吳紅英，李惠穎，黃艷，湯麗斌

（龍巖市第三醫(yī)院精神科，福建 龍巖 364000）

精神科由于科室特殊性，患者在住院過程中容易受到本身精神病情影響，造成安全事件，因此科室的安全仍受到目前業(yè)內(nèi)同行的高度關(guān)注，如何對(duì)患者精神進(jìn)行干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，降低不良事件發(fā)生率，減少醫(yī)患糾紛是科室干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)管理的重心[1]。危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）管理模式雖已廣泛運(yùn)用于各行業(yè)的管理，但其在精神科住院患者的風(fēng)險(xiǎn)管理中的研究較少，尚未在精神科住院患者風(fēng)險(xiǎn)管理中形成一套完整的管理體系[2，3]。本研究旨在分析HACCP 原理在精神科住院患者風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月—2022 年12 月于福建省龍巖市第三醫(yī)院精神科診治的100 例精神科住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院確診精神障礙患者，符合國際疾病分類第10 版（ICD-10）中精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無顱腦等病史，患者及家屬能及時(shí)溝通，理解配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非我院住院患者；②臨床資料不完善者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①中途離院、轉(zhuǎn)院的患者；②中途自愿退出的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組50 例：男26 例，女24 例；年齡19～65 歲，平均年齡（47.88±8.39）歲；病程2～9 年，平均病程（5.86±1.90）年；精神分裂癥14 例，抑郁癥12 例，酒依賴11 例，雙相情感障礙6 例，睡眠障礙5 例，精神發(fā)育遲滯1 例，賭博1例。觀察組50 例：男24 例，女26 例；年齡20～63 歲，平均年齡（47.46±7.25）歲；病程2～10 年，平均病程（5.48±1.79）年；精神分裂癥13 例，抑郁癥12例，酒依賴12 例，雙相情感障礙6 例，睡眠障礙6 例，精神發(fā)育遲滯1 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，入組確診患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)抗精神病藥物治療、健康教育、常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理。具體實(shí)施如下：①組建醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共5名成員，其中包括副主任師1 名、主管護(hù)師1 名及心理醫(yī)師1 名。②在心理醫(yī)師及副主任護(hù)師指導(dǎo)下，對(duì)患者病情及預(yù)后進(jìn)行討論，充分認(rèn)知患者病情及可能存在的并發(fā)癥，針對(duì)病情對(duì)患者進(jìn)行精神科入院健康宣教，遵主管醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行精神科藥物治療，定期予身體評(píng)估營養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)肝腎功。③完善精神科入院常規(guī)“三防”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一防自傷、自殺；二防外走、防潛逃；三防傷人、防毀物，針對(duì)患者病情及入院評(píng)估情況，在主管醫(yī)師指導(dǎo)下予常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)時(shí)觀察患者的情緒變化，通過與患者進(jìn)行溝通交流了解其心理狀態(tài)，以針對(duì)性采取心理干預(yù)措施。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用常規(guī)抗精神病藥物治療、健康教育、HACCP 風(fēng)險(xiǎn)管理模式（包括自殺、暴力、跌倒、擅自離院、壓瘡及噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表）。具體實(shí)施如下：①在心理醫(yī)師指導(dǎo)下，由副主任護(hù)師帶領(lǐng)進(jìn)行學(xué)習(xí)，定期培訓(xùn)危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)量表監(jiān)測(cè)，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估干預(yù)工作中留存的風(fēng)險(xiǎn)因素以及潛在的安全隱患，采用“關(guān)鍵控制點(diǎn)”原理進(jìn)行預(yù)防控制。