岳文文，董 剛*，任志剛，張雨昂

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，2.感染科，河南 鄭州 450052）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）在甲狀腺惡性腫瘤中約占80%～90%，多為直徑＜10 mm 的微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma， PTMC）［1］。 不 可 逆 電 穿 孔（irreversible electroporation， IRE）技術(shù)為治療PTMC的新興手段，但進(jìn)口設(shè)備價(jià)格高昂，難以臨床普及。我國(guó)研發(fā)的納秒脈沖消融系統(tǒng)名為“納秒刀”，利用萬(wàn)伏高壓直流電誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，現(xiàn)已陸續(xù)用于肝臟、胰腺及前列腺腫瘤，均獲得較滿意的療效［2-3］。本研究觀察超聲引導(dǎo)下國(guó)產(chǎn)納秒刀消融治療PTMC 的效果及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2022 年6 月—2023 年6月12 例于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的單發(fā)PTMC患者，男5 例、女7 例，年齡22～68 歲、平均（36.6±11.5）歲；病灶位于甲狀腺左葉6 例、右葉6 例，其中3例位于危險(xiǎn)部位（鄰近喉返神經(jīng)、頸總動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈各1 例）；病灶體積6.01～297.07 mm3、中位體積54.48 mm3；術(shù)前1 例橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能異常，11 例甲狀腺功能正常；均于超聲引導(dǎo)下行納秒刀消融治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)細(xì)針穿刺活檢診斷為PTC；②超聲顯示病灶最大徑≤10 mm，且未突破甲狀腺包膜；③無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④拒絕保守治療或外科手術(shù)；⑤隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往癲癇病史；②6個(gè)月內(nèi)心肌梗死；③體內(nèi)植入心臟起搏器或金屬支架；④嚴(yán)重凝血功能障礙或有明顯出血傾向；⑤嚴(yán)重器官衰竭或預(yù)計(jì)生存期＜1 年；⑥造影劑過(guò)敏。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（L2022-Q017-004），患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens ACUSON Sequoia彩色多普勒超聲診斷儀、頻率5.5～18.0 MHz 18L6 探頭；納秒刀（杭州睿迪生物科技有限公司），主機(jī)NPALC01，消融電極針（直徑1 mm，外露長(zhǎng)度6/8/10 mm）。超聲造影劑為聲諾維，每次經(jīng)肘靜脈團(tuán)注混懸液2.0 ml（圖1A）。

圖1 患者女，25 歲，甲狀腺右葉PTMC，行超聲引導(dǎo)下納秒刀消融治療 A.術(shù)前CEUS 圖示甲狀腺右葉6.9 mm×5.7 mm×5.8 mm 低回聲結(jié)節(jié)（箭）； B.于超聲引導(dǎo)下分別將2 支消融電極針（箭）平行置入病灶兩側(cè)深部； C.術(shù)后即刻CEUS 圖示靶區(qū)無(wú)明顯造影劑充填，提示消融完全（箭）； D.術(shù)后1 個(gè)月甲狀腺超聲示消融灶4.2 mm×5.5 mm×6.6 mm（箭）； E.術(shù)后1 個(gè)月病理圖示濾泡細(xì)胞及少許炎細(xì)胞，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞（巴氏染色，×100）； F.術(shù)后6 個(gè)月甲狀腺超聲示消融灶橫切面不可見(jiàn)，縱切面裂隙樣回聲（箭）

囑患者平臥，充分暴露頸部，聯(lián)合應(yīng)用阿芬太尼、環(huán)泊酚、依托咪酯、米庫(kù)氯銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，放置喉罩，并以環(huán)泊酚及瑞芬太尼靜脈維持麻醉；之后常規(guī)消毒、鋪巾，依據(jù)超聲所示結(jié)節(jié)位置、大小及擬進(jìn)針切面適當(dāng)選擇消融電極針，設(shè)置2～5 組脈沖，每組發(fā)射200～400 個(gè)脈沖。于超聲引導(dǎo)下將2 支消融電極針平行置入病灶兩側(cè)深部（圖1B）后啟動(dòng)消融，參數(shù)：脈沖寬度300 ns、電壓15 kV、發(fā)送模式120 PPM（放電120 次/分），期間以超聲觀察病灶回聲變化，并及時(shí)調(diào)整主機(jī)參數(shù)，消融至低回聲完全覆蓋靶區(qū)。即刻行超聲造影（contrast enhanced ultrasound， CEUS）觀察消融效果（圖1C），若仍見(jiàn)造影劑進(jìn)入靶區(qū)，則予以追加消融，直至靶區(qū)無(wú)造影劑充填后拔除電極針。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察有無(wú)局部疼痛、腫脹及呼吸困難等。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于消融術(shù)前日、手術(shù)次日及術(shù)后1 個(gè)月檢測(cè)三碘甲腺原氨酸（triiodothyronine， T3）、甲狀腺素（thyroxine， T4）、促甲狀腺激素（thyroidstimulating hormone， TSH）、游離T3（free T3， FT3）及游離T4（free T4， FT4）。于消融術(shù)后第1、3、6 個(gè)月復(fù)查超聲（圖1D、1F），觀察有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，測(cè)量消融后病灶最大徑，計(jì)算病灶體積、病灶體積縮小率（volume reduction ratio， VRR）及消融灶VRR：V=上下徑×前后徑×左右徑×π/6； VRR病灶=（V消融前病灶－V隨訪病灶）/V消融前病灶×100%； VRR消融灶=（V消融后即刻病灶－V隨訪病灶）/V消融后即刻病灶×100%；靶病灶完全消失或僅見(jiàn)線狀、點(diǎn)狀、瘢痕及鈣化時(shí)，判定VRR 為100%。于消融后第1、3、6 個(gè)月隨機(jī)抽取不同數(shù)量病例行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，觀察并記錄消融灶病理結(jié)果及有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等（圖1E），以消融灶內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶為局部復(fù)發(fā)，消融灶外出現(xiàn)新發(fā)病灶為區(qū)域性復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效性 12 例PTMC 均一次完全消融成功。術(shù)后隨訪1 個(gè)月～1 年，中位隨訪時(shí)間4.5 個(gè)月。消融后第1、3、6 個(gè)月12 例超聲均未見(jiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，中位VRR病灶分別為－14.43%、81.79% 及100%，中位VRR消融灶分別為92.46%、98.56% 及100%，見(jiàn)表1。術(shù)后1、3、6 個(gè)月分別對(duì)4、1、1 例行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，病理結(jié)果均未見(jiàn)PTC 細(xì)胞。

