曹旭陽，洪 楠，徐建民，張富濤，楊志麗，馬世亮，郭 旗

（1.北京豐臺右安門醫(yī)院放射科，北京 100069；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科，北京 100044）

脊髓血管畸形（spinal cord vascular malformation，SCVM）是一系列脊髓及其附近血管異常的總稱，較常見類型包括硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula， SDAVF）、脊髓動靜脈畸形（spinal arteriovenous malformation， SAVM）、脊髓周圍動靜脈瘺（spinal perimedullary arteriovenous fistula，SPAVF）和海綿狀血管瘤（cavernous malformation，CM）等［1-2］，早期診斷、早期治療是改善SCVM 患者預(yù)后的關(guān)鍵；但多數(shù)SCVM 屬低流速血管畸形，患者常缺乏典型臨床表現(xiàn)，可能導(dǎo)致誤診或漏診［2-3］。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）是診斷SCVM 的常用影像學(xué)方法，但有創(chuàng)［4］；CT 血管成像（CT angiography， CTA）時間及空間分辨率高，可顯示SCVM 病變范圍、供血動脈及瘺口位置等［4-6］。本研究觀察脊髓CTA 診斷SCVM 的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年12 月—2022 年12 月于北京豐臺右安門醫(yī)院確診為SCVM 的85 例患者，男72 例、女13 例，年齡21～87 歲、中位年齡56 歲；臨床表現(xiàn)包括雙下肢麻木、乏力、感覺喪失及排尿困難。納入標準：①接受脊髓CTA；②于CTA 后1 周內(nèi)接受DSA 及手術(shù)；③最終臨床診斷為SDAVF、SAVM、SPAVF 或CM。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CTA 采用GE Optima CT660 64 排螺旋CT機自眼眶上緣至骶尾椎末端進行掃描，參數(shù)：管球電壓120 kV，自動管電流（200～450 mA），轉(zhuǎn)速0.6 s/rot，層厚0.625 mm，床速65.62 mm/s，螺距0.984；采用高壓注射器以4.5 ml/s 流率經(jīng)肘靜脈注入80 ml 碘普羅胺370（370 mgI/ml），在降主動脈層面CT 值達160 HU時手動觸發(fā)掃描。

1.2.2 DSA 采用Philips Allura Xper FD20 平板DSA 機，以Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，根據(jù)CTA 所示病變范圍行選擇性動脈血管造影。

1.3 圖像分析 將CTA 原始數(shù)據(jù)發(fā)送至GE AW 4.6 工作站，獲得容積再現(xiàn)（volume rendering， VR）、曲面重建及多平面重組圖像；以層厚和層間距均為0.625 mm 重建病變血管、肋間動脈及主動脈VR 圖，由3 名工作年限超過5 年的神經(jīng)放射醫(yī)師共同判斷病變類型、病變范圍、供血動脈及瘺口位置。參考文獻［7-9］標準診斷各類型SCVM：SDAVF 典型所見為脊髓根髓動脈脊膜支增粗為供血動脈，瘺口位于硬脊膜上，引流靜脈位于脊髓表面（圖1）；SPAVF 表現(xiàn)為脊髓前動脈分支增粗為供血動脈，瘺口在脊髓前正中裂，引流靜脈先在脊髓前方向下、繼而轉(zhuǎn)向脊髓背側(cè)向上引流；SAVM 典型表現(xiàn)為畸形血管團位于髓內(nèi)，可見增粗供血動脈及引流靜脈（圖2）。

圖1 SDAVF 患者，男，39 歲，右下肢麻木、無力2 月余 A.軸位VR 圖示增粗的供血動脈走行于椎間孔內(nèi)； B.冠狀位最大密度投影（maximum intensity projection， MIP）圖示L2 右側(cè)椎間孔區(qū)可見供血動脈； C.矢狀位MIP 圖示L2 椎體水平椎管內(nèi)紆曲增粗血管； D.DSA 圖示SDAVF 由右側(cè)L2 動脈供血 （箭示病變）

圖2 SAVM 患者，男，55 歲，右下肢麻木、無力4 年余 A、B.軸位MIP（A）及VR（B）圖示增粗供血動脈走行于椎間孔內(nèi)； C.冠狀位MIP 圖示T11 右側(cè)椎間孔內(nèi)走行的供血動脈； D.矢狀位MIP 圖示T7～L2 椎體水平脊髓及髓周多發(fā)紆曲增粗血管； E. DSA 證實SAVM 由右側(cè)T11 肋間動脈供血（箭示病變）

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件。以例數(shù)或百分比（%）表示計數(shù)資料。以術(shù)中所見及術(shù)后臨床診斷為金標準，計算CTA 評估病變類型和范圍的準確率，以及CTA 顯示增粗供血動脈及瘺口位置與DSA 的符合率。

2 結(jié)果

85 例SCVM 中，SDAVF 59 例、SPAVF 10 例、SAVM 12 例及CM 4 例。4 例CM CTA 及DSA 均未顯示，后經(jīng)MRI 診斷； 59 例SDAVF、10 例SPAVF 及12 例SAVM CTA 及DSA 均可顯示。