②完善三級(jí)評(píng)估：當(dāng)班護(hù)士完成一級(jí)評(píng)估，中度危險(xiǎn)者由責(zé)任護(hù)士組長進(jìn)一步完成二級(jí)評(píng)估，高度危險(xiǎn)者和極高危險(xiǎn)者由護(hù)士長進(jìn)一步完成三級(jí)評(píng)估，最終確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并簽名確認(rèn)，以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。低度危險(xiǎn)者每兩周一次，中度危險(xiǎn)者每七天一次，高度危險(xiǎn)者每三天一次，極高危險(xiǎn)者每天一次。病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。③根據(jù)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別采取不同的干預(yù)：低風(fēng)險(xiǎn)患者：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽患者的情感表達(dá)，耐心開導(dǎo)和心理安慰，給予充分的情感支持和鼓勵(lì)，使其學(xué)會(huì)調(diào)整情緒的表達(dá)方式，認(rèn)識(shí)情緒對(duì)身心和生活的影響，懂得自身主導(dǎo)情緒的特點(diǎn)，從“明白發(fā)生了什么、該不該我去處理、重要性如何、我該做什么、我能做什么、我將如何去做、結(jié)果會(huì)怎樣”等方面理順?biāo)伎紤?yīng)對(duì)方式。中風(fēng)險(xiǎn)患者：除了低風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)外，由組長復(fù)評(píng)，置于一級(jí)病房視線范圍內(nèi)，做好心理干預(yù)和安全干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行巡視制度，特別是重點(diǎn)時(shí)間段要加強(qiáng)巡視，動(dòng)態(tài)評(píng)估危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，教會(huì)患者應(yīng)對(duì)方式和尋求幫助，運(yùn)用心理治療和藥物控制雙重措施，及時(shí)控制精神癥狀，幫助分析原因和困惑，剖析存在的問題，提高病人的依從性，同時(shí)高度關(guān)注服藥情況，嚴(yán)防藏藥、吐藥。高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)的患者：評(píng)估者需向護(hù)士長匯報(bào)，由護(hù)士長進(jìn)行復(fù)評(píng)，在病房白板上標(biāo)記，根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)佩戴相應(yīng)手腕帶標(biāo)識(shí)，專人監(jiān)護(hù)，24 小時(shí)嚴(yán)格交接班，發(fā)藥后檢查口腔，嚴(yán)防患者蓄積后一次吞服而發(fā)生意外。安置于護(hù)士視線范圍內(nèi)，定時(shí)不定時(shí)巡視病房，特別是衛(wèi)生間等角落不能遺漏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者各種風(fēng)險(xiǎn)行為的先兆表現(xiàn)，了解患者外在的表現(xiàn)方式，對(duì)有計(jì)劃的患者，詳細(xì)詢問地點(diǎn)、方法、時(shí)間，臨床干預(yù)工作中要做好安全檢查、病情變化以及睡眠的觀察，制定并落實(shí)相應(yīng)的干預(yù)措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束，或請(qǐng)家屬陪護(hù)，確保病人的安全。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察實(shí)施后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月不良事件，不良事件包括自殺、暴力、跌倒、擅自離院、壓瘡及噎食等情況，對(duì)比兩組患者的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況及發(fā)生率。②治療后予心理狀態(tài)評(píng)分：采用HAMA焦慮量表、HAMD 抑郁量表，得分越高表示患者焦慮、抑郁越明顯。③滿意度判定：采用醫(yī)院治療滿意度制表問卷評(píng)測(cè)，調(diào)查兩組患者家屬對(duì)治療的滿意度，總分100 分，80 分以上表示非常滿意，60～79 分表示較為滿意，60 分以下表示不滿意。滿意度= （非常滿意+較為滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件情況比較

