黃玥 章正祥

中腦梗死發(fā)病率較低，這是由于中腦供血?jiǎng)用}豐富且彼此重疊，既往文獻(xiàn)報(bào)道單純中腦梗死約占缺血性腦卒中的0.6%～2.3%，占后循環(huán)卒中的8.0%［1］，有臨床病例顯示中腦梗死的患者以50～70歲居多［2］，臨床癥狀復(fù)雜，較常見的癥候群有Weber、Parinaud、Benedikt和Claude綜合征，臨床可表現(xiàn)為共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、肢體癱瘓、構(gòu)音障礙，由于眼外肌的垂直注視中心和三個(gè)核團(tuán)中的兩個(gè)主要位于中腦，故眼球運(yùn)動(dòng)障礙通常是中腦卒中的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)［3］。獨(dú)立中腦梗死［4］的患者經(jīng)積極治療預(yù)后通常較好，而合并其他部位中腦梗死以及椎-基底動(dòng)脈明顯狹窄或閉塞的患者預(yù)后較獨(dú)立中腦梗死差［5］。中腦具有紅核、黑質(zhì)、大腦腳、上丘、下丘等眾多結(jié)構(gòu)。中腦梗死涉及神經(jīng)核團(tuán)不同，其預(yù)后不同。本研究觀察15例經(jīng)頭顱MRI證實(shí)中腦梗死患者臨床表現(xiàn)，并結(jié)合臨床和顱磁共振（MRI）掃描總結(jié)中腦梗死的特點(diǎn)及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2021年12月期間浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)頭顱MRI證實(shí)的中腦梗死15例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：2018-KL-082-02。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新發(fā)急性發(fā)病，發(fā)病7 d以內(nèi)，其診斷符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）MRI證實(shí)中腦梗死者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)磁共振資料者；合并其他顱內(nèi)病變?nèi)缒X出血、腦腫瘤、腦外傷、顱內(nèi)感染等腦器質(zhì)性疾病者。

1.2 方法 回顧性研究，貫徹盲法精神，在數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)分析時(shí)確保資料收集者、影像學(xué)分析者分離，統(tǒng)計(jì)分析工作由專人進(jìn)行。觀察指標(biāo)：（1）一般資料：記錄入組的患者一般資料包括年齡、性別等；（2）危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病病史、心臟病史（包括冠心病及房顫、心臟瓣膜病等）、吸煙飲酒史等；（3）神經(jīng)缺損臨床描述記錄，入、出院NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分，mRS評(píng)分（改良Rankin量表，代表預(yù)后）；（4）頭顱MRI T1WI序列、T2WI序列、DWI序列、Flair序列等；（5）根據(jù)MRI影像解剖定位顱神經(jīng)核團(tuán)及纖維束為大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)核、黑質(zhì)和白質(zhì)；（6）數(shù)據(jù)處理：統(tǒng)計(jì)采用SPSS25.0軟件，繪圖采用graphpad 9.0軟件。數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性分析、正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，百分比描述構(gòu)成比例。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 中腦梗死分布示意圖 見圖1。

圖1 中腦梗死分布

中腦被細(xì)分為4個(gè)區(qū)域（根據(jù)Duvernoy的原圖修改）［6］。包括動(dòng)眼神經(jīng)及核、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及腳底內(nèi)側(cè)部、黑質(zhì)和紅核內(nèi)側(cè)部、內(nèi)側(cè)縱束等。黑線代表動(dòng)眼神經(jīng)。CC=Crus cerebri（大腦腳底）；LGB=Lateral geniculate body（外側(cè)膝狀體）；MGB=Medial geniculate body（內(nèi)側(cè)膝狀體）；ML=Medial lemniscus（內(nèi)側(cè)丘系）；MLF=Medial longitudinal fasciculus（內(nèi)側(cè)縱束）；MTT=Mesencephalic trigeminal tract（中腦三叉神經(jīng)束）；ON=Oculomotor nucleus（動(dòng)眼神經(jīng)核）；PGM=Periaqueductal grey matter（導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)）；RN=Red nucleus（紅核）；SC=Superior colliculus（上丘）；SN=Substantia nigra（黑質(zhì)）；IC=Inferior colliculus（下丘）。

2 結(jié)果

2.1 中腦梗死一般資料 共納入15例中腦梗死患者，男11 例，女4例；平均年齡 （64.6±7.7）歲。獨(dú)立中腦梗死4例，合并中腦梗死11例，其中中腦-丘腦5例，中腦-丘腦-小腦2例，放射冠-中腦1例，額葉-枕葉-中腦-丘腦-小腦1例，中腦-腦橋1例，額葉-小腦-放射冠-基底節(jié)-中腦1例。危險(xiǎn)因素：15例患者中，高血壓病10例（66.7%）、糖尿病5例（33.3%）、房顫2例（13.3%）、飲酒2 例（13.3%）、吸煙 6例（40.0%），部分患者合并多種危險(xiǎn)因素。

