于亞潔 張瑞瑞 張能華 沈麗冬 杜誠 陳興英 金利民

感染性葡萄膜炎常由多種因素引起包括病毒、細菌、寄生蟲等［1］。病毒感染是引起感染性葡萄膜炎最常見的原因，常伴有眼壓升高、色素沉著以及虹膜萎縮改變等［2］。傳統(tǒng)的檢測方法由于靈敏度低、操作繁瑣而限制了對病毒識別的能力［3］，因此，仍缺乏檢測葡萄膜炎的黃金標準診斷工具。隨著分子診斷技術(shù)的改進，聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）作為一種對核酸分子定量的技術(shù)，已廣泛應用于臨床樣本的檢測、分子測序以及微生物檢測等領(lǐng)域。本文通過回顧29例臨床診斷為病毒性葡萄膜炎患者的臨床資料，進一步探討病毒性葡萄膜炎患者臨床表現(xiàn)和特點，并通過 RT-PCR技術(shù)檢測患者房水中的病毒核酸陽性以及病毒類型，應用Logistic回歸分析房水病毒核酸陽性和臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性，評價對病毒性葡萄膜炎的早期輔助診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年8月在本院臨床診斷的29例病毒性葡萄膜炎患者。其中男20例，女9例；年齡22～81歲，平均（52.76±15.50）歲。所有患者的納入和排除標準參照國際葡萄膜炎研究小組和《臨床葡萄膜炎》中各類葡萄膜炎的診斷標準，并由?？漆t(yī)生根據(jù)病因、病變部位、臨床表現(xiàn)等對患者進行診斷和分類［4］。

1.2 方法 所有患者檢查均按照臨床統(tǒng)一的診治規(guī)范進行。詳細詢問患者眼病史和疾病感染病史并作完整記錄，眼科常規(guī)檢查包括遠近及矯正視力、眼部表現(xiàn)、眼壓、眼底以及裂隙燈顯微鏡檢查眼前部，行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查玻璃體，同時行前方穿刺術(shù)獲取房水標本進行RT-PCR病毒檢測。

1.3 樣本的獲取、保存和檢測 （1）標本獲取與保存：參照《眼內(nèi)液病毒核酸檢測流程及臨床規(guī)范化應用專家共識》，根據(jù)醫(yī)院要求及患者配合情況，取平躺位或于裂隙燈顯微鏡下坐位采集患者的前房水標本。采集好的標本可置于±20 ℃環(huán)境下無菌保存，最長不超過30 d。（2）試劑與儀器：參照《眼內(nèi)液病毒核酸檢測流程及臨床規(guī)范化應用專家共識》，RT-PCR法對所有納入患者的房水進行病毒核酸檢測，包括水痘-帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）、單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、EB病毒（epstein-barr virus，EBV）、巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）、人類皰疹病毒6型（HHV-6）。試劑盒均購于上海之江生物科技股份有限公司，批號No.Z-OD-0022-02。PCR擴增儀為杭州博日LineGene 9600 Plus。（3）標本檢測：將20 μL核酸裂解液加入20 μL房水樣本中，99 ℃干浴10 min后于13,000 rpm離心10 min，取上清液備用。將4 μL制備好的樣本上清液加入36 μL配置好的試劑（35.6 μL PCR預混液，0.4 μL Taq+UNG酶）中進行PCR擴增（37 ℃×2 min，94 ℃×2 min，93 ℃×15 sec，60 ℃×60 sec，40個循環(huán)；單點熒光檢測在60 ℃），擴增時PCR儀選擇FAM通道。標準品和對照品與樣本同時進行試驗，試驗結(jié)束后，儀器生成標準曲線，并自動顯示待檢樣本定量值。陰性對照檢測結(jié)果應為陰性，臨界陽性對照品檢測結(jié)果應為5×103～5×104拷貝/mL，否則實驗視為無效。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用EXCEL數(shù)據(jù)分析軟件分析RTPCR檢測病毒核酸的陽性率。使用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析評估RT-PCR檢測病毒核酸陽性與臨床表現(xiàn)間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 納入對象的臨床資料 29例患者中5例（17%）患有高血壓。29例患者，患雙眼為1例（3%），患單眼為28例（97%）；視力0.01～1.0（中位數(shù)0.6）；角膜水腫11例（37.9%），眼壓升高為17例（58.6%）；眼KP形態(tài)改變的患者為21例（72.4%），其中脂狀KP眼12只（40%），色素性KP者3眼（10%），粉塵狀KP者5眼（17%）；眼前房閃輝的患者為17例（58.6%），其中11眼（37%）為（+）、3眼（10%）為（++）、3眼（10%）為（+++）。

2.2 病毒性葡萄膜炎患者房水病毒檢測結(jié)果 在29例臨床患者中，RT-PCR法檢測病毒核酸陽性率為51.7%（15/29患者）。其中VZV患者14例（93.3%），EBV病毒和VZV合并感染患者1例（6.7%），具體結(jié)果見表1。