觀察組實(shí)施后3 個(gè)月、6 個(gè)月不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組實(shí)施1 個(gè)月不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療后不良事件情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)分比較

觀察組實(shí)施后焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組焦慮、抑郁狀態(tài)比較[（±s），分]

表2 兩組焦慮、抑郁狀態(tài)比較[（±s），分]

組別 n HAMA 評(píng)分 HAMD 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 26.80±6.40 24.96±6.46 23.56±6.06 22.30±5.50觀察組 50 26.66±6.31 22.74±4.29 23.72±6.95 19.88±5.04 t 值 0.110 2.026 0.123 2.293 P 值 0.912 0.045 0.903 0.024

2.3 兩組治療滿意度比較

觀察組治療滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 可降低不良事件

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后1 個(gè)月不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)原理在精神科住院患者風(fēng)險(xiǎn)管理中更有利于降低臨床不良事件發(fā)生率，降低醫(yī)患糾紛，保護(hù)醫(yī)護(hù)及患者安全，降低風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。分析可知：精神科干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)管理過程中存在很多不確定的危險(xiǎn)因素，患者容易受到病情影響和支配，容易沖動(dòng)出現(xiàn)攻擊、自傷及傷人等行為[4]。運(yùn)用危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)原理從管理環(huán)節(jié)的全過程中查找可能造成對(duì)不良事件的各種危害因素進(jìn)行系統(tǒng)和全面的分析，找出預(yù)防、控制及消除不良事件的“關(guān)鍵控制點(diǎn)”，進(jìn)而在“關(guān)鍵控制點(diǎn)”對(duì)管理環(huán)節(jié)中的危害因素進(jìn)行有效預(yù)防及控制，密切觀察患者病情變化，及時(shí)提出相應(yīng)的對(duì)策措施，隨時(shí)針對(duì)控制方法進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)原理的作用機(jī)制較常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理更具有主動(dòng)性及前瞻性，主動(dòng)對(duì)診療過程中不安全因素的可能性，進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估及處理，從而更好地避免不良事件的發(fā)生，降低不良事件發(fā)生率，避免風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)患雙方造成危害及經(jīng)濟(jì)損害[5]。

3.2 可改善不良情緒

本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施后焦慮HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀察組干預(yù)方案可更好改善患者不良情緒。分析可知：精神科患者由于本身病情特殊，潛在風(fēng)險(xiǎn)多，患者易受到外界刺激，容易增加患者焦慮、抑郁情緒。危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)控制由高年資護(hù)士帶領(lǐng)針對(duì)精神科患者病情評(píng)估，采用“低、中、高”三種風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的干預(yù)模式，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估干預(yù)工作中留存的風(fēng)險(xiǎn)因素以及潛在的安全隱患，采用“關(guān)鍵控制點(diǎn)”原理進(jìn)行預(yù)防控制，有效避免不良事件的發(fā)生，減少對(duì)患者精神的外界刺激，從而降低患者的焦慮和抑郁[6，7]。

3.3 可提升治療滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀察組方案能更好地提高患者及家屬對(duì)干預(yù)工作認(rèn)可，進(jìn)而提高干預(yù)質(zhì)量。分析可知：干預(yù)困難度主要取決于三個(gè)方面，即精神科病患情況特殊、精神科工作環(huán)境復(fù)雜、干預(yù)人員自身素質(zhì)要求較高，其中任何一個(gè)因素出現(xiàn)細(xì)微變化，即可導(dǎo)致干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)突發(fā)[8]。在副主任護(hù)師帶領(lǐng)下，對(duì)低年資護(hù)士有針對(duì)性帶教，使護(hù)士能在精神科風(fēng)險(xiǎn)管理中能更好地把握患者病情，有的放矢，正確客觀地評(píng)估精神科患者的各種干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)預(yù)見及降低患者干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，進(jìn)而降低不良事件發(fā)生率，減少患者意外，提高干預(yù)質(zhì)量，有效防范護(hù)患糾紛的發(fā)生，一定程度上提高患者及家屬治療滿意度[9]。

綜上所述，危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)原理在精神科住院患者風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用效果良好，可有效預(yù)見和防范不良事件發(fā)生，降低不良事件的發(fā)生率，緩解患者焦慮和抑郁情緒，提高治療滿意度，保護(hù)醫(yī)護(hù)及患者安全，降低風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。但本研究周期較低，患者病種較多，針對(duì)單一病種進(jìn)行危害分析與關(guān)鍵控制風(fēng)險(xiǎn)管理研究尚有不足，在以后的研究中會(huì)加大這方面的探討彌補(bǔ)本研究的不足。