戴鑫威 邵嘉瑜 張先鵬 何澤偉 樓鈺晗 杜文喜

巨大型腰椎間盤突出癥（HLDL）指突出的椎間盤超過椎管前后徑、椎管上下緣50%以上［1］，見反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛甚至表現(xiàn)為馬尾綜合征。游離型腰椎間盤突出指脫出的椎間盤游離于椎管、椎間孔內(nèi)。二者合并為巨大游離型腰椎間盤突出癥［2］。突出髓核不斷壓迫神經(jīng)可能對預(yù)后產(chǎn)生不利影響，因此，HLDL保守治療無效者應(yīng)行手術(shù)。經(jīng)皮椎間孔鏡（PELD）在治療HLDL方面取得了良好療效，有出血少、恢復(fù)快、維護(hù)脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。近年經(jīng)椎板間入路單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（UBE）發(fā)展迅速，能在直視下精準(zhǔn)去除骨結(jié)構(gòu)，無需特殊器械，為治療該病提供了新選擇。二者治療HLDL的對比研究較少，本研究分析比較PELD與UBE治療HLDL的療效，并采用改良游離髓核分型對巨大游離型腰椎間盤突出癥重新分型以驗(yàn)證該方法是否具有可重復(fù)性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入自2020年10月至2021年6月收治且符合標(biāo)準(zhǔn)的HLDL患者24例。UBE組16例、PELD組8例，均有腰腿疼，均行腰椎X線、CT+三維重建、MRI，提示腰椎間盤突出。UBE組：男12例，女4例；年齡22～83（52.94±17.72）歲；病程4～5,045（1,197.19±1,734.75）d；下肢感覺、肌力異常7例；左下肢癥狀6例，右下肢癥狀6例，雙下肢癥狀4例；既往腰椎手術(shù)史2例；節(jié)段L3～4者1例，L4～5者9例，L5/S1者6例。PELD組：男5例，女3例；年齡19～75（50.88±18.50）歲；病程13～7,300（2,950.25±3,019.93）d；下肢感覺、肌力異常3例；左下肢癥狀5例，右下肢癥狀2例，雙下肢癥狀1例；節(jié)段L3～4者1例，L4～5者3例，L5/S1者4例。兩組性別、年齡、病程、既往腰椎手術(shù)史、下肢肌力感覺異常、節(jié)段及術(shù)前VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與HLDL相關(guān)的腰腿痛者；（2）符合影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）≥6周正規(guī)保守治療無效者；（4）隨訪≥12個(gè)月者；（5）無腰椎不穩(wěn)定者；（6）符合胡有谷分型中1、2區(qū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎椎體、附件及椎管內(nèi)存在腫瘤者；（2）外傷性腰椎骨折和不穩(wěn)者；（3）先天畸形者；（4）多節(jié)段腰椎間盤突出者；（5）非椎間盤突出致椎管狹窄者。

表1 一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 （1）PELD組：局部麻醉，取俯臥位。結(jié)合影像學(xué)，在C型臂X線機(jī)透視下明確責(zé)任間隙、椎間孔及進(jìn)針點(diǎn)。以穿刺點(diǎn)為中心周圍做約1 cm切口，逐層切開順導(dǎo)針緊貼上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣插入套管，逐步擴(kuò)大，采用可視化環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，清除骨贅及部分黃韌帶后摘除突出髓核；探查并減壓硬膜囊和神經(jīng)根。鏡下止血，撤出套管并縫合切口。（2）UBE組：全身麻醉，取俯臥位。同上方法明確責(zé)任節(jié)段，其上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)壁與上椎體下終板平行線交叉點(diǎn)之上、下各1.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針。以進(jìn)針點(diǎn)為中心周圍做約1 cm切口，逐層切開插入套管逐步擴(kuò)大，建立觀察、操作通道，余步驟同上組。放置引流管1根，24 h后拔除。

1.3 術(shù)后處理 予鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)治療，平臥硬板床，鼓勵患者佩戴腰圍適當(dāng)下床活動，康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)功能鍛煉，出院后繼續(xù)佩戴腰圍。術(shù)后3個(gè)月腰部避免負(fù)重及劇烈運(yùn)動。

1.4 療效評價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)前，術(shù)后第3天，術(shù)后第1、3、12個(gè)月 VAS評分，術(shù)前及術(shù)后第1、3、12個(gè)月ODI。

1.5 巨大游離型椎間盤突出分型 分析兩組影像資料收集符合巨大游離型腰椎間盤突出者，并對其重新分型。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)順利。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組無失訪病例，隨訪12～22（13.45）個(gè)月。PELD組1例患者術(shù)后感右下肢酸脹，肌電圖示股神經(jīng)損傷，針灸1個(gè)月后完全恢復(fù)；UBE組術(shù)后第22個(gè)月復(fù)發(fā)1例，癥狀與前相似，至本院保守治療，其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后滿意度可，兩組術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前兩組ODI及VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI及VAS評分較術(shù)前均有改善（P＜0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組間ODI、VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。巨大游離型腰椎間盤突出癥共15例：UBE組11例，其中B2型10例，A2型1例；PELD組4例均為B2型。具體病例見圖1、2。

