陳銀鳳 閔捷 胡日紅 俞東容

瘙癢癥（Uremic pruritus，UP）是維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）患者的常見癥狀，血液透析患者全身性及持續(xù)性瘙癢癥會引起患者焦慮、睡眠障礙等，使患者生活質(zhì)量顯著下降，且與尿毒癥患者死亡率升高有密切的相關(guān)性，其死亡風險可增加17%［1］。瘙癢癥不僅易被醫(yī)生忽略，且因其發(fā)病機制尚不明確，治療效果并不理想，目前對于MHD患者瘙癢癥的治療并無統(tǒng)一方案。因此，本研究旨在了解MHD患者瘙癢癥的現(xiàn)狀，對其影響因素及臨床特點進行分析，為今后MHD瘙癢癥的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機數(shù)字量表選取2022年1～6月在杭州市中醫(yī)院血液透析中心治療的MHD患者120例。皮膚瘙癢通過病歷記錄中提取信息，依據(jù)視覺模擬評分量表（VAS）判斷，VAS［2］是一個10 cm尺狀水平線，水平線的2個端點分別是數(shù)字0和10，其中0分表示完全無瘙癢；1～3分表示輕度瘙癢：有輕微的瘙癢，能忍受，睡眠不影響；4～6分表示中度瘙癢：瘙癢明顯且影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示重度瘙癢：有較強烈的瘙癢，難以忍受，食欲和睡眠受到嚴重干擾。本研究通過杭州市中醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批準號：2022KY125）。納入符合條件MHD的患者120例，其中男72例（占60%），女48例（占40%）；平均年齡（59.95±13.61）歲，平均透析齡（6.73±6.35年）。（1）納入標準：①透析齡≥90 d的MHD患者；②每周定期接受血液透析的慢性腎病患者；③年齡≥18周歲。（2）排除標準：①患有原發(fā)性皮膚病者（如濕疹、銀屑病、神經(jīng)性皮炎、過敏性皮炎、藥疹等）；②有使用抗過敏藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素者；③有周圍神經(jīng)病變、甲狀腺疾病、白血病、淋巴瘤、膽汁淤積、肝臟病變或妊娠狀態(tài)者；④感染、惡性腫瘤、心血管疾病或組織損傷患者；⑤相關(guān)資料不全者。（3）尿毒癥瘙癢癥診斷標準［3］：①全身或局部有不同程度瘙癢；②2周內(nèi)≥3 d出現(xiàn)瘙癢，1 d中瘙癢數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)分鐘，影響生活；③以一種特定模式出現(xiàn)的皮膚瘙癢，持續(xù)＞6個月。

1.3 方法 根據(jù)上述納入標準及排除標準篩選符合條件的血液透析患者，將符合入組條件的血液透析患者按照身份證號碼這唯一信息進行編號，編號輸入隨機量表中，產(chǎn)生隨機抽取的患者編號，針對抽取鎖定患者。結(jié)合患者住院記錄或門診記錄，收集近半年的檢驗、檢查資料，實驗室指標包括血常規(guī)、白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、hs-CRP、β2微球蛋白、血肌酐、尿素氮、透析充分性（KT/V）、尿素下降率（URR）、心臟彩超有無瓣膜鈣化或立側(cè)位腹部平片有無腹主動脈鈣化等指標。尿毒癥瘙癢的界定：完全無瘙癢或偶有不固定部位瘙癢者歸為無尿毒癥瘙癢癥組（無UP組）；有明顯部分軀體或全身皮膚反復瘙癢且持續(xù)時間≥6周者歸為尿毒癥瘙癢癥組（有UP組）。比較有UP組和無UP組上述指標的差異，同時探討MHD患者瘙癢癥的相關(guān)危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件包。正態(tài)分布資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布資料采用［M（P25，P75）］表示，計量資料兩組間比較采用單因素方差分析（方差齊性）或秩和檢驗（方差不齊）；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗行組間比較。運用多因素Logistic回歸風險模型進一步分析瘙癢癥的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 組間比較發(fā)現(xiàn)，有UP組血清白蛋白水平顯著低于無UP組（P＜0.05），透析時間、血總鈣、尿素氮、心臟瓣膜鈣化或腹主動脈鈣化顯著高于無UP組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 患者皮膚瘙癢情況 有UP組59例患者中，表現(xiàn)為輕度瘙癢者38例（64.41%），中度瘙癢者20例（33.90%），重度瘙癢者1例（1.69%）。36例（61.02%）患者以背部瘙癢為主。21例（35.60%）患者認為瘙癢影響睡眠，其中12例（20.34%）患者認為瘙癢偶爾影響入睡，16例（27.12%）患者認為瘙癢影響平素生活，14例（23.73%）患者認為瘙癢影響工作。

2.3 瘙癢的影響因素分析 透析時間、血總鈣、尿素氮、心臟瓣膜鈣化或腹主動脈鈣化是MHD患者瘙癢癥的獨立危險因素，血清白蛋白是其獨立保護因素（P＜0.05）。

3 討論

MHD是終末期腎病的主要治療方法之一，而皮膚瘙癢癥是透析的諸多并發(fā)癥之一，其在MHD患者中發(fā)生率可達20%～90%［4］，嚴重影響了透析患者的生存質(zhì)量。因此，如何改善長期血液透析導致的瘙癢癥，亦是目前亟需解決的問題之一。