2.2 中腦梗死患者不同腦神經(jīng)核團(tuán)治療前后NIHSS、mRS評(píng)分分布 雙側(cè)大腦腳梗死患者入院時(shí)mRS、NIHSS評(píng)分均較重（mRS均≥4分，NIHSS均≥22分），而單側(cè)大腦腳梗死患者相反，入院時(shí)mRS、NIHSS評(píng)分≤3分者占66.7%（8/12）。累及動(dòng)眼神經(jīng)核入院患者mRS、NIHSS評(píng)分癥狀輕重不一。雙側(cè)大腦腳梗死患者出院時(shí)mRS、NIHSS評(píng)分依然較重（mRS均≥5分，NIHSS均≥24分），而單側(cè)大腦腳梗死患者出院時(shí)mRS≤1分者有7例，占58.3%（7/12），NIHSS≤2分者占83.3%（10/12），累及動(dòng)眼神經(jīng)核患者出院時(shí)mRS、NIHSS評(píng)分輕重不一。見圖2-5。

圖2 不同腦神經(jīng)核團(tuán)治療前mRS評(píng)分分布

圖3 不同腦神經(jīng)核團(tuán)治療后mRS評(píng)分分布

圖4 不同腦神經(jīng)核團(tuán)治療前NIHSS評(píng)分分布

圖5 不同腦神經(jīng)核團(tuán)治療后NIHSS評(píng)分分布

2.3 中腦梗死患者不同腦神經(jīng)核團(tuán)治療前后NIHSS、mRS評(píng)分相關(guān)性分析 單側(cè)大腦腳與入院NIHSS評(píng)分存在一定的相關(guān)性（Spearman's rho=-0.536，P=0.040）。動(dòng)眼神經(jīng)核與出院NIHSS評(píng)分存在一定的相關(guān)性（Spearman's rho=-0.537，P=0.039），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)大腦腳與入院mRS評(píng)分（Spearman's rho=-0.570，P=0.026）、入院NIHSS評(píng)分（Spearman's rho=-0.607，P=0.016）、出院NIHSS評(píng)分（Spearman's rho=-0.629，P=0.012）、出院mRS評(píng)分（Spearman's rho=-0.643，P=0.010）均存在一定的相關(guān)性。見表1。

表1 中腦梗死患者不同腦神經(jīng)核團(tuán)治療前后NIHSS、mRS評(píng)分相關(guān)性分析

3 討論

中腦位于腦干上端，主要由大腦后動(dòng)脈（PCA）、小腦上動(dòng)脈、上基底動(dòng)脈供血［6］。由于血供較為復(fù)雜，獨(dú)立的中腦梗死較為少見，常波及丘腦、腦橋、小腦等部位［6］。不同部位的中腦梗死表現(xiàn)不同，通常以眼球運(yùn)動(dòng)障礙為特征，梗死涉及旁正中部位會(huì)出現(xiàn)特征性的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴偏癱及偏側(cè)共濟(jì)失調(diào)，涉及前外側(cè)區(qū)可僅表現(xiàn)為周圍性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；若大面積梗死損傷網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)則會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙［7］。此外，還可繼發(fā)肥大性橄欖核樣變性［8］。上述所對(duì)應(yīng)的NIHSS評(píng)分也不同。

作者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦腳梗死預(yù)后較差，與文獻(xiàn)一致［9］。雙側(cè)大腦腳梗死（bilateral cerebral peduncular infarction，BCPI）占缺血性卒中的0.26%［10］，臨床主要表現(xiàn)為四肢癱瘓和意識(shí)障礙。雙側(cè)大腦腳梗死磁共振可表現(xiàn)為類似米老鼠耳朵的“米老鼠征”。雙側(cè)大腦腳及腦橋邊緣由小腦上動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈起始段發(fā)出的穿支動(dòng)脈供血［10］，梗死部位側(cè)支循環(huán)稀少，故BCPI常合并腦橋和小腦梗死。張明杰等［11］認(rèn)為BCPI患者出現(xiàn)“米老鼠征”或提示基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。78.6%的BCPI源于大動(dòng)脈粥樣硬化［11］。大動(dòng)脈粥樣硬化引起后循環(huán)梗死的原因通常認(rèn)為是動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，而不是血流動(dòng)力學(xué)障礙［12］。偶有少數(shù)報(bào)道的雙側(cè)大腦腳梗死預(yù)后良好［13］，比較二者情況推測(cè)年齡是預(yù)后良好的主要原因。

本研究提示累及單側(cè)大腦腳與動(dòng)眼神經(jīng)核損傷的中腦梗死與出入院NIHSS評(píng)分存在一定相關(guān)性，但其與mRS評(píng)分并無(wú)相關(guān)性，故而無(wú)法得出較為準(zhǔn)確的預(yù)后判斷，推測(cè)與其是否為孤立性梗死及基礎(chǔ)疾病影響有關(guān)，比如貧血［14］，仍需更多病例進(jìn)一步探討。

中腦梗死較為罕見，雙側(cè)大腦腳梗死占比更低，病死率更高，與梗死部位、范圍、患者年齡［14］等因素有關(guān)，頭部核磁平掃+彌散成像對(duì)早期診斷與定位有指導(dǎo)意義，急性期應(yīng)積極采取血管再通，包括溶栓和血管內(nèi)介入治療。