王強(qiáng)，韓宏杰

（平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000）

高空墜落、工傷意外、交通事故等外力作用于頭部會導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)損傷，其致死、致殘率較高[1]。顱內(nèi)急性出血、顱內(nèi)高壓、血腫擴(kuò)張、凝血功能異常是輕中度顱腦損傷患者病情進(jìn)展及預(yù)后不良的重要因素。輕中度顱腦損傷患者于傷后4～6 h 易發(fā)生血腫擴(kuò)張引起腦組織繼發(fā)性損傷，使輕中度顱腦損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率、殘疾率、病死率增高[2]。除手術(shù)治療外，及時(shí)干預(yù)也有助于清除患者顱內(nèi)血腫。氨甲環(huán)酸是由人工合成的賴氨酸類似物，可通過抑制纖溶酶原和纖溶酶活性而避免纖維蛋白分解，從而發(fā)揮促凝血作用[3]，應(yīng)用于輕中度顱腦損傷患者中可有助于控制顱內(nèi)出血量、延緩血腫擴(kuò)張、改善預(yù)后?；诖?，本研究主要探討氨甲環(huán)酸治療輕中度顱腦損傷的效果及對其預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年1 月我院收治的82例輕中度顱腦損傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT 檢測顯示有顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦腫脹；②預(yù)估傷后3 h 內(nèi)不需進(jìn)行手術(shù)；③入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分9～15 分；④受傷至入院時(shí)間小于3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究所用藥物過敏者；②休克患者；③近期服用過抗凝藥物和氨甲環(huán)酸；④伴有復(fù)合傷者；⑤孕產(chǎn)婦。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41 例。對照組男29 例，女12 例；年齡18～75 歲，平均年齡（45.16±12.55）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故24 例，打擊傷8 例，墜落傷8例，其他1 例；出血類型：硬膜外血腫11 例，硬膜下血腫14 例，腦內(nèi)血腫16 例。觀察組男31 例，女10 例；年齡18～75 歲，平均年齡（46.74±13.10）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故26 例，打擊傷8 例，墜落傷5例，其他2 例；出血類型：硬膜外血腫13 例，硬膜下血腫15 例，腦內(nèi)血腫13 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均予以保持呼吸道通暢、低流量吸氧、處理傷口、降低顱內(nèi)壓、監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓等常規(guī)治療和監(jiān)測。觀察組于手術(shù)前10 min 內(nèi)予以氨甲環(huán)酸（華潤雙鶴藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H11020634，規(guī)格：0.5 g/5 ml）10 ml+0.9%氯化鈉溶液（NS）100 ml，靜脈泵入；后8 h 內(nèi)予以氨甲環(huán)酸（10 ml+0.9% NS 500 ml 靜脈滴注。對照組予以等量0.9%NS。兩組均觀察至患者出院，并隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療效果：于治療前及治療后，采用頭部CT（深圳安科高技術(shù)，型號ANATOM16）進(jìn)行掃描，觀察兩組顱內(nèi)血腫變化情況；并記錄開顱手術(shù)率、入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）時(shí)間以及住院時(shí)間。②凝血指標(biāo)：于治療前及治療后，抽取患者肘部靜脈血4 ml，采用凝血常規(guī)分析儀（北京眾馳，型號XL 1000i）監(jiān)測兩組患者D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、凝血酶原時(shí)間（PT）水平。③預(yù)后情況：采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[4]評分評價(jià)兩組治療后1 個月和3 個月預(yù)后情況，該量表包括1～5 分，分值越高表明預(yù)后越好。④不良反應(yīng)：住院期間，觀察兩組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、血栓形成、腹瀉的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療后顱內(nèi)血腫體積小于對照組，開顱手術(shù)率低于對照組，入住NICU 時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[（±s），n（%）]

表1 兩組治療效果比較[（±s），n（%）]

組別 例數(shù) 顱內(nèi)血腫（ml） 開顱手術(shù)率 入住NICU 時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）治療前 治療后觀察組 41 18.25±4.31 22.35±4.62* 4（9.76） 4.46±1.37 14.21±3.54對照組 41 17.62±4.96 26.12±5.03* 11（26.83） 5.61±1.79 17.18±4.75 χ2/t 值 0.614 3.535 3.998 3.267 3.210 P 值 0.541 0.001 0.046 0.002 0.002

2.2 兩組凝血指標(biāo)比較

治療后，觀察組D-D、FIB、FDP 水平高于對照組，觀察組PT 短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組凝血指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) D-D（mg/L） FIB（g/L） FDP（mg/L） PT（s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 1.38±0.26 1.73±0.46* 3.79±1.17 4.25±1.42* 9.68±2.65 13.45±3.21* 12.12±2.43 11.34±1.65*對照組 41 1.42±0.32 1.16±0.25* 3.82±1.12 2.58±0.74* 9.80±2.71 6.74±1.83* 12.39±2.32 14.14±2.16*t 值 0.621 6.971 0.119 6.678 0.203 11.628 0.515 6.596 P 值 0.536 0.000 0.906 0.000 0.840 0.000 0.608 0.000

2.3 兩組預(yù)后情況比較

治療后1、3 個月，觀察組GOS 評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[（±s），分]

表3 兩組預(yù)后情況比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 治療后1 個月 治療后3 個月觀察組 41 3.59±0.52 4.12±0.68對照組 41 3.31±0.44 3.74±0.59 t 值 2.632 2.703 P 值 0.010 0.008