圖2 PELD組，男，39歲，因“腰痛2年加重6個(gè)月”入院。a.術(shù)前MRI；b.術(shù)后1年MRI

表2 兩組手術(shù)前后各臨床指標(biāo)比較

3 討論

因神經(jīng)受壓產(chǎn)生高濃度炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，HLDL有更嚴(yán)重的疼痛及下肢癥狀［3-4］，且馬尾綜合征發(fā)生率更高［5］。當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷、進(jìn)行性功能喪失時(shí)應(yīng)積極選擇手術(shù)。兩組患者在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分及ODI均有改善，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)組間VAS評分、ODI、兩組間手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)為二者治療HLDL的短期療效相當(dāng)。PELD組并發(fā)神經(jīng)損害1例，或與術(shù)中套管擠壓硬膜囊有關(guān)。UBE組術(shù)后第22個(gè)月1例52歲男性復(fù)發(fā)，癥狀與術(shù)前相仿，詢問病史后考慮職業(yè)相關(guān)。

脊柱微創(chuàng)技術(shù)在治療HLDL方面已有良好療效?？梢暬h(huán)鋸下行PELD能清楚顯示解剖關(guān)系，操作安全，術(shù)中僅去除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，不損害關(guān)節(jié)面等骨結(jié)構(gòu)，維持腰椎穩(wěn)定［6］；能按需擴(kuò)大椎間孔，減壓范圍更廣、更徹底。套管保護(hù)下手術(shù)對椎管內(nèi)組織的刺激較小。手術(shù)切口小，損傷及出血少，術(shù)后恢復(fù)快，患者滿意度高；局部麻醉對麻醉要求低，適合不耐受全身麻醉、基礎(chǔ)疾病多者，且患者能直接感受療效。PELD也有局限性：患者保持清醒可能增加對手術(shù)的恐懼，配合度或降低；術(shù)中套管可能壓迫硬膜囊及神經(jīng)致術(shù)后出現(xiàn)下肢不適［7］；部分L5/S1突出者，手術(shù)會因橫突異常增大、髂脊高等原因致穿刺針難以順利、準(zhǔn)確的抵達(dá)定位處而延長時(shí)間。

UBE有互不影響、依靠脊柱后側(cè)天然間隙創(chuàng)建的觀察、工作通道。觀察通道可隨時(shí)調(diào)整以清晰顯示神經(jīng)、關(guān)節(jié)及硬膜外靜脈叢等結(jié)構(gòu)，便于精準(zhǔn)去除骨結(jié)構(gòu)，利于脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定［8］；能探查椎管內(nèi)各方向，無視野盲區(qū)，配合獨(dú)立操作通道操作范圍大能實(shí)現(xiàn)單側(cè)入路雙側(cè)減壓、徹底摘除突出物，充分減壓神經(jīng)，降低神經(jīng)受損、髓核殘留等風(fēng)險(xiǎn)，尤適合復(fù)雜HLDL伴椎管狹窄者。術(shù)中大量0.9%氯化鈉溶液沖洗，水壓可止血也抵消部分靜脈壓，減少炎性物質(zhì)殘留，降低感染可能［9］。手術(shù)只在建立通道時(shí)通過透視明確定位，此后無需重復(fù)透視，輻射少［10］。UBE可使用部分關(guān)節(jié)鏡器械，降低成本便于基層醫(yī)院開展［11］。但UBE要求雙手配合，對術(shù)者的要求高，學(xué)習(xí)曲線長，早期實(shí)踐時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率高［12］。

復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥為術(shù)后無痛期＞6個(gè)月、接受手術(shù)節(jié)段再次突出者，與年齡、性別、職業(yè)及生活習(xí)慣、BMI等有關(guān)［13］，本研究中復(fù)發(fā)者為52歲建筑男工人，BMI為24.8，需長期彎腰及重體力活動，復(fù)發(fā)后于本院行保守治療。

高文碩等［14］基于胡有谷、向上或向下移位型等分型方法，為規(guī)劃穿刺角度提出游離型椎間盤突出可基于MRI上髓核在橫斷位及矢狀位的游離程度簡化分型，忽略原發(fā)節(jié)段并排除極外側(cè)突出，將游離髓核簡化為ABC三型及向上、下游離兩組亞型，臨床中B2多見，手術(shù)患者也多為B2。本文回顧分析了納入的24例MRI，其中14例為巨大游離型突出，依據(jù)上訴方法對其分型。結(jié)果為UBE組11例，其中B2型10例，A2型1例；PELD組4例，皆為B2，與上述結(jié)果一致，驗(yàn)證了該方法的可重復(fù)性。

但因?yàn)楸敬窝芯坎±齼H限于本規(guī)培基地，缺少多研究中心合作，病例較少，后續(xù)將進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本研究。

綜上針對1、2區(qū)HLDL術(shù)后隨訪結(jié)果提示UBE和PELD有相似的療效，均有切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、脊柱生理結(jié)構(gòu)保留完整等優(yōu)勢。UBE具有可視范圍廣、透視次數(shù)少、不需額外特殊器械、可在直視下完全解壓雙側(cè)神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)。通過對其中巨大游離型椎間盤突出分型，驗(yàn)證了高文碩團(tuán)隊(duì)提出的改良游離髓核分型方法的可重復(fù)性。