岳文文，董 剛*，任志剛，張雨昂

（1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科，2.感染科，河南 鄭州 450052）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）在甲狀腺惡性腫瘤中約占80%～90%，多為直徑＜10 mm 的微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma， PTMC）［1］。 不 可 逆 電 穿 孔（irreversible electroporation， IRE）技術為治療PTMC的新興手段，但進口設備價格高昂，難以臨床普及。我國研發(fā)的納秒脈沖消融系統(tǒng)名為“納秒刀”，利用萬伏高壓直流電誘導腫瘤細胞凋亡，現(xiàn)已陸續(xù)用于肝臟、胰腺及前列腺腫瘤，均獲得較滿意的療效［2-3］。本研究觀察超聲引導下國產(chǎn)納秒刀消融治療PTMC 的效果及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2022 年6 月—2023 年6月12 例于鄭州大學第一附屬醫(yī)院就診的單發(fā)PTMC患者，男5 例、女7 例，年齡22～68 歲、平均（36.6±11.5）歲；病灶位于甲狀腺左葉6 例、右葉6 例，其中3例位于危險部位（鄰近喉返神經(jīng)、頸總動脈及甲狀腺上動脈各1 例）；病灶體積6.01～297.07 mm3、中位體積54.48 mm3；術前1 例橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能異常，11 例甲狀腺功能正常；均于超聲引導下行納秒刀消融治療。納入標準：①術前經(jīng)細針穿刺活檢診斷為PTC；②超聲顯示病灶最大徑≤10 mm，且未突破甲狀腺包膜；③無淋巴結轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；④拒絕保守治療或外科手術；⑤隨訪資料完整。排除標準：①既往癲癇病史；②6個月內(nèi)心肌梗死；③體內(nèi)植入心臟起搏器或金屬支架；④嚴重凝血功能障礙或有明顯出血傾向；⑤嚴重器官衰竭或預計生存期＜1 年；⑥造影劑過敏。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（L2022-Q017-004），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens ACUSON Sequoia彩色多普勒超聲診斷儀、頻率5.5～18.0 MHz 18L6 探頭；納秒刀（杭州睿迪生物科技有限公司），主機NPALC01，消融電極針（直徑1 mm，外露長度6/8/10 mm）。超聲造影劑為聲諾維，每次經(jīng)肘靜脈團注混懸液2.0 ml（圖1A）。

圖1 患者女，25 歲，甲狀腺右葉PTMC，行超聲引導下納秒刀消融治療 A.術前CEUS 圖示甲狀腺右葉6.9 mm×5.7 mm×5.8 mm 低回聲結節(jié)（箭）； B.于超聲引導下分別將2 支消融電極針（箭）平行置入病灶兩側深部； C.術后即刻CEUS 圖示靶區(qū)無明顯造影劑充填，提示消融完全（箭）； D.術后1 個月甲狀腺超聲示消融灶4.2 mm×5.5 mm×6.6 mm（箭）； E.術后1 個月病理圖示濾泡細胞及少許炎細胞，未見腫瘤細胞（巴氏染色，×100）； F.術后6 個月甲狀腺超聲示消融灶橫切面不可見，縱切面裂隙樣回聲（箭）

囑患者平臥，充分暴露頸部，聯(lián)合應用阿芬太尼、環(huán)泊酚、依托咪酯、米庫氯銨進行麻醉誘導，放置喉罩，并以環(huán)泊酚及瑞芬太尼靜脈維持麻醉；之后常規(guī)消毒、鋪巾，依據(jù)超聲所示結節(jié)位置、大小及擬進針切面適當選擇消融電極針，設置2～5 組脈沖，每組發(fā)射200～400 個脈沖。于超聲引導下將2 支消融電極針平行置入病灶兩側深部（圖1B）后啟動消融，參數(shù)：脈沖寬度300 ns、電壓15 kV、發(fā)送模式120 PPM（放電120 次/分），期間以超聲觀察病灶回聲變化，并及時調(diào)整主機參數(shù)，消融至低回聲完全覆蓋靶區(qū)。即刻行超聲造影（contrast enhanced ultrasound， CEUS）觀察消融效果（圖1C），若仍見造影劑進入靶區(qū)，則予以追加消融，直至靶區(qū)無造影劑充填后拔除電極針。術后嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察有無局部疼痛、腫脹及呼吸困難等。

