)用較為廣泛，但是作者發(fā)現(xiàn)仍有部分陰性患者存在電生理的表現(xiàn)，這可能與患者個(gè)體的差異性有一定關(guān)系或者與臨床體格檢查方法的準(zhǔn)確程度有部分關(guān)聯(lián)。作者分析了電生理客觀指標(biāo)與主觀VAS評分的之間的相關(guān)性，DML（r=0.74，P＜0.01）、CMAP（r=-0.84，P＜0.01）之間均表現(xiàn)了強(qiáng)相關(guān)，SCV（r=-0.45，P＜0.01）也表現(xiàn)了中等程度的相關(guān)。麻木和刺痛詢問更好地反映了正中神經(jīng)的病理生理，與正中神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)端潛伏期有很強(qiáng)且直接的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。在CTS的診療中，患者癥狀評估不容忽視。

CTS中電生理結(jié)合與臨床表現(xiàn)不一致并不少見，CTS的診斷不僅局限一種電生理診斷，還應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評估。體格檢查與臨床疼痛感覺的評估是診斷CTS較好的方法，腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)引起的壓力增加可能會增加癥狀和疼痛，長期的疼痛可能會隨著時(shí)間的推移導(dǎo)致肌肉力量的下降。由于疼痛對力量損失的影響，疼痛評估和緩解在臨床診療中應(yīng)當(dāng)重視。此外，CTS診療中最重要的問題是缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查方法。正確的診斷對于確定合適的治療方案和預(yù)后具有重要作用。VAS評分和電生理表現(xiàn)有較好的相關(guān)性，重視臨床體格檢查聯(lián)合電生理檢查可以為CTS患者的癥狀嚴(yán)重程度和診療提供相對均衡的參考標(biāo)準(zhǔn)。