表1 葡萄膜炎患者PCR檢測結(jié)果

2.3 病毒性葡萄膜炎患者RT-PCR檢測病毒陽性和臨床表現(xiàn)相關(guān)性分析 應用Logistic回歸分析評價臨床表現(xiàn)與RT-PCR檢測病毒核酸陽性的關(guān)系。在其他臨床表現(xiàn)固定的條件下，RT-PCR檢測病毒核酸陽性率出現(xiàn)羊脂狀KP是不出現(xiàn)的0.026倍（OR=0.026，P=0.028）；出現(xiàn)前房閃輝是未出現(xiàn)的0.055倍（OR=0.055，P=0.038）；出現(xiàn)角膜水腫是未出現(xiàn)的0.0298倍（OR=0.029，P=0.003）；眼壓升高是未升高的0.028倍（OR=0.029，P=0.003）；患眼為不患眼的0.339倍（OR=0.339，P=0.457）；分析結(jié)果顯示臨床表現(xiàn)中的羊脂狀KP、前房閃輝、角膜水腫和眼壓升高與PCR檢測病毒核酸陽性存在相關(guān)性。具體結(jié)果見表2。

表2 PCR檢測病毒核酸陽性和臨床表現(xiàn)的相關(guān)性

3 討論

葡萄膜炎是眼科常見的疾病，是主要的致盲疾病之一，通常會引起嚴重的并發(fā)癥［5］。各種感染性和非感染性因素均可引發(fā)，致病機制復雜，病毒是最常見的感染性因子從而引發(fā)病毒性葡萄膜炎［6］。其中，皰疹病毒組是導致病毒性葡萄膜炎的主要原因，包括單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等［7］。皰疹病毒引起的葡萄膜炎包括前葡萄膜炎和后葡萄膜炎，前者包括虹膜睫狀體炎、角膜炎，后者包括急性視網(wǎng)膜壞死等［8］。研究表明葡萄膜炎會導致眼和神經(jīng)痛，嚴重視力損害和虹膜萎縮等，可能由于病毒直接或間接激活宿主的免疫反應［9］。本研究中，PCR檢測患者房水中病毒核酸陽性者，病毒類型主要為VZV（14眼，93.3%），EB病毒患者（1眼，6.7%）。研究表明，患者的患病史（包括水痘病史、帶狀皰疹病史等）對病毒性葡萄膜炎的診斷具有一定的輔助價值，有助于早期確診［10］。

病毒性葡萄膜炎臨床表現(xiàn)主要以視力減退、眼壓升高、角膜水腫、角膜內(nèi)皮沉淀物和虹膜色素上皮萎縮為主［11］。本組中并非所有PCR檢測病毒核酸陽性的患者均表現(xiàn)出病毒性葡萄膜炎的病原學臨床特征。研究顯示瞳孔縮小或多種病原體的交叉感染也可能限制典型病原學臨床表現(xiàn)［12］。本研究顯示，臨床表現(xiàn)中的羊脂狀KP、前房閃輝、角膜水腫以及眼壓升高與PCR檢測病毒核酸陽性存在相關(guān)性，分別有羊脂狀KP眼12例（41.4%）、前房閃輝17例（58.6%）、角膜水腫11例（37.9%）、眼壓升高17例（58.6%）。另外，許多研究也發(fā)現(xiàn)，一些臨床特征與病毒檢測陽性關(guān)系密切，如前葡萄膜炎表現(xiàn)出高眼壓和虹膜紋理改變，后葡萄膜炎表現(xiàn)出眼底彌漫性病灶等［13-14］。根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷后，再進行房水PCR檢測病毒核酸有助于最終確診疾病。

最近的CHOI等［15］的研究將358例疑似感染性葡萄膜炎的患者進行PCR房水病毒檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)房水PCR檢測病毒陽性的初診率達到28%，遠高于血清學檢測，并且成功鑒別出不同病原體相關(guān)的葡萄膜炎，同時檢測敏感性更高。在本組回顧性分析29例病毒性葡萄膜炎患者中，15例（15眼，51.7%）患者PCR技術(shù)檢測房水病毒為陽性，并且鑒別出病原體的種類，對病毒性葡萄膜炎的診斷、治療和預后具有一定的臨床價值。最近沈琳等［10］的研究運用RT-PCR檢測病毒性前葡萄膜炎患者病毒陽性率為56%，作者表示在疾病的早期或復發(fā)期進行取材更容易檢測病毒陽性，并且研究顯示角膜水腫、高眼壓和虹膜萎縮等臨床表現(xiàn)與PCR檢測病毒陽性有關(guān)。在本研究中發(fā)現(xiàn)前房閃輝陽性、羊脂狀KP、角膜水腫以及眼壓升高與PCR檢測病毒核酸陽性具有相關(guān)性，但并未發(fā)現(xiàn)與視力、患眼部位等臨床表現(xiàn)相關(guān)，可能與房水取材的時間不同有關(guān)，因此本研究結(jié)果可能與沈琳等的研究結(jié)果一致。

本研究也具有一定的局限性。29例患者中有15例PCR檢測病毒為陽性以及只檢測到VZV和EBV兩種病原體，可能與房水取材的時間過晚、房水樣本量過少或?qū)嶒灄l件的限制有關(guān)?？赡軙拗茖Σ《拘云咸涯ぱ椎倪M一步確診。本研究并未統(tǒng)計到29例患者所有臨床資料和常規(guī)檢查的結(jié)果，因此，其他臨床表現(xiàn)與PCR檢測病毒陽性的相關(guān)性有待進一步確認。

本次回顧性分析29例病毒性葡萄膜炎患者得出結(jié)論，運用PCR技術(shù)檢測患者房水中的病毒核酸陽性診斷率為51.7%，可能對臨床診斷有一定的指導意義，有助于在早期發(fā)現(xiàn)和確診。值得注意的是，在本次研究中，臨床表現(xiàn)主要是前房閃輝、羊脂狀KP、角膜水腫和眼壓升高，可能與房水取材的時間有關(guān)。