CTA 正確判斷73 例病變類型、誤判或漏診12 例，準確率為85.88%（73/85）；8 例誤判病例包括5 例SPAVF 誤為SDAVF、3 例SDAVF 誤為SPAVF，4 例CM 未顯示。準確評估79 例病變范圍，除未顯示4 例CM 外， 將 2 例SDAVF 的脊髓前大根 動 脈（artery of Adamkiewicz， AKA）誤認為畸形血管，準確率92.94%（79/85）。

81 例 SDAVF、SPAVF 及 SAVM中，CTA 顯示70 例供血動脈與DSA 相符，符合率86.42%（70/81）；11 例顯示不一致，包括8 例SDAVF及3 例SPAVF。上述81 例中，CTA 顯示67例瘺口位置與DSA相符， 符合率為82.72%（67/81）；14例顯示不一致，包括8例 SDAVF 及 6 例SPAVF。見表1。

3 討論

SCVM 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，易誤診。DSA 能顯示SCVM 部位、范圍及其性質(zhì)，準確識別增粗的供血動脈和引流靜脈，動態(tài)觀察從供血動脈顯影至畸形血管團染色再到靜脈引流的全過程，為影像學(xué)診斷SCVM 的金標準，但在不確定病變范圍、供血動脈及瘺口位置與數(shù)量時，可能因?qū)Ρ葎┯昧窟^大、輻射時間長等引發(fā)一系列問題［10］。CTA 兼具操作簡單、相對無創(chuàng)、并發(fā)癥少及成本低等優(yōu)點，隨著設(shè)備分辨率不斷提高，其用于SCVM 對瘺口位置及供血動脈的檢出率達62.5%～81.82%［4，6，11］；此外，CTA 的多種重建方式對于評估病變范圍、判定供血動脈、顯示瘺口位置及周圍骨質(zhì)等均有一定幫助，根據(jù)術(shù)前CTA 選擇性地進行血管造影可大大縮短檢查時間、減少對比劑用量，進而降低并發(fā)癥風(fēng)險。

SCVM 較常見類型包括SDAVF、SAVM、SPAVF 及CM 等。本研究85 例SCVM 中，除4 例CM CTA 與 DSA 結(jié)果均為假陰性、后經(jīng)MRI 診斷外，針對81 例SDAVF、SPAVF 或SAVM，CTA 可準確顯示86.42%（70/81）病例的供血動脈及82.72%（67/81）病例的瘺口。

SDAVF 多見于中老年男性，胸段脊髓相對高發(fā)，其次是頸段和腰段［12］，供血動脈為脊髓根髓動脈脊膜支，瘺口位于硬脊膜上，引流靜脈則多在脊髓表面。本組59 例SDAVF 中，51 例CTA 顯示供血動脈與DSA相符、8 例CTA 與DSA 不一致，可能原因如下：①供血動脈相對纖細，瘺口常顯示欠佳，難以在粗大引流靜脈中辨認供血動脈；②誤將脊髓節(jié)段性動脈判定為供血動脈；③同時存在2 種以上類型SCVM 時，瘺口及供血動脈較多、血流速度較快，難以區(qū)分供血動脈與引流靜脈［11］。另外，CTA 冠狀位重建多在中線部位，不利于顯示常位于脊髓表面的瘺口。

SPAVF 由脊髓動脈和靜脈直接相通形成，可分為低流量型（Ⅰ型）和高流量型（Ⅱ型）［1］。鑒別Ⅰ型SPAVF 與SDAVF 時，主要依靠DSA 明確供血動脈及瘺口位置，而CTA 鑒別困難；Ⅱ型常有脊髓周圍靜脈瘤樣擴張，CTA 易與SDAVF 鑒別。本組CTA 顯示3 例SPAVF 供血動脈、6 例SPAVF 瘺口位置與DSA 不一致，原因可能是SPAVF 為脊髓前動脈分支與髓周靜脈直接相通而成，瘺口多位于脊髓前正中裂，供血動脈管徑相對較細，瘺口亦較細小，CTA 中顯示欠佳［4］。

SAVM 平均發(fā)病年齡較小，以好發(fā)于頸段和腰段脊髓的血管巢為特征，發(fā)生破裂可導(dǎo)致脊髓出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；脊髓CTA 可見供血動脈、引流靜脈及位于脊髓內(nèi)的畸形血管團。本組CTA 診斷12 例SAVM 與DSA 符合率為100%。

CM 又稱隱匿性血管畸形，占脊髓血管疾病的5%～12%，主要發(fā)生于髓內(nèi)，髓周罕見，胸段發(fā)病率最高；其供血動脈和引流靜脈管徑一般正常，其內(nèi)血流速度緩慢，主要依靠MRI 診斷：T2WI 于病灶周圍或其內(nèi)可見環(huán)狀或不規(guī)則低信號，增強后病灶輕度不均勻強化，并因合并含鐵血黃素沉著而呈混雜信號，此為診斷及鑒別診斷的關(guān)鍵［13］。

綜上，CTA 可快速、無創(chuàng)、全面地顯示除CM 以外的大部分SCVM 病灶，用于篩查或術(shù)前評估SCVM 可降低DSA 中的對比劑用量及輻射劑量，為診斷和治療提供有價值的信息。