1.3 觀察指標 分別于消融術前日、手術次日及術后1 個月檢測三碘甲腺原氨酸（triiodothyronine， T3）、甲狀腺素（thyroxine， T4）、促甲狀腺激素（thyroidstimulating hormone， TSH）、游離T3（free T3， FT3）及游離T4（free T4， FT4）。于消融術后第1、3、6 個月復查超聲（圖1D、1F），觀察有無復發(fā)、轉(zhuǎn)移，測量消融后病灶最大徑，計算病灶體積、病灶體積縮小率（volume reduction ratio， VRR）及消融灶VRR：V=上下徑×前后徑×左右徑×π/6； VRR病灶=（V消融前病灶－V隨訪病灶）/V消融前病灶×100%； VRR消融灶=（V消融后即刻病灶－V隨訪病灶）/V消融后即刻病灶×100%；靶病灶完全消失或僅見線狀、點狀、瘢痕及鈣化時，判定VRR 為100%。于消融后第1、3、6 個月隨機抽取不同數(shù)量病例行超聲引導下細針穿刺活檢，觀察并記錄消融灶病理結果及有無復發(fā)、轉(zhuǎn)移等（圖1E），以消融灶內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶為局部復發(fā)，消融灶外出現(xiàn)新發(fā)病灶為區(qū)域性復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有效性 12 例PTMC 均一次完全消融成功。術后隨訪1 個月～1 年，中位隨訪時間4.5 個月。消融后第1、3、6 個月12 例超聲均未見復發(fā)、轉(zhuǎn)移，中位VRR病灶分別為－14.43%、81.79% 及100%，中位VRR消融灶分別為92.46%、98.56% 及100%，見表1。術后1、3、6 個月分別對4、1、1 例行超聲引導下細針穿刺活檢，病理結果均未見PTC 細胞。

表1 12 例PTMC 消融治療前、后病灶VRR 和消融灶VRR

2.2 安全性 術后1 例頸部疼痛，3 天后自行緩解。12 例均未見出血、喉返神經(jīng)損傷及心律失常等嚴重并發(fā)癥。11 例術前甲狀腺功能正?；颊咧?，7 例（7/11，63.64%）手術次日檢出甲狀腺功能異常，其消融前日與次日T3、T4、TSH、FT3及FT4差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），而術后1 個月復查均恢復正常，消融前日與術后1 個月TSH 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2；其余4 例甲狀腺功能未見異常。

表2 7 例PTMC 消融治療前、后甲狀腺功能比較

3 討論

隨著超聲設備分辨率的提高及彈性成像、超聲引導下細針穿刺活檢等技術的普及，PTMC 檢出率逐漸升高。手術及射頻、微波和激光消融等熱消融技術均可用于治療PTMC［4］。與熱消融致腫瘤細胞壞死不同，IRE 技術通過誘導腫瘤細胞凋亡而滅活腫瘤，治療更為精準，對周圍組織損傷更小，尤其適用于毗鄰血管、神經(jīng)等危險部位的實體腫瘤。IRE 技術最初用于消融實體腫瘤，所用電場強度為1 500 V/cm、脈寬為微秒級別，穿孔孔徑為3 nm。國產(chǎn)納秒刀可實現(xiàn)萬伏級高壓電場及納秒級超短脈沖，電場強度高達30 000 V/cm，穿孔孔徑小至1 nm，對腫瘤細胞細胞膜、細胞核及線粒體等均可產(chǎn)生穿孔效應［5-6］。多項國外研究［7-9］報道，以IRE 技術消融治療肝癌、胰腺癌、腎癌及前列腺癌均安全、有效；國內(nèi)也已陸續(xù)開展了納秒刀消融治療實體腫瘤的動物實驗和臨床試驗［10-11］。

既往研究［12-13］報道，以射頻或微波消融治療單發(fā)PTMC 后，消融灶吸收往往需要6～18 個月。本研究發(fā)現(xiàn)，納秒刀消融術后第1 個月為消融灶快速吸收期，VRR消融灶為75.50%～99.00%，術后3 個月中位VRR消融灶達98.56%，提示納秒刀術后消融灶縮小速度顯著優(yōu)于射頻及微波消融［12-13］；本組部分VRR病灶呈負值，系術中消融范圍過大所致，提示有必要進一步調(diào)整消融參數(shù)。本組7 例（7/11，63.64%）手術次日出現(xiàn)甲狀腺功能異常，1 個月后均恢復正常，與其他消融技術結果相似［14］；術后1 個月TSH 水平稍高于術前，考慮與激素一過性釋放有關。此外，本組對3 例位于危險部位的PTMC 均一次完全消融且未出現(xiàn)并發(fā)癥，提示其安全性較好。

國產(chǎn)納秒刀消融治療PTMC 的優(yōu)勢：①消融過程中通過2 支固定消融電極針間的應電場精準把控消融范圍，可在均勻消融的同時有效降低腫瘤針道種植的風險；②消融后周圍組織腫脹較輕［15］，消融灶吸收速度較快，用于治療位置較表淺如峽部、靠近包膜等處病變不致引發(fā)頸部長期腫脹；③不會對血管、神經(jīng)產(chǎn)生熱損傷，有助于減少圍手術期出血、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；④避免熱消融過程中熱沉降效應所致消融不徹底［16-17］。國產(chǎn)納秒刀消融治療PTMC 的不足：需在全身麻醉狀態(tài)下進行，對患者條件要求較高。

綜上所述，超聲引導下國產(chǎn)納秒刀消融治療PTMC 有效且安全。但本研究樣本量小，隨訪時間短，有待進一步觀察。