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

住院期間，兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、血栓形成、腹瀉等情況。

3 討論

3.1 治療效果分析

觀察組治療后顱內(nèi)血腫體積小于對照組，開顱手術(shù)率低于對照組，入住NICU 時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），說明氨甲環(huán)酸治療輕中度顱腦損傷有助于增強(qiáng)治療效果。顱腦損傷是指當(dāng)外力作用于頭部而導(dǎo)致的腦損傷，在發(fā)生創(chuàng)傷后的數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，機(jī)體腦細(xì)胞表現(xiàn)為大量釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、線粒體功能障礙、炎癥介質(zhì)分泌過多、生成大量氧自由基以及神經(jīng)元死亡等，腦組織表現(xiàn)為顱內(nèi)出血、腦水腫、腦缺血缺氧和顱內(nèi)高壓[5]。同時(shí)，顱腦損傷還可引起機(jī)體心血管、消化、呼吸、免疫及凝血系統(tǒng)等發(fā)生不同程度的功能障礙。氨甲環(huán)酸可通過抑制纖溶活性改善凝血機(jī)制和降低血管內(nèi)皮相關(guān)生長因子水平改善機(jī)體血管內(nèi)皮功能兩方面[6]，達(dá)到減輕腦出血，控制顱內(nèi)血腫體積擴(kuò)張，降低開顱手術(shù)率，縮短入住NICU 和住院時(shí)間，提高治療效果的作用[7]。

3.2 凝血功能分析

治療后，觀察組D-D、FIB、FDP 水平高于對照組，觀察組PT 短于對照組（P＜0.05），說明氨甲環(huán)酸治療輕中度顱腦損傷有助于改善機(jī)體凝血功能。陳汀勞等[8]研究中指出，顱腦損傷患者體內(nèi)纖溶亢進(jìn)是血腫擴(kuò)張和凝血功能障礙的主要因素。顱腦損傷患者發(fā)生凝血功能障礙的概率高達(dá)2/3，其主要機(jī)制可能與內(nèi)源性纖溶酶原激活物急劇增多引起纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)有關(guān)[9]，可引起機(jī)體顱內(nèi)出血加重，引起顱內(nèi)壓增加，從而使腦水腫和腦缺血缺氧情況加劇，在顱腦損傷病情發(fā)展中起重要作用。此外，機(jī)體凝血功能障礙可能是由于血小板、內(nèi)皮功能障礙和腦組織因子釋放。氨甲環(huán)酸是一種抑制纖溶系統(tǒng)的藥物，可穿透血腦屏障進(jìn)入腦脊液，競爭性結(jié)合纖溶酶及纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，阻斷纖維蛋白與纖溶酶、纖溶酶原結(jié)合途徑，抑制纖維蛋白分解，降低顱腦損傷后早期纖溶活性，發(fā)揮明顯的抗纖溶和止血作用，從而可有效抑制顱內(nèi)血腫擴(kuò)大、減少腦出血、減輕腦水腫，改善預(yù)后。另外，在顱腦損傷患者中發(fā)生凝血功能障礙的過程是持續(xù)性的、動態(tài)化的[10]，在發(fā)生創(chuàng)傷后的3～6 h 內(nèi)，機(jī)體主要表現(xiàn)為凝血級聯(lián)反應(yīng)異常和纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，繼之出現(xiàn)血小板功能障礙、血小板計(jì)數(shù)減少，最后因纖溶關(guān)閉和血小板高活性轉(zhuǎn)為高凝狀態(tài)，故關(guān)于氨甲環(huán)酸最佳使用的時(shí)間段為傷后3 h 內(nèi)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究中以氨甲環(huán)酸使用時(shí)間窗為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)治療窗前移可明顯改善機(jī)體FDP、D-D 等凝血指標(biāo)，減少進(jìn)展性顱內(nèi)出血，預(yù)后更好[11]。

3.3 預(yù)后分析

觀察組治療后1、3 個月GOS 評分均高于對照組（P＜0.05），說明氨甲環(huán)酸治療輕中度顱腦損傷有助于改善患者預(yù)后。顱腦損傷后腦組織損傷引起炎癥介質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血機(jī)制紊亂，也可使細(xì)胞外分解酶水平升高，引起多糖包被脫落，增加血腦屏障通透性，從而使患者腦出血和腦水腫不斷發(fā)展，影響預(yù)后效果[12]。氨甲環(huán)酸可通過降低血管內(nèi)皮相關(guān)生長因子水平，阻斷蛋白酶介導(dǎo)的血管多糖包被降解過程，改善血管內(nèi)皮功能，減輕腦出血和腦水腫，進(jìn)而控制顱內(nèi)血腫體積擴(kuò)張，改善預(yù)后[13]。

3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

住院期間，兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、血栓形成、腹瀉等情況，說明氨甲環(huán)酸治療輕中度顱腦損傷并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可能原因是氨甲環(huán)酸在體內(nèi)吸收迅速，于給藥后24 h 內(nèi)經(jīng)尿液排出，不易產(chǎn)生不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，氨甲環(huán)酸治療輕中度顱腦損傷患者有助于增強(qiáng)治療效果，改善凝血功能和預(yù)后，且無不良反應(yīng)發(fā)生。