本研究選取了本院成年MHD患者為研究對象，通過對有瘙癢癥和無瘙癢癥患者的臨床特點對比以及危險因素的初步分析，表明UP的發(fā)生率占49.17%，其中64.41%的患者多表現(xiàn)為輕度瘙癢，與陳敢等［5］報道的尿毒癥瘙癢表現(xiàn)為中度及以上的患者占大多數(shù)，這可能與本院患者透析較為充分有一定的關(guān)系。進一步觀察瘙癢部位，大多數(shù)患者以背部瘙癢為主，其次為小腿、前臂等部位，且多在夜間感到瘙癢，有35.60%的患者認為瘙癢會影響睡眠。

UP的形成是一個復雜的病理生理過程。尿毒癥毒素刺激皮膚、皮膚組織鈣磷鎂的沉積增加、皮膚干燥等因素均可導致UP的形成。本研究結(jié)果顯示透析時間、尿素氮、血總鈣、瓣膜鈣化或腹主動脈鈣化是MHD患者瘙癢癥的獨立危險因素，而血清白蛋白是其獨立保護因素。且透析時間越長，患者越易患瘙癢癥，本研究提示瘙癢組患者的中位數(shù)透析時長為7年，而無瘙癢組患者的中位數(shù)血液透析時長僅有3年。這可能與長時間的血液透析會造成尿毒癥患者的機體免疫力下降及營養(yǎng)狀況較差有關(guān)。因此，對長時間MHD患者，盡早進行健康宣教，并避免透析儀器或消毒劑對患者的刺激，可以在一定程度上預防尿毒癥患者瘙癢癥的發(fā)生及發(fā)展。

研究認為尿素氮之所以能成為獨立危險因素，可能與尿素氮在體內(nèi)含量過高，進而沉積在皮膚有關(guān)［6］。因而優(yōu)化透析充分性，可緩解血液透析患者的瘙癢癥狀。研究還表明血總鈣是尿毒癥患者出現(xiàn)瘙癢癥的獨立危險因素，血清中的鈣離子水平越高，患者越易患瘙癢癥。長期血液透析的患者由于其高磷血癥，常服用含鈣的磷結(jié)合劑，或使用的透析液中通常鈣含量較高，這些都會導致后期高鈣血癥的形成。同時，由于慢性腎臟病一開始鈣磷代謝紊亂所表現(xiàn)的低鈣高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等現(xiàn)象，在血液透析期間，常會通過骨化三醇沖擊療法等大劑量補鈣，這也是造成后期高鈣血癥的原因之一。不只是高磷血癥會導致甲狀旁腺激素異常升高，增加機體的組胺含量，致使磷在皮膚沉積，過高的血鈣濃度會導致血磷與血鈣結(jié)合形成磷酸鈣，進一步沉積在皮膚造成瘙癢［7］。臨床上通過高通量血液透析清除尿毒癥患者體內(nèi)鈣、磷等小分子毒素，可以有效改善患者的瘙癢癥狀。因此，減少使用含鈣的磷結(jié)合劑與維生素D3制劑、使用低鈣血液透析液及高通量血液透析也是改善MHD患者瘙癢癥的途徑之一。此外，血鈣還是腹主動脈中重度鈣化的獨立危險因素，鈣相對于磷酸鹽更易誘導血管鈣化［8］。本研究也表明，瓣膜鈣化或腹主動脈鈣化是MHD患者患瘙癢癥的獨立危險因素，存在瓣膜鈣化或腹主動脈鈣化的患者更易患瘙癢癥，因此推測可能與MHD患者鈣磷代謝紊亂有關(guān)。血管鈣化是由于體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，血液中的鈣磷離子濃度過高，導致其在血管壁細胞外基質(zhì)中異常沉積，從而使血管壁的順應性下降，血管變窄及脆度增加［9］。其中鈣離子還可以通過促進VSMCs基質(zhì)囊泡的釋放和細胞凋亡來誘導血管鈣化，磷酸鹽誘導血管鈣化的途徑也有類似之處［10］。由此可見瓣膜鈣化或腹主動脈鈣化的患者，其血液中的鈣磷離子除了在血管壁沉積，更多的也沉積在皮膚表面，造成瘙癢。因此，通過糾正鈣磷代謝紊亂不僅可以預防血管鈣化，更可以改善MHD患者的瘙癢癥狀。亦有研究報道［11］精氨酸等41個尿毒癥毒素與心血管鈣化相關(guān)。因此，也需要關(guān)注血液透析過程中對這類尿毒癥毒素的有效清除。

研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白是MHD患者患瘙癢癥的獨立保護因素。由于長期的血液透析會造成營養(yǎng)物質(zhì)的大量丟失，同時機體補充的蛋白質(zhì)未達標，呈現(xiàn)出機體低蛋白、營養(yǎng)狀況不良的現(xiàn)狀。多項研究顯示改善營養(yǎng)狀態(tài)，可降低患者住院率，提高生活質(zhì)量［12-13］。因此，建議MHD患者制定個體化飲食方案，多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白食物，進而降低其患瘙癢癥的風險。

通過上述研究發(fā)現(xiàn)了MHD患者瘙癢癥的獨立危險因素，因此在臨床工作中可以對相關(guān)危險因素進行評估并采取相應措施，從而降低MHD患者瘙癢癥發(fā)生的風險，改善患者的生活質(zhì)量。但本研究為單中心回顧性研究，收集病例數(shù)量有限，尚需多中心、大樣本數(shù)據(jù)進一步分析研究。