杜彥濤,劉宏

病例資料患者,男,63歲,于2019年2月20日因“頭暈伴惡心嘔吐2天”入院。血壓129/78 mmHg,神志清,精神差,言語笨拙,高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)下降,右口角低,四肢肌力4級(jí),肌張力正常,腱反射正常,病理征未引出,閉目難立征(+)。既往于10余年前出現(xiàn)勃起功能障礙,2005年因小便功能障礙診斷為前列腺肥大,曾在外院泌尿外科手術(shù)治療,術(shù)后效果欠佳,仍經(jīng)常小便費(fèi)力,淋漓不盡。家屬訴其癡呆病史5年余,否認(rèn)高血壓及腦梗死病史,2014年頻繁出現(xiàn)頭暈、短暫性遺忘,持續(xù)時(shí)間長短不等,反復(fù)就診于多家醫(yī)院,均診斷為“腦萎縮”;入院前因頭暈發(fā)作跌倒,于外院外科門診行顱腦CT檢查,未見明顯異常。我院CT檢查發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)脫髓鞘表現(xiàn)(圖1),MR表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球皮髓質(zhì)交界區(qū)呈T1WI低及稍低信號(hào)環(huán)繞,T2WI、FLAIR、DWI(b=1000)皮髓質(zhì)交界區(qū)呈花邊樣稍高信號(hào)環(huán)繞,胼胝體壓部呈高信號(hào)(圖2、3)。2019年3月2日手術(shù)室局麻下行皮膚活檢,取1.5 cm×1.5 cm左右大小的皮膚組織,包括表皮、真皮、皮下組織,標(biāo)本送北京天壇醫(yī)院病理科,蘇木精-伊紅染色,在部分汗腺細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和纖維細(xì)胞的核內(nèi)可見嗜酸性包涵,免疫組織化學(xué)染色部分細(xì)胞核內(nèi)可見P62、泛素抗體強(qiáng)陽性染色的包涵體(圖6),病理診斷為神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病。同時(shí)取其弟組織標(biāo)本,病理同樣結(jié)果。2019年11月1日再次以頭暈、頭痛伴嘔吐、心慌、行走不穩(wěn)1天入院。2020年11月2日因休息狀態(tài)下出現(xiàn)左上肢麻木,左側(cè)肢體活動(dòng)笨拙,再次入院,出現(xiàn)言語笨拙,左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌居中,無頭痛,頭暈,神志清,精神欠佳;測(cè)血糖7.0 mmol/L,血壓159/106 mmHg,行腦CT檢查,排除腦出血。磁共振DWI見皮髓質(zhì)交界區(qū)仍呈花邊樣稍高信號(hào)環(huán)繞,但額葉高信號(hào)明顯變淡,胼胝體壓部高信號(hào)向右側(cè)延伸(圖4)。2021年3月22日因排尿困難呈進(jìn)行性加重,出現(xiàn)尿等待,尿滴瀝,尿不盡感,伴有下蹲式排尿,再次入院,膀胱CT三維成像壁凹凸不平,尿道未見嚴(yán)重狹窄(圖5)。并開始出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、波動(dòng)性認(rèn)知障礙,昏睡狀態(tài),拒進(jìn)食及打人等精神癥狀。

圖1 CT示雙側(cè)側(cè)腦室旁低密度腦白質(zhì)脫髓鞘表現(xiàn)(箭)。 圖2 FLAIR T2WI示雙側(cè)額葉、側(cè)腦室旁、皮髓質(zhì)交界區(qū)、胼胝體呈低信號(hào)(箭)。 圖3 2019年DWI(b值=1000 s/mm2)示皮髓質(zhì)交界均呈花邊樣、曲線樣高信號(hào)(長箭),胼胝體出現(xiàn)高信號(hào)(短箭)。 圖4 2020年DWI(b值=1000 s/mm2)示額葉花邊樣高信號(hào)明顯變淡(長箭),而胼胝體信號(hào)范圍增大,向右側(cè)延伸(短箭)。 圖5 膀胱CT三維成像示膀胱壁凹凸不平,神經(jīng)源性膀胱影像學(xué)表現(xiàn),且排尿CT顯示尿道無明顯狹窄。 圖6 皮膚組織病理活檢,鏡下示部分汗腺細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和纖維細(xì)胞的核內(nèi)可見嗜酸性包涵,免疫組織化學(xué)染色細(xì)胞核內(nèi)可見P62、泛素抗體強(qiáng)陽性染色的包涵體。

討論神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病(neuronal intranuclear inclusion disease,NIID)是以中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟器官內(nèi)嗜酸性透明包涵體為特征的,以慢性進(jìn)展的罕見的神經(jīng)變性疾病,病理學(xué)特征為以區(qū)域性神經(jīng)元丟失、膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元內(nèi)有嗜酸性核內(nèi)包涵體,皮膚、胃腸道及腓腸神經(jīng)活體組織檢查可見同樣的包涵體[1]。回顧影像學(xué)再次學(xué)習(xí),影像上均出現(xiàn)T2WI沿皮髓質(zhì)交界呈高信號(hào)影,胼胝體局部信號(hào)增高,以DWI及FLAIR序列為著[2],DWI上皮髓質(zhì)交界區(qū)呈“花邊樣”、“曲線樣”分布的高信號(hào)為成人NIID的特征性影像表現(xiàn)[3],該病例在隨訪中發(fā)現(xiàn),腦內(nèi)部分病變趨于好轉(zhuǎn),但胼胝體病變范圍增大,依然可確定為慢性進(jìn)展。

NIID可分為嬰幼兒型、青少年型和成人型,Sone等[4]根據(jù)是否存在家族聚集現(xiàn)象將成人型分為散發(fā)性和家族性。家族型主要表現(xiàn)為癡呆和肢體無力,散發(fā)型在此基礎(chǔ)上可見偶發(fā)性腦病、癲癇及膀胱功能障礙[5],該病例為家族性,其兄疑似該病例后,對(duì)其兄和弟均進(jìn)行皮膚病理組織活檢,均發(fā)現(xiàn)汗腺細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和纖維細(xì)胞的核內(nèi)可見嗜酸性包涵,免疫組織化學(xué)染色細(xì)胞核內(nèi)可見P62、泛素抗體強(qiáng)陽性染色的包涵體,診斷為家族性,其妹拒絕皮膚活檢。其兄和弟均在十余年前出現(xiàn)勃起功能障礙,弟經(jīng)常出現(xiàn)短暫性遺忘,同樣在本院多次住院,隨訪中顱腦磁共振未發(fā)現(xiàn)NIID相關(guān)病典型影像學(xué)表現(xiàn);2005年兄被誤認(rèn)為前列腺肥大導(dǎo)致出現(xiàn)排尿困難,患者膀胱功能障礙發(fā)生于神經(jīng)功能障礙之前,應(yīng)是以膀胱功能障礙起病,早期出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀,并早于癡呆癥狀,極其容易誤診,文獻(xiàn)報(bào)道極其少見,家族性NIID報(bào)道更為少見。

隨著NIID在臨床中發(fā)現(xiàn)的病例不斷增多,在年輕時(shí)候出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙,若存在伴發(fā)頻繁出現(xiàn)頭暈,短暫性遺忘,以及自主神經(jīng)癥狀[6],要鑒別此病的存在,顱腦磁共振可以輔助診斷,但并非所有的NIID都有影像學(xué)表現(xiàn),仍需要皮膚活檢做確定性診斷。