表1 12 例PTMC 消融治療前、后病灶VRR 和消融灶VRR

2.2 安全性 術(shù)后1 例頸部疼痛，3 天后自行緩解。12 例均未見(jiàn)出血、喉返神經(jīng)損傷及心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。11 例術(shù)前甲狀腺功能正?；颊咧校? 例（7/11，63.64%）手術(shù)次日檢出甲狀腺功能異常，其消融前日與次日T3、T4、TSH、FT3及FT4差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），而術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查均恢復(fù)正常，消融前日與術(shù)后1 個(gè)月TSH 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2；其余4 例甲狀腺功能未見(jiàn)異常。

表2 7 例PTMC 消融治療前、后甲狀腺功能比較

3 討論

隨著超聲設(shè)備分辨率的提高及彈性成像、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢等技術(shù)的普及，PTMC 檢出率逐漸升高。手術(shù)及射頻、微波和激光消融等熱消融技術(shù)均可用于治療PTMC［4］。與熱消融致腫瘤細(xì)胞壞死不同，IRE 技術(shù)通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡而滅活腫瘤，治療更為精準(zhǔn)，對(duì)周圍組織損傷更小，尤其適用于毗鄰血管、神經(jīng)等危險(xiǎn)部位的實(shí)體腫瘤。IRE 技術(shù)最初用于消融實(shí)體腫瘤，所用電場(chǎng)強(qiáng)度為1 500 V/cm、脈寬為微秒級(jí)別，穿孔孔徑為3 nm。國(guó)產(chǎn)納秒刀可實(shí)現(xiàn)萬(wàn)伏級(jí)高壓電場(chǎng)及納秒級(jí)超短脈沖，電場(chǎng)強(qiáng)度高達(dá)30 000 V/cm，穿孔孔徑小至1 nm，對(duì)腫瘤細(xì)胞細(xì)胞膜、細(xì)胞核及線粒體等均可產(chǎn)生穿孔效應(yīng)［5-6］。多項(xiàng)國(guó)外研究［7-9］報(bào)道，以IRE 技術(shù)消融治療肝癌、胰腺癌、腎癌及前列腺癌均安全、有效；國(guó)內(nèi)也已陸續(xù)開(kāi)展了納秒刀消融治療實(shí)體腫瘤的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)［10-11］。

既往研究［12-13］報(bào)道，以射頻或微波消融治療單發(fā)PTMC 后，消融灶吸收往往需要6～18 個(gè)月。本研究發(fā)現(xiàn)，納秒刀消融術(shù)后第1 個(gè)月為消融灶快速吸收期，VRR消融灶為75.50%～99.00%，術(shù)后3 個(gè)月中位VRR消融灶達(dá)98.56%，提示納秒刀術(shù)后消融灶縮小速度顯著優(yōu)于射頻及微波消融［12-13］；本組部分VRR病灶呈負(fù)值，系術(shù)中消融范圍過(guò)大所致，提示有必要進(jìn)一步調(diào)整消融參數(shù)。本組7 例（7/11，63.64%）手術(shù)次日出現(xiàn)甲狀腺功能異常，1 個(gè)月后均恢復(fù)正常，與其他消融技術(shù)結(jié)果相似［14］；術(shù)后1 個(gè)月TSH 水平稍高于術(shù)前，考慮與激素一過(guò)性釋放有關(guān)。此外，本組對(duì)3 例位于危險(xiǎn)部位的PTMC 均一次完全消融且未出現(xiàn)并發(fā)癥，提示其安全性較好。

國(guó)產(chǎn)納秒刀消融治療PTMC 的優(yōu)勢(shì)：①消融過(guò)程中通過(guò)2 支固定消融電極針間的應(yīng)電場(chǎng)精準(zhǔn)把控消融范圍，可在均勻消融的同時(shí)有效降低腫瘤針道種植的風(fēng)險(xiǎn)；②消融后周圍組織腫脹較輕［15］，消融灶吸收速度較快，用于治療位置較表淺如峽部、靠近包膜等處病變不致引發(fā)頸部長(zhǎng)期腫脹；③不會(huì)對(duì)血管、神經(jīng)產(chǎn)生熱損傷，有助于減少圍手術(shù)期出血、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；④避免熱消融過(guò)程中熱沉降效應(yīng)所致消融不徹底［16-17］。國(guó)產(chǎn)納秒刀消融治療PTMC 的不足：需在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)患者條件要求較高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下國(guó)產(chǎn)納秒刀消融治療PTMC 有效且安全。但本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，有待進(jìn)